2026年度体温单的书写规范

护理质控2026年度体温单书写规范准确·及时·完整·规范2026年规范导览01规范认知与基础明确法律定位，掌握书写总则02格式与信息填写楣栏日期事件，逐项填写标准03生命体征绘制体温脉搏呼吸，符号与连线细则04特殊场景处理降温拒测手术，复杂情形应对05质控与常见错误三级核查机制，规避书写雷区规范认知与基础规范是患者安全的护城河从法律定位到书写总则，建立规范认知01体温单是生命体征导航图体温单是连接患者生命体征与医疗决策的数据桥梁体温单是生命体征导航图，串联监测、诊断与诊疗事件核心定位记录住院患者体温、脉搏、呼吸、血压及出入量、体重等指标的标准医疗文书三大作用生命体征可视化工具，图形化呈现动态变化病情监测依据，异常波动为诊断提供线索医疗事件时间轴，标注入院、手术、转科、死亡等节点适用范围各级医疗机构住院患者，覆盖入院至出院全周期书写总则五项要求客观、真实、准确、及时、完整、规范书写总则五项要求，涵盖书写工具、书写原则、抢救补记、修改规范与法律依据，是护理文书规范化的基本遵循则书写工具手写使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹工整清晰，禁用铅笔与可擦写工具书写原则严禁伪造、篡改、隐匿护理文书，严禁虚构操作或病情抢救补记抢救结束后6小时内据实补记，注明补记字样及时间签名修改规范错误处用红笔划双线，上方书写正确内容，注明时间与签名法律依据依据《护士条例》《医疗护理文书书写规范》等制定格式与信息填写每一项信息都是身份的坐标楣栏、日期、事件区，逐项掌握填写标准02楣栏信息须完整准确每一项信息都是患者身份的坐标姓名基本信息与住院病历一致，禁用别名昵称。年龄基本信息精确到岁，新生儿标日龄。住院号住院信息核对系统唯一编号，确保准确无误。科别床号住院信息转科转床后括号标注新信息。日期与住院天数规则时间轴连续，记录才可信入院日期年月日填写按

年-月-日

格式填写，如

2026-02-11蓝笔填写跨页规则页首与月首每页第一天及跨月第一天写

月日，其余只填

日跨年度跨年度首日须写

年月日蓝笔填写住院天数首日计法自入院当日计为

第一天连续性跨零点后累加，不得中断或跳项蓝笔填写手术后天数红笔填写用

红笔

填写，以手术次日为术后第一天连续天数连续书写至

14天红笔填写事件区记录关键节点40-42℃区域是诊疗过程的时序档案40℃–42℃横线间，红笔纵向填写关键事件时间记录位置40℃至42℃横线之间，用红笔纵向填写记录内容入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等关键时间时间要求除手术外均按24小时制，精确到分钟格式示例死亡时间以死亡于X时X分方式表述二次手术分数记录法二次手术，分母分子定位清晰核心分母、分子定位清晰，二次手术依首次天数规范续记要点日期栏书

Ⅱ、连续书写至

14天止、续写类推记记录规则4项分母分子14天内再次手术：第一次手术天数作

分母，第二次作

分子Ⅱ第二次手术在日期栏内写Ⅱ，标记二次手术位置连续均填写至手术后14天止，保持记录完整续写第二张体温单续写术后日数，以此类推生命体征绘制符号即语言，连线即趋势体温脉搏呼吸，精解符号与绘制细则03体温符号区分测量部位符号即语言，一格一世界体温记录绘制要点蓝直线相连相邻两次体温用蓝直线连接形成曲线0.2℃/小格每小格代表0.2℃，按实际测量值精确绘制不连线·仅标符号不同测量方式间不连线，仅标注符号脉搏心率绘制与短绌心脏工作状态图，一画便知红点连脉率，红圈标心率，中间红线连短绌符符号区分与绘制要点脉率红点表示，相邻脉率用红直线相连心率红圈表示，用于脉搏短绌、房颤或监护仪测得心率精度每小格代表2次/分，每大格代表10次/分短绌心率红圈与脉率红点同格内上下对应，心率在上、脉率在下记录心率比脉率，如120/88，两者间用红虚线相连体温脉搏重叠处理先画体温，再添红圈，两者可辨第一步绘制体温绘制体温脉搏与体温在同一纵列时，先绘制体温符号第二步叠加脉搏叠加脉搏在体温符号外画红圈表示脉搏第三步肛温标记肛温标记肛温情形在圈内画红点第四步位置微调位置微调脉搏符号稍高于体温符号约

0.1厘米，避免重叠第五步辨识要求辨识要求确保

两者均可辨认，不得互相遮盖呼吸记录上下错开错开一行，节律自现呼吸记录遵循错开填写原则，避免相邻记录重叠，保证节律清晰可辨记核心记录方式记录方式呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录在呼吸栏错开填写相邻两次上下错开，避免重叠特特殊情况处理精度要求危重患者准确计数1分钟，一般患者可计数30秒乘以2呼吸机辅助以机字标注并核对呼吸机面板显示值呼吸暂停暂停超过20秒须标注呼吸暂停并立即通知医生特殊场景处理复杂情形，更见规范功力降温、拒测、手术，复杂情形从容应对04物理降温的绘制逻辑红圈红虚线，直观呈现降温效果降温前用蓝色符号标记原体温点，降温后复测值用红圈标注于同一纵格内，并以红虚线连接前后体温点。降温后30分钟复测降温前标记2项蓝色符号用蓝色符号标记原体温点复测时间物理降温后

30分钟

复测体温降温后标记3项红圈标注复测值用红圈标注，画在降温前同一纵格内红虚线相连降温前后体温点用红虚线相连下一次相连下一次体温应与降温前体温相连若降温后未下降或反升，仍按此方法真实反映体温不升的特殊标注35℃线下的不升，是危重患者预警信号体温低于

35℃

即视为体温不升，需按规范在体温单上做出特殊标注。判断标准临床分界35℃体温低于

35℃

即视为体温不升操作要点标注规范标注位置在35℃线处标注不升二字，或用蓝笔顶格画下箭头占格要求下箭头占2至3小格曲线处理不升时不连线，留空格补充说明在护理记录中注明原因，如低体温症或环境温度过低标注位置在35℃线处标注不升二字，或用蓝笔顶格画下箭头占格要求下箭头占2至3小格拒测外出与异常复核中断要说明，异常要复核中断与异常均须留痕可溯中断处理外出或拒测经医师批准后，在

35℃

处标注，体温曲线断开补充记录在护理记录单说明情境，如因不适拒绝测量漏测处理不绘制该点，但注明原因，禁止编造数据异常复核异常复核体温异常或与病情不符需复测核实标记复测确认后在原符号上方标注

红勾，确保数据可靠大小便与导尿记录一串密码，藏着排泄的真相符号虽小，记录的却是生命体征的完整真相大便记录符号4项灌肠标记灌肠后排便3次记作3/E，无排便记作0/E失禁标记用※表示，人工肛门用无便标记24小时无便记作0大便次数于下午测温时询问，记入当天大便栏内导尿记录规则2项导尿标记以C表示保留导尿尿量做分子、C做分母，如1500/C体重血压与药物过敏底栏项目，一样不可轻慢底栏数据连着健康线，每一次测量都不可省略测量频次与记录格式3项体重新入院、手术前及住院期间每周至少测1次，危重或不能下地者以平车表示血压新入院首次血压常规记录，住院期间按医嘱每日测1至2次记录格式血压采用分式，如120/80，数值免写单位特殊注明与过敏转录2项下肢血压测量下肢血压需特别注明药物过敏填写皮试阳性或过敏药物名称，每次更换体温单时转录质控与常见错误多检查两遍，再归档三级核查机制，规避书写雷区05三级核查质控机制三级核查，环环相扣质控原则全程闭环·一人一单一核对三道防线护士→科室→护理部双轨并行电子质控+手写约束01护士自查第一级·书写完成后本人逐项核对，确保完整无遗漏02科室互查第二级·科室内部交叉检查，发现共性薄弱环节03护理部抽检第三级·护理部定期抽查，纳入质量考评电子质控电子体温单需具备曲线生成、异常提醒及追溯功能手写约束手写记录严禁涂改，错误处划线签名确认常见错误与防范要点每一个疏忽，都可能埋下隐患书写无小事，规范是底线常见错误类型5类漏记错记涂改字迹潦草符号混用错误危害3项漏记时间轴断裂，影响病情判断的连续性错记数据不准确，可能误导诊疗决策涂改掩盖原记录，影响法律效力多检查两遍再归档，异常数据及时复核规范书写守护患者安全规范的体温单，是护理专业的门面质量保障规范书写是医疗质量与患者安全的重要保障。医疗质量患者安