冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）

随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多2014年，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉2014年以来，更多的临床研究证据相继发表，腔内影像学优化学术机构相继更新或制订了钙化病变介入治疗指南。2015年欧洲经识》。2019年《北美专家旋磨述评》发表。2020年美国心血管造影研究也有了很大进展。基于此，国内介入心脏病学专家在2014版基流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40~49岁人群中的发生率约为50%,在60~69岁人群中的发生率约为80%。脉CT血管造影显示狭窄程度>75%的冠状动脉节段中，54%存在冠状动脉钙化，冠状动脉造影显示约1/3冠状动脉病变中可见中重度钙化度钙化病变的发生率为32%,其中5.9%为重度钙化病变。明显增加了PCI的难度和风险，其难度在于如下几点：(1)钙化病增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症(如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等)的风险。(2)破裂、无复流等概率明显增加。(3)在未充分扩张的钙化病变段内2冠状动脉钙化病变的影2.1冠状动脉CT血管造影冠状动脉CT血管造影是目前冠状动脉钙化病变的最主要无创检像，一般认为CT值>130HU的病变为钙化病变，具有较高的敏感性度。目前常用的方法为Agatston积分。当Agatston积分>100分时冠状动脉造影证实冠心病(狭窄>50%)的敏感性为95%,特异性为79%。当Agatston积分为0分时，除外冠心病(狭窄>50%)的阴性预测值为96%~100%。但由于钙化的存在，通常会影响冠状动脉CT血2.2冠状动脉造影(图1)特异性高达89%,尤其是对严重钙化病变诊断的特异性可达98%;但磷酸盐钙化在冠状动脉造影中并不能显影，其敏感性仅48%。冠状动脉钙化病变在X线透视下的特征性表现是沿血可以将钙化病变的严重程度分为：(1)无钙化；(2)轻度钙化，只到钙化影的存在；(3)中度钙化，在心脏搏动时看到较清晰、较容易看到的高密度阴影；(4)重度钙化，在心脏搏动和不搏动时均可是否敏感性为90%,特异性为100%。IVUS可较好地判断钙化病变的位置化、基底膜钙化和混合钙化。一般认为基底膜钙化不影响介入治疗。 I级，钙化范围<90°;(2)Ⅱ级，钙化范围在91°~180°;(3) Ⅲ级，钙化范围在181°~270°;(4)IV级，钙化范围≥271°。除IVUSIVUS显示内膜钙化病变I~Ⅲ级钙化病变IV级钙化病变半顺应性球囊、非(低)顺应性球囊、切割球囊否充分扩张病变是支架顺利通过病变否，且夹层不明显IVUS评估钙化是否断裂，充分扩张病变考虑升级磨头旋磨是图2IVUS指导的钙化病变介入治疗策略势，其空间分辨率可高达10~20μm,对于评价冠状动脉斑块具有重要价值，其诊断钙化病变的敏感性为96%,特异性为97%。钙化斑块以下四种类型：(1)环形钙化，指钙化斑块角度超过270°;(2)点状钙化，指钙化角度≤90°,长度<10mm的钙化；(3)深层钙化，指钙化斑块距离管腔超过100μm;(4)浅表钙化，指钙化斑块厚度较厚时(超过1.2~1.6mm),由于OCT近红外光的衰减影响光OCT钙化积分系统(表1),可预测PCI术后的支架膨胀率。如果OCT提示最大钙化角度>180°、病变长度>5mm、最大钙化厚度>0.5mm,即钙化积分为4分时，则存在较高的支架膨胀不全风险，建议在支架深层钙化不影响介入治疗冠状动脉造影中重度钙化病变表浅钙化钙化结节钙化积分≤3分钙化积分4分非顺应性/棘突/切割球囊旋磨治疗充分膨胀不能充分膨胀钙化环断裂钙化环未断裂非顺应性球囊钙化厚度(mm)非顺应球囊棘突/切割球囊升级磨头再次旋磨棘突/切割球囊支架置入注：OCT,光学相干断层成像图3OCT指导的钙化病变介入治疗策略表1指标最大钙化角度2分0分钙化厚度1分0分钙化长度0分1分3冠状动脉钙化病变的处理策略管造影对冠状动脉钙化的范围和程度进行预评估。(2)冠状动脉造(3)轻度表浅的钙化病变与无钙化病变者治疗大致相同。(4)钙化位于斑块基底部(深部钙化),对PCI操作影响不大，无需行冠状动脉斑块旋磨术；斑块位于内膜(浅表钙化)而且钙化较严重者会使球(6)多数钙化病变用球囊以<16atm(1atm=101.325kPa)的压力即可展开，当球囊扩张压力达16atm未充分扩张病变时，不宜强行治疗。(7)对IVUS检查提示成角超过271°的内膜钙化，或OCT检查提示钙化积分4分者(最大钙化弧度>180°、病变长度>5mm、最大钙化厚度>0.5mm),可直接行冠状动脉斑块旋磨术，再行球囊3.1冠状动脉钙化病变的常规介入治疗方法3.1.1常规工作球囊目前常规工作球囊为半顺应性。对度钙化病变扩张成功率低、并发症发生率高，当球囊压力达16atm3.1.2非(低)顺应性球囊轻、中度钙化病变在预扩张时可选择非(低)顺应性球囊，或用于冠状动脉斑块旋磨术后的进一度扭曲血管的病变和严重的钙化病变应避免使用非(低)顺应性球囊。3.1.3切割球囊切割球囊也适用于轻、中度钙化病变，的Ⅲ~IV级严重钙化病变不建议使用切割球囊。使用切割球囊时应按照说明书标称的压力进行扩张，最大不应超过12atm,以免过高的压力导致刀片嵌顿而难以收回。切割球囊的禁忌证如下：(1)参考血管直径小(直径<2mm)。(2)弥漫性病变(长度>20mm)。(3)风险较大，仅限于技术非常熟练的术者开展。(4)严重成角及极度变处。(5)严重钙化病变。因其难以被切割球囊充分扩张。(6)慢3.1.4棘突球囊棘突球囊适用于轻、中度钙化病变，或使用棘突球囊的注意事项：(1)避免在冠状动脉内旋转球囊，否则可能会导致与尼龙缠结。(2)尼龙固定在球囊的两端，而非球囊的表面。第二根导丝在经过球囊时，有发生缠结的风险。(3)尽量不3.2冠状动脉斑块旋磨术冠状动脉斑块旋磨术装置在20世纪80年代初由Auth等进行研球囊扩张或支架置入。以斑块消蚀为目的旋磨策略(大旋磨头，旋磨头/参考血管直径比>0.6)血管并发症风险、靶病变再次血运重建及胀和贴壁情况。目前以斑块修饰为目的的旋磨策略(小旋磨头，旋磨头/参考血管直径比≤0.6)并发症风险更低，且在减少血管损伤风险3.2.1冠状动脉斑块旋磨术的基本原理冠状动脉斑块旋3.2.2冠状动脉斑块旋磨术的适应证目前冠状动脉斑块旋磨术的主要适应证包括：(1)血管内膜严重钙化的病变；(2)球囊无法通过或无法充分扩张的病变；(3)冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；(4)选择性的弥漫性支架内再狭窄的症的发生率也较普通介入治疗高，故推荐上述(1)和(2)为冠状动>271°的内膜钙化，或(2)OCT检查提示最大钙化角度>180°、病变长度>5mm、最大钙化厚度>0.5mm(即OCT钙化积分为4分),3.2.3冠状动脉斑块旋磨术的特定适应证随着冠状动脉(1)无保护左主干病变；(2)开口病变；(3)严重心功能不全者；(4)弥漫病变(病变长度≥25mm);(5)成角病变(<90°);(6)慢性完全闭塞病变；(7)有明显内膜撕裂的病变；(8)未膨3.2.4冠状动脉斑块旋磨术的禁忌证冠状动脉斑块旋磨术的禁忌证包括：(1)旋磨导丝无法通过的病变；(2)明显富含血栓的病变；(3)静脉桥血管病变；(4)成角>90°的病变；(5)3.2.5冠状动脉斑块旋磨术终点的判断目前冠状动脉斑因此当旋磨头通过病变后，1~2次常达不到理想效果，一般需要再进行3~5次的抛光。评价是否达到旋磨终点的指标包括：(1)旋磨头无阻力通过病变；(2)旋磨头通过病变时，声音无变调，转速无下降；(3)1:1球囊可充分扩张病变；(4)旋磨后IVUS检查发现钙化环断裂或90°以上的多重反射影；(5)旋磨后OCT检查发现钙化环断裂；(6)对于旋磨术后无钙化环断裂的患者：①如果OCT评估最大钙化厚度<0.6mm,可以首先尝试非顺应性球囊扩张；②如果3.2.6冠状动脉斑块旋磨术的并发症及处理(1)冠状动不宜过大，从较小的旋磨头开始，旋磨时间在15s左右，旋磨前冠状动脉内注入硝酸甘油，选择专用旋磨液等。(2)慢血流/无复流现象：慢血流/无复流现象是冠状动脉斑块旋磨术主要并发症之一，其发生率为1.8%~9.5%。预防与处理原则为①严格掌握适应证，如左心鸡啄米”;每次旋磨时间不宜过长(15s左右)。③一旦发生无复剂(维拉帕米、地尔硫草、尼卡地平)或硝普钠等，血小板糖蛋白Ⅱ要时置入主动脉内球囊反搏泵或植入临时起搏器。(3)冠状动脉夹心包穿刺引流，必要时外科手术干预。(5)心动过缓及房室传导阻性植入临时起搏器。(6)旋磨器械的损坏：旋磨器械的损坏主要包5进6子母导管至病变处，将旋磨头、旋磨导丝及5进6导管一起退逆时针旋转20圈，然后拉出旋磨头。旋磨器械的损坏主要由于术者冲(冷激光),主要作用于蛋白质和脂质，水和血液对激光能量吸收栓组织进行消蚀(穿透深度为0~30μm)。最早在1992年ELCA被美中使用对比剂替代生理盐水作为冲洗/灌注介质时，可进一步提高支ELCA在冠状动脉钙化病变治疗中是机械旋磨术(常规旋磨和轨道旋磨术)的重要补充，为旋磨不成功病变提供了新的选择。对于非的微小物质，而且激光能量可以抑制血小板聚集，因而无复流/慢血3.4冠状动脉轨道旋磨术设定的速度(低速：80000转/分，高速：120000转/分；最新的微立方形旋磨头可以用50000~70000转/分的速度)驱动旋磨头以驱截面上作轨道运动，并通过手动缓慢(1~10mm/s的速度，通常1~3脉球囊扩张术的denovo严重钙化病变；此外，由于OAS小的旋磨头类似，主要包括：(1)旋磨导丝不能通过病变；(2)桥血管或支架内病变；(3)血栓性病变；(4)单一冠状动脉供血；(5)造影提钙化病变的治疗提供了一种全新选择和有力“武器”,并有望成为冠C2(震波球囊)冠状动脉IVL系统用于钙化病变的治疗。1:1匹配的球囊导管，在常规工作导丝的辅助下到达钙化病变部位，通过压力泵将球囊加压至4atm以确保与血管壁紧密贴合；然后激活的声压波。声压波穿过冠状动脉组织，以有效压力(约50atm)冲产生声波周向场效应，导致内膜和中膜钙化断裂。一旦每循环10次脉冲完成后，球囊可增大压力至6atm(命名压力)以增加球囊顺应要包括：