门诊电子病历书写基本规范

规范门诊电子病历书写基本规范客观·真实·准确·及时·完整·规范日期2026年10月规范导览01规范之源法律依据与六项核心原则02书写之基工具语言时间签名通用要求03要素之要门诊病历核心要素书写规范04电子之特电子病历系统要求与安全合规05缺陷之改高频缺陷剖析与整改路径章节导引01规范之源规范是底线，病历是证据从法律依据到核心原则，读懂病历书写的根本遵循病历的定义与法律定位病历是医务人员在医疗活动过程中形成的

文字、符号、图表、影像、切片

等资料的总和病历构成2类门（急）诊病历门诊就诊过程的记录载体住院病历住院治疗全程的详细记录法律价值3项医疗诊断与治疗的核心依据医保结算、医学科研教学的基础资料医疗纠纷处置中最重要的

法律证据主要法律依据3项医师法、医疗纠纷预防和处理条例病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定电子病历应用管理规范（试行）六项核心原则病历书写必须遵循六项核心原则，不得虚构、篡改、遗漏、延后客观真实、准确规范、及时完整、规范统一，是病历书写不可逾越的底线客观真实完全贴合患者实际病情与诊疗过程严禁虚构、篡改、隐瞒准确规范医学术语规范、表述严谨避免模糊用词、口语化表达及时完整在规定时限内完成涵盖诊疗全流程，无关键项目缺失规范统一格式、内容、语言、时间要求统一符合行业标准新版规范进一步强化

逻辑清晰、安全可溯

两项要求强调诊疗逻辑链条完整与全流程可追溯最新规范动态与保存期限规范更新节点2项2026年1月1日

起全国医疗机构执行病历书写新制度新旧制度衔接原2010版规范中不一致的内容，以新制度为准编码与术语要求2项编码规范疾病诊断与手术操作名称须符合ICD-11、ICD-9-CM-3编码规范术语要求不得使用自创缩写或非通用简称病历保存期限3项门诊病历≥15年含电子病历，自最后一次就诊之日起住院病历≥30年自最后一次出院之日起未成年人住院病历保存至患者成年后满15年章节导引02书写之基细节决定病历的法律效力工具、语言、时间、签名，四项通用要求逐项落地书写工具与格式规范工书写工具要求手写手写病历统一使用蓝黑墨水、碳素墨水签字笔复写需复写的病历可使用蓝、黑色油水圆珠笔规书写工具要求（续）禁止禁止使用铅笔、红色笔等易褪色、易涂改工具红色笔例外阳性体征、过敏史、急危重症标识可例外使用红色笔系统与标准：电子门诊病历系统须符合GB/T40147-2021健康信息学电子病历共享文档规范排页面排版要求纸张适配A4竖版纸张距页面边距装订边25mm（左侧）上下20mm右侧15mm界页面边界约束所有内容不得超出页面边界语言与时间记录规范规范文字表述与时间记录方式，突出急诊时间精度这一易错点文字与术语统一使用规范简体中文，表述严谨、语句通顺、无歧义通用外文缩写可使用国际通用写法，如CT、MRI、HIV、HbA1c无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可保留外文严禁使用自创简化字、网络用语、非通用符号时间记录一律使用阿拉伯数字，采用24小时制日期时间格式统一规范急诊病历就诊时间须精确到分钟计量单位6项体温℃脉搏次/分血压mmHg身高cm体重kg液体ml禁止斤、度等非规范日常表述修改与签名规范修改纠错规则4项双线划改出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨时间标注在修改处标注修改时间，并由修改医师签名确认严禁掩盖严禁刮、粘、涂、贴、描等方式掩盖原有字迹自动日志电子病历修改须自动生成修改日志：完整记录修改人、修改时间、修改前后内容，禁止删除签名规范3项亲笔或实名所有记录须由具备相应资质的医务人员亲笔或实名电子签名，禁止代签、漏签、空签CA认证电子签名须经CA认证，与手写签名或盖章具有同等法律效力医师审签实习、规培、试用期医务人员书写的病历，须经本机构注册执业医师审阅、修改并签名后方可生效核心要点6项双线划改保留原记录清晰可辨时间标注修改处标注时间并签名严禁掩盖禁止刮粘涂贴描自动日志完整记录修改人、时间、内容同等效力电子签名经CA认证，与手写签名或盖章同等法律效力医师审签实习规培病历须审阅、修改并签名章节导引03要素之要要素齐全，病历才有说服力主诉、现病史、既往史、查体、诊断逐项规范门诊病历构成与首页填写封面首页（门诊手册封面）患者基本信息与药物过敏史门诊手册的封面首页用于登记患者基本身份信息，并标注药物过敏史，是整份病历的识别入口。记录病历记录主诉、现病史、诊断与处置记录患者本次就诊的主诉、现病史、诊断与处置，是诊疗过程的核心书面凭证。检验化验单（检验报告）实验室检验结果粘贴并归档实验室检验结果，为疾病诊断提供客观量化依据。影像医学影像检查资料影像报告与图像收录影像报告与图像，直观呈现病变部位与形态特征。门诊病历书写时限要求门诊病历须即时书写，不得事后集中补记初诊30分钟为最宽要求，急症更紧迫门诊场景书写时限对比时限越长越宽松：初诊30分钟最宽，急诊非危重10分钟最紧迫补充书写要求3项急诊危重补记抢救结束后6小时内据实补记补记标注标注补记字样、精确时间及补记人执业资质完成时间精确所有门诊病历须精确到年月日时分主诉书写规范主诉是病历的门面，也是质控检查的一票否决项缺主诉、主诉不精确、主诉与诊断脱节，均判定为不合格病历基本形式3项症状或体征加持续时间如反复咳嗽伴发热

3天简明扼要一般不超过

20个字稳定复诊患者可写某病复诊，并标注就诊时长语言要求3项使用患者原始语言避免医师主观判断直接记录患者描述心口烧灼感而非胃食管反流不用疾病名称发现血压升高

5年

而非高血压5年序顺序要求主次按主次或发生先后排列，多个症状同时存在时主症在前现病史书写规范现病史完全拷贝主诉、缺起病时间、缺主要症状和伴随症状，均属常见缺陷起病情况3项起病时间精确到日，急性病可精确到时记录诱因，无明确诱因须注明无明显诱因区分突发、逐渐加重、缓慢起病主要症状特点3项部位具体到解剖位置，性质避免"难受""不舒服"等笼统词记录持续时间或发作频率、程度记录缓解或加重因素病情演变与伴随症状2项体现症状动态变化区分阳性与阴性伴随症状诊疗经过与一般情况2项记录外院检查项目、时间及结果，用药名称、剂量、用法及效果记录发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化完整记录现病史全要素是核心质控指标既往史与体格检查规范史既往史范围现病史既往疾病史、手术史、外伤史、输血史过敏史药物与食物过敏史、家族遗传病史接种史预防接种史：记录疫苗名称、接种时间、接种单位阴性无过敏史须写明否认药物及食物过敏史检体格检查一般一般情况：发育、营养、精神状态、体位体征生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压，单位统一系统按系统顺序记录，包括阳性体征与必要的阴性体征异常异常体征须详细描述部位、性质、程度并与正常对比量化可量化指标使用具体数值和单位记录辅助检查与诊断书写规范辅助检查记录、诊断书写与处理意见三环节书写规范。辅助检查记录四要素齐全四项齐全检查名称、检查日期、检查结果、报告单号参考范围注明参考范围；异常结果须详细说明影像资料清晰完整，与文字描述一一对应诊断书写三原则诊断名称准确反映疾病，遵循国家统一术语和分类标准主次区分区分主要与次要诊断，必要时注明分期与病理类型ICD-11编码初步诊断按ICD-11编码规范填写疾病名称处理意见三要点用药规范明确药品名称、剂量、用法、疗程检查随访明确检查检验项目、随访要求及注意事项自费告知涉及自费项目须明确告知患者并标注确认标识章节导引04电子之特电子病历与纸质病历同等效力系统权限、修改留痕、隐私保护一个都不能少电子病历系统基本要求法律效力同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力定义使用信息系统生成、能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录系统基本条件组织保障设立专门技术支持部门与管理监管部门制度规程建立健全电子病历使用相关制度和规程安全保障具备安全管理体系和安全保障机制追溯能力具备对创建、修改、归档等操作的追溯能力操作要求身份标识与权限提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限使用责任操作人员对本人身份标识的使用负责时间源系统应当采用权威可靠时间源电子签名与修改留痕签电子签名要求适用有条件的医疗机构可使用电子签名进行身份认证效力可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等法律效力追溯签名须带数字证书，实现责任链可追溯留修改留痕机制日志电子病历修改须自动生成修改日志完整完整记录修改人、修改时间、修改前后内容约束禁止删除、清空修改记录归归档后修改会签归档后修改病历需医务科、信息科、临床科室三方会签留存修改痕迹永久保留隐私保护与安全合规病历信息安全是医患信任的基石，违规必究敏感医疗信息传染病史、精神疾病史、遗传病史、生育史特殊保护信息性取向、未成年人特殊诊疗信息权限与存储敏感信息须设置单独访问权限与加密存储机制采用分级权限管理，按岗位限定访问范围非经患者书面授权或法定程序，不得向第三方泄露病历内容章节导引05缺陷之改每一次规范书写都是自我保护识别高频缺陷，落实整改方案，守住质量底线门诊病历高频缺陷概览门诊病历接诊时间短、数量大、质控覆盖难，是医疗质量管理的薄弱环节82%至85%首诊病历合格率17%缺项率术前小结缺项57%跳过病程记录急诊科医生抢救时42%质控走过场五类高频缺陷主诉书写不规范现病史记录不全体格检查缺失或不准确诊疗措施记录不全字迹潦草、签名缺失隐患现状85%住院医不了解最新规范42%质控检查走过场核心要素缺陷剖析主诉缺陷缺症状描述，仅写复查、开药主诉超过20字，啰嗦冗长主诉与第一诊断脱节现病史缺陷完全拷贝主诉，没有展开缺起病时间、诱因、主要症状和伴随症状未描述外院相关检查结果体格检查缺陷缺阳性体征，遗漏关键专科查体血压等数值记录不准确诊疗措施缺陷缺用药记录、缺告知与注意事项患者拒绝检查未予记录字迹潦草，签名缺失，修改时间未标注典型案例警示“病历细节，可能在纠纷中被放大为决定性证据”漏诊早孕案患者因右侧腹痛、便秘就诊，医师未询问月经史，现病史与查体记录不全，半个月后查出已孕23周，被认定存在因果关系并承担赔偿责任。现病史重复率超95%某患者多次就诊病历现病史高度雷同，险被认定造假，遭医保拒付。未做血检开展诊疗某诊所未做血检直接开展种植牙操作，被罚1.1万元。补录导致时间误差某医院心梗抢救案例中，术后补录使关键用药时间与护理记录出现35分钟误差。病历中每个细节，都可能在纠纷中被放大，成为决定性证据系统性整改方案四维整改，筑牢病历质量防线“规范书写，既是对患者负责，也是保护自己的法律防线”技术赋能专科模板定制，优化字段