上海岳阳中西医结合医院中医护理病案书写规范

规范·辨证·质控·提升中医护理病案书写规范中医护理

质控对标·在岗培训汇报时间：2026课程导览壹规范总览·病案定位与书写原则贰书写要求·工具时限与格式规范叁内容结构·病案书写内容框架肆辨证施护·中医特色记录要点伍质控提升·对标标准自查改进规范·辨证·质控规范总览规范书写是护理质量与医疗安全的基础01规范宣贯·定位与依据病案书写奠定质量安全根基壹定

位以中医理论为指导，记录病情变化、护理过程与治疗效果，融入四诊合参、辨证施护的中医特色文件。贰依

据《护士条例》《病历书写基本规范》《中医医院中医护理工作指南》叁价

值为临床治疗、科研教学提供一手资料；是护理质量管理与医疗安全的重要依据。记录属原始资料，具有法律效应，规范书写为临床决策与质量评价提供可靠依据。原始资料·法律效应上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范04/20中医病案·特色总览五大特点凸显中医护理特色壹中医理论指导以中医理论为纲，在一般护理病历内容之上，融入四诊合参、辨证施护等专属理念。贰四诊合参强调望、闻、问、切综合收集患者信息，为准确辨证施护提供依据。叁辨证施护依患者具体病情开展个性化护理，提升护理的针对性与有效性。肆整体观念兼顾局部症状与整体状况，全面掌握病情、提升护理效果。伍动态观察记录病情变化与治疗过程，据此调整护理方案。结论这五个特点决定了中医护理病历在记录重点、语言规范与评价方式上，均与西医护理病历存在明显差异。上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范05/20规范宣贯六项原则统领书写全程壹客观真实只记亲身观察、测量、执行与患者主诉，不臆断、不虚构、不隐瞒、不夸大。贰准确医学术语与中医术语规范，描述确切，数据计量无误。叁及时在规定时限内完成，不提前、不拖延，保证护理行为连续。肆完整项目填写齐全，内容连贯，体现护理全过程。伍规范格式、术语、书写方式符合行业标准与机构要求。六项原则互为支撑，是书写每份病案时的首要自查标准。上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范06/20规范·辨证·质控书写要求工具规范、时限明确、修改留痕02规范宣贯工具规范修改留痕格式统一壹书写工具统一使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，字迹工整清晰。贰时间格式阿拉伯数字、24小时制，格式为「年-月-日

时:分」；重要护理操作、病情变化观察、抢救记录等关键节点精确到分钟。叁计量单位使用法定单位，如

kg、g、mg、ml、℃

等。肆修改规范错字上用双横线划去，保留原记录清晰可辨，上方书写正确文字，注明修改日期、时间及签名；严禁刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。伍栏目填写按规范逐项填写，无需填写的项目用斜杠「/」表示，留空处不得空白。上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范08/20规范宣贯·责任界定资质准入与书写时限明确壹谁能写资质准入须持《护士执业证书》，并完成中医护理知识与技能培训实习、试用期及未取证进修人员书写后，由执业护士审阅、修改并双签名签名格式：指导护士/实习护士贰何时写时限要求8小时内完成入院评估护理病历：24小时内完成每30分钟至1小时危重记录一次病情稳定后按医嘱或护理级别执行6小时内据实补记抢救记录并注明交班记录：本班完成，确保下一班及时掌握病情上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范09/20规范·辨证·质控内容结构四诊合参，辨证施护，内容完整03病案书写框架八大模块构成完整内容框架壹基本信息姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业，与入院信息、病史信息一并填写完整。贰主诉记录最主要症状或体征及持续时间，简明扼要、体现中医特点。叁现病史记录本次疾病发生、发展及诊疗经过，含发病时间、诱因、症状变化。肆既往史疾病史、手术史、过敏史之外，还需涵盖既往中医治疗情况，如中药过敏史。伍四诊资料体格检查结合中医四诊进行；辅助检查结果须记录并结合中医辨证分析。陆护理诊断→计划与措施根据辨证制定个性化方案，涵盖生活护理、饮食指导、情志护理、穴位按摩等。柒疗效评价收束全案，反馈施护效果。上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范11/20规范宣贯·规范·辨证·质控四诊资料记录是辨证核心壹望诊记录

看神、色、形、态、舌苔、皮肤·面色苍白多属气虚，潮红多属阴虚火旺·舌红为热证，舌淡白为寒证，苔厚腻为湿证贰闻诊记录

听声音、呼吸，辨气味·声高亢多气滞，声低微多气虚·口臭多胃热，体臭多湿热叁问诊记录

按「十问歌」查寒热、汗出、饮食、二便、睡眠·怕冷多阳虚，怕热多阴虚·自汗多气虚，盗汗多阴虚肆切诊记录

脉象速率、强度、形态·浮脉主表证，沉脉主里证，弦脉主肝郁·兼记腹部按诊体征上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范12/20规范宣贯护理诊断表述体现辨证思维壹排列依据按马斯洛基本需要层次论排序，生理需要优先；病情变化时随时提出新问题，并列于项目表。肆辨证原则遵循“同病异护”“异病同护”与“因人、因时、因地制宜”，体现动态性与阶段性。贰表述要求表述完整准确，括号内注明诊断依据与相关因素。自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）叁原因书写避免易引发法律纠纷的陈述。皮肤完整性受损应写——与强迫体位、全身营养不良性水肿有关与护士未及时翻身、组织受压有关伍评价符号A已处理稳定B基本处理明显改善C变化不明显D无进展E恶化上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范13/20规范·辨证·质控辨证施护先辨证，后施护，记录有据04书写要求先辨证后施护固定书写顺序辨辨证四诊合参收集资料，辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括为何病、何证。先辨后施施施护依据辨证结果确定护理方法，给予针对性措施并记录实施效果。壹证型一致：须与医生辨证结果一致，按八纲、脏腑辨证等方法确定。贰动态记录：体现病情动态变化——病情观察、措施实施及效果、健康教育、情志护理。叁及时签全名：各班特殊治疗与护理情况及时记录完整并签全名。肆规范术语：使用中西医学术语，符合护理文书书写规范。施护效果可反向检验辨证是否正确。上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范15/20规范宣贯特色护理措施记录落点清晰壹个性化依据措施须对应体质证候，写清选法理由：气虚用山药、黄芪补气；阴虚用知母、黄柏滋阴。贰情志护理记录七情变化（喜怒忧思悲恐惊）、情志与疾病关系分析，以及心理疏导、音乐疗法等措施。叁饮食调护按寒热温凉、阴阳平衡定饮食原则，记录适宜与禁忌食物、饮食量与次数，并关注饮食与药物相互作用。肆中医特色操作拔罐·刮痧·

部位、皮肤情况·

操作方法、时间中药熏洗·

部位、药物、温度、时间·

患者反应针灸·

穴位、针法、灸法·

留针时间推拿·

手法、部位、时间·

患者反应上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范16/20规范·辨证·质控质控提升对标标准，持续改进，保障安全05规范宣贯对标质控标准

抓住扣分红线壹合格线90

分百分制合格95

%合格率达标贰重点扣分红线首次评估记录须在

4小时

内完成，有涂改−10分一份病历无评估单−10分辨证不准确−5分应建护理记录单而未建−10分叁必须建立护理记录单告病危病情变化需观察特定症状体征需记录辨证施护内容肆体温单绘制新入院、手术后、体温≥37.5℃：3日内每天测量记录不少于

4次腋温≥39℃或告病危：每天测温不少于

4次伍科室配置专病中医护理常规不少于

3个须具备国家中医药管理局发布的中医护理方案及中医护理技术操作规程、考核评分标准上海岳阳中西医结合医院·中医护理病案书写规范18/20规范宣贯·质控收束常见问题逐项对照改进无辨证内容记录缺证型，措施堆砌先辨证后施护，以四诊合参确定证型并记录记录不及时入院评估超时、病情变化漏记、护理问题无反馈入院

8小时

内完成评估；危重患者每

30分钟至1小时

记录；形成措施落实与效果评价闭