《中国甲状腺疾病诊治指南》

《中国甲状腺疾病诊治指南》一、流行病学与筛查规范我国是甲状腺疾病高发国家，基于2015—2017年全国31个省、自治区、直辖市针对78470名18岁及以上常住居民的流行病学调查数据显示，我国成人甲状腺疾病总体患病率达20.52%，其中临床甲状腺功能减退症（以下简称甲减）患病率为1.02%，亚临床甲减患病率为12.93%，临床甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）患病率为0.78%，亚临床甲亢患病率为0.44%，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率为10.19%，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率为9.70%，甲状腺结节超声检出率为20.43%。国家癌症中心2023年发布的全国肿瘤登记数据显示，我国甲状腺癌发病率为14.65/10万，其中女性发病率达23.11/10万，居女性恶性肿瘤发病谱第3位，全人群恶性肿瘤发病谱第7位，且近20年呈持续上升趋势。甲状腺疾病筛查需覆盖重点人群，包括：备孕期及妊娠期女性、有甲状腺疾病家族史人群、头颈部放射接触史（包括头颈部放疗、多次大剂量放射性影像学检查、儿童期头颈部辐射暴露史）人群、既往有甲状腺手术或功能异常史人群、患有其他自身免疫性疾病人群、血脂异常（尤其是总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高）人群、不明原因心律失常（尤其是房颤）人群、不明原因体重显著变化人群、甲状腺查体触及肿大或结节人群。血清促甲状腺激素（TSH）是甲状腺功能异常的首选筛查指标，不推荐将甲状腺激素全套检测作为普通人群常规体检项目，以减少不必要的医疗资源消耗。普通人群血清TSH的实验室参考范围通常为0.27~4.2mIU/L，各机构需结合检测试剂、人群特征建立本地参考区间；对于妊娠期女性，需建立孕周特异的血清TSH参考范围，无实验室条件建立参考值时，可将妊娠早期TSH上限界定为非妊娠人群参考上限下降22%的数值，或采用4.0mIU/L作为临床判断切点。血清游离甲状腺素（FT4）是反映甲状腺真实分泌功能的核心指标，血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）受甲状腺结合球蛋白水平影响，在妊娠、口服避孕药、慢性肝病时可出现生理性升高，在低蛋白血症、雄激素治疗、肾病综合征时可出现生理性降低，判读时需结合临床情况校正。甲状腺自身抗体检测需结合功能指标解读：TPOAb、TgAb是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，抗体滴度超过参考范围上限3倍时临床诊断价值较高，单纯抗体轻度升高不代表必然进展为甲减；促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是Graves病的致病性抗体，诊断Graves病的灵敏度与特异度均达95%以上，可用于病因鉴别、治疗疗效评估及停药指征判断。甲状腺影像学检查首选高分辨率超声，统一采用中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）进行结节恶性风险分层：1类为正常甲状腺，恶性风险0；2类为良性病变（包括单纯囊肿、海绵状结节等），恶性风险0；3类为可能良性结节，恶性风险<2%；4a类为低度可疑恶性，恶性风险2%~10%；4b类为中度可疑恶性，恶性风险10%~50%；4c类为高度可疑恶性，恶性风险50%~90%；5类为高度提示恶性，恶性风险>90%；6类为经病理证实的恶性病变。超声引导下细针穿刺抽吸活检（FNAB）是甲状腺结节术前良恶性鉴别的金标准，需严格把握穿刺指征：C-TIRADS4类及以上结节、直径≥1cm，或结节直径<1cm但合并高危征象（微钙化、纵横比>1、边界不规则、颈部淋巴结结构异常、甲状腺癌家族史、儿童期头颈部放射史）时需行FNAB；对于直径<1cm、无高危征象的结节，无论超声表现如何均不推荐常规穿刺，避免过度诊断。二、甲状腺功能减退症规范化诊治我国成人临床甲减的首要病因是自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎），占全部病因的80%以上，其次为甲状腺手术、甲亢¹³¹I治疗后，碘营养异常（缺乏或过量）、药物损伤（胺碘酮、锂剂、免疫检查点抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等）、中枢性病变（垂体瘤、席汉综合征、垂体手术或放疗后）也可导致甲减。诊断需结合功能指标与病因分类：原发性临床甲减为血清TSH升高，同时伴FT4降低；原发性亚临床甲减为血清TSH升高，FT4、TT4维持在正常参考范围；中枢性甲减表现为血清TSH正常或降低，伴FT4降低，多合并垂体-肾上腺、垂体-性腺轴功能异常，临床需注意鉴别，避免漏诊，此类患者治疗达标不能以TSH为判断依据，需将FT4维持在正常参考范围上1/2区间。甲减治疗首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂，不推荐将动物来源干甲状腺片作为常规用药，因制剂中T3、T4比例不稳定，易导致甲功波动。给药剂量需个体化制定：年龄<70岁、无心血管基础疾病的成年患者，起始剂量可按1.6~1.8μg/kg/d计算，每4~6周复查血清TSH、FT4，逐步调整至维持剂量，将TSH控制在0.5~4.0mIU/L的正常参考区间；年龄≥70岁、合并冠心病、心律失常等心血管疾病的患者，需从12.5~25μg/d的小剂量起始，缓慢加量，每6~8周复查指标，避免剂量过大诱发心绞痛、心肌缺血或心律失常。亚临床甲减的治疗需分层管理：血清TSH≥10mIU/L的患者，无论是否有临床症状均需启动L-T4替代治疗；血清TSH处于参考范围上限~10mIU/L区间的患者，若存在明确甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常（高总胆固醇血症、低密度脂蛋白胆固醇升高）、计划妊娠，可启动L-T4治疗，否则仅需定期随访观察。特殊人群甲减管理需符合专属靶目标：妊娠期临床或亚临床甲减一旦确诊需立即启动治疗，L-T4剂量较非妊娠状态需增加20%~30%，妊娠全程将TSH控制在对应孕周的特异参考范围内（妊娠早期0.1~2.5mIU/L、妊娠中期0.2~3.0mIU/L、妊娠晚期0.3~3.0mIU/L），避免甲减增加流产、早产、胎儿神经智力发育受损的风险；产后立即将L-T4剂量调整至孕前水平，产后6周复查甲状腺功能重新评估。先天性甲减需落实新生儿筛查，所有新生儿在出生后72小时~7天充分哺乳后采集足跟血检测TSH，确诊患者需在出生后2周内启动L-T4治疗，起始剂量为10~15μg/kg/d，治疗目标为2周内将FT4提升至正常参考范围的上1/2区间，4周内将TSH降至正常范围，治疗过程中定期监测生长发育、智力水平及甲功指标，避免不可逆的呆小症发生。老年甲减患者的治疗靶目标需适当放宽，75岁以上高龄老年患者TSH控制在4.0~6.0mIU/L即可，无需过度追求TSH达标至年轻人群水平，减少药物过量导致的骨质疏松、房颤风险。甲减患者甲功稳定后每6~12个月复查一次即可，无需频繁检测。三、甲状腺功能亢进症规范化诊治我国临床甲亢的首要病因为Graves病，占全部甲亢病因的80%~85%，其次为毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤；亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎甲亢期、产后甲状腺炎等病因导致的一过性甲状腺毒症需与真性甲亢鉴别，避免误用抗甲状腺药物。亚急性甲状腺炎为病毒感染诱发的自限性炎症，多有甲状腺区疼痛、发热、血沉增快，核素扫描表现为甲状腺摄碘率显著降低，治疗以非甾体类抗炎药、必要时短期应用糖皮质激素缓解疼痛症状为主，无需使用抗甲状腺药物，甲亢期对症给予β受体阻滞剂即可，疾病恢复后多数患者甲功可完全正常，仅5%左右的患者会遗留永久甲减。甲亢诊断依据包括：存在高代谢综合征表现（怕热多汗、多食易饥、体重下降、心悸手抖、烦躁失眠、月经稀发），血清TSH降低，伴FT3、FT4升高即可诊断；进一步行TRAb检测、甲状腺超声、必要时行甲状腺核素扫描明确病因：Graves病多表现为TRAb阳性、甲状腺弥漫性肿大、可伴突眼或胫前黏液性水肿；自主高功能腺瘤核素扫描表现为单个热结节，周围甲状腺组织摄锝/摄碘功能受抑制。亚临床甲亢表现为血清TSH降低，FT3、FT4正常，根据TSH降低程度分层管理：TSH处于0.1~0.27mIU/L的轻度亚临床甲亢，若无明显症状、无房颤、骨量减少等合并症，无需抗甲状腺药物治疗，每2~3个月复查甲功即可；TSH<0.1mIU/L的重度亚临床甲亢、年龄>65岁、合并房颤、骨质疏松、甲亢症状明显的患者，可给予小剂量抗甲状腺药物治疗，将TSH控制在正常范围。Graves病的治疗需根据患者年龄、病情严重程度、合并症情况个体化选择抗甲状腺药物（ATD）、¹³¹I治疗或手术治疗三种方案，无绝对优劣之分。ATD治疗为我国多数患者的首选方案，常用药物包括甲巯咪唑（MMI）与丙硫氧嘧啶（PTU），适应症为：轻中度病情、甲状腺轻中度肿大、青少年患者、妊娠早期及妊娠晚期甲亢、甲亢术前准备、¹³¹I治疗前准备、术后复发且不适合¹³¹I治疗的患者。除妊娠早期（妊娠1~3个月）、甲状腺危象患者优先选择PTU外，其余患者均优先选择MMI，降低严重肝损伤风险。ATD治疗分为初治期、减量期、维持期三个阶段：初治期MMI剂量为10~30mg/d（或PTU100~300mg/d，分3次口服），用药2~4周开始起效，4~6周甲状腺功能逐步恢复正常；甲功正常后进入减量期，每2~4周减量1次，MMI每次减量5~10mg，PTU每次减量50~100mg；逐步减至维持剂量（MMI5~10mg/d，PTU50~100mg/d），总疗程18~24个月。停药指征需满足：疗程足够、甲亢症状完全缓解、甲状腺体积缩小至正常、TRAb持续转阴，此类患者停药后复发率约20%；若疗程不足、甲状腺持续肿大、TRAb持续阳性，停药后复发率可达50%以上。ATD治疗期间需监测不良反应：常见轻微不良反应包括皮疹、皮肤瘙痒、轻度白细胞减少、转氨酶轻度升高，可对症处理后继续用药；严重不良反应包括粒细胞缺乏（发生率0.1%~0.5%，多发生于初治前3个月）、暴发性肝坏死、抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎，需告知患者用药初期若出现发热、咽痛、口腔溃疡、黄疸等症状，需立即就诊检查血常规及肝功能，若中性粒细胞计数<1.5×10^9/L需立即停药，给予升白、保肝等对症处理，永久禁用ATD类药物。¹³¹I治疗的适应症包括：甲状腺II度及以上肿大、ATD治疗失败或过敏、甲亢合并心脏病或其他系统基础疾病、老年甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤；妊娠及哺乳期女性为绝对禁忌症。¹³¹I通过释放β射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞，减少甲状腺激素合成，治疗后远期甲减发生率每年增加2%~3%，治疗10年时甲减发生率约40%~70%，发生甲减后给予规范L-T4替代治疗即可维持正常甲功，不影响生活质量及长期预后，需避免因过度恐惧甲减拒绝该治疗方案。手术治疗适应症包括：甲状腺巨大伴压迫症状、胸骨后甲状腺肿伴甲亢、怀疑合并甲状腺恶性病变、妊娠中期（妊娠4~6个月）ATD治疗无效的甲亢，术前需通过ATD将甲功控制至正常范围，联合复方碘溶液做好术前准备，降低手术风险。甲状腺危象是甲亢的严重急症，病死率可达20%以上，常见诱因包括严重感染、创伤、手术、突然停用ATD、妊娠分娩，临床表现为高热（体温>39℃）、心动过速（心率>140次/分）、烦躁谵妄、恶心呕吐、腹泻，严重者出现心衰、昏迷。救治需立即启动综合方案：首选PTU口服，首剂500~1000mg负荷量，之后每6小时给予100~200mg抑制甲状腺激素合成；用药1小时后给予复方碘溶液口服，每6小时5滴，抑制甲状腺激素释放；给予β受体阻滞剂控制心室率；应用糖皮质激素抑制T4向活性更强的T3转化；配合物理降温、抗感染、纠正水电解质紊乱，必要时行血浆置换清除循环中过量的甲状腺激素。妊娠期甲亢需注意与妊娠一过性甲状腺毒症鉴别，后者与妊娠早期人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高相关，多在妊娠8~10周发病，伴妊娠剧吐、TSH轻度降低、FT4轻度升高，TRAb阴性，无需ATD治疗，对症处理后多在妊娠14~18周自行恢复；确诊为Graves病的妊娠期患者，妊娠早期选择PTU、妊娠中晚期选择MMI，采用最小有效剂量将FT4控制在正常范围上1/3区间，无需将TSH恢复至正常水平，避免药物过量导致胎儿甲减；哺乳期应用小剂量MMI（≤10mg/d）安全性良好，可在哺乳后服药，间隔3~4小时再行下一次哺乳。四、自身免疫性甲状腺炎规范化诊治自身免疫性甲状腺炎是一组由自身免疫紊乱导致的甲状腺炎症性疾病，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等类型，其中桥本甲状腺炎最常见。桥本甲状腺炎诊断依据：甲状腺弥漫性肿大、质地韧，TPOAb和/或TgAb滴度显著升高（超过参考上限3倍），甲状腺超声提示弥漫性回声减低、网格样改变，可伴多发低回声小结节，细针穿刺病理可见大量淋巴细胞浸润、甲状腺滤泡破坏。桥本甲状腺炎呈慢性进展病程，早期可因滤泡破坏出现一过性甲状腺毒症，之后进入长短不一的甲功正常期，最终每年约2%~3%的患者进展为临床甲减，抗体滴度越高、基线TSH水平越高，进展为甲减的风险越大。甲功正常的桥本甲状腺炎患者无需特殊药物治疗，仅需适当限制高碘食物摄入（避免过量食用海带、紫菜、海苔等富碘食物，正常食用加碘盐不会加重病情），每6~12个月复查甲状腺功能及超声即可；目前尚无循证医学证据证实硒制剂、糖皮质激素、中草药可永久降低抗体滴度、阻断甲减进展，不推荐常规长期应用，避免不必要的药物不良反应。进展为亚临床或临床甲减的患者，按照甲减诊疗规范给予L-T4替代治疗。产后甲状腺炎指产后1年内发生的自身免疫性甲状腺炎症，我国人群患病率约8.1%，典型病程分为三期：产后2~6个月出现一过性甲亢期（持续1~2个月）、产后3~8个月出现甲减期（持续4~6个月），多数患者在产后1年左右甲功恢复正常，约20%~30%的患者会遗留永久性甲减，后续每年甲减发生风险增加3%~5%。产后甲状腺炎的甲亢期为激素漏出导致的一过性毒症，无需ATD治疗，心悸症状明显者可给予小剂量β受体阻滞剂对症处理；甲减期若有明显乏力、怕冷等症状或计划再次妊娠，可给予小剂量L-T4治疗，甲功恢复后可尝试停药，长期随访监测甲功变化。五、甲状腺结节与甲状腺癌规范化诊治我国成人甲状腺结节高分辨率超声检出率达20.43%，其中90%~95%为良性病变，仅5%~10%为恶性，需避免发现结节即过度恐慌、过度治疗。所有甲状腺结节患者均需检测血清TSH并完成甲状腺超声评估，若TSH低于正常范围，需行甲状腺核素扫描判断结节功能，自主高功能的“热结节”恶性风险极低，无需常规穿刺活检。良性结节无需手术治疗，不推荐常规应用L-T4抑制治疗缩小结节，循证证据显示长期TSH抑制治疗仅能让不足10%的患者结节轻度缩小，却会显著增加亚临床甲亢、骨质疏松、房颤的发生风险，获益远低于风险。良性结节患者每6~12个月复查甲状腺超声即可，若结节6个月内体积增大超过50%，需重新行FNAB评估良恶性。仅当良性结节直径≥4cm出现压迫症状（压迫气管致呼吸困难、压迫食管致吞咽困难、压迫喉返神经致声音嘶哑）、胸骨后甲状腺肿、合并内科治疗无效的甲亢时，可选择手术或热消融治疗；热消融治疗必须在FNAB明确为良性病变后实施，严禁未明确病理性质即对可疑恶性结节行消融治疗，避免肿瘤残留、转移。甲状腺癌按病理类型可分为乳头状癌（占85%~90%）、滤泡状癌（占5%~10%）、髓样癌（占2%~3%）、未分化癌（<1%），其中乳头状癌与滤泡状癌合称分化型甲状腺癌，预后良好，20年生存率超过95%；髓样癌预后中等；未分化癌恶性程度极高，确诊时多存在远处转移，预后极差。分化型甲状腺癌首选手术治疗，根据肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移情况选择甲状腺全切或腺叶切除术，术后根据复发风险分层决定是否行¹³¹I清甲治疗，术后长期行L-T4抑制治疗，靶目标根据风险分层设定：高危复发风险患者（存在肉眼可见肿瘤侵犯、远处转移、手术未切净、高侵袭性病理亚型），术后1年内TSH控制在<0.1mIU/L，随访无复发可调整至0.1~0.5mIU/L；中危患者TSH控制在0.1~0.5mIU/L，术后5年无复发可调整至0.5~2.0mIU/L；低危患者（肿瘤直径<1cm、无包膜侵犯、无淋巴结转移）TSH控制在0.5~2.0mIU/L即可，避免过度抑制带来的不良反应。对于直径<1cm、无高危病理亚型、无淋巴结转移、无包膜侵犯的甲状腺微小乳头状癌，尤其是年龄>70岁、合并严重基础疾病的患者，可选择主动监测，每3~6个月复查甲状腺超声，若结节稳定无进展无需立即手术，避免手术导致的喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症。甲状腺髓样癌以手术治疗为核心，术后监测血清降钙素、癌胚抗原水平评估复发风险，无需¹³¹I治疗；未分化癌以放化疗、靶向治疗等综合治疗为主。六、人群碘营养管理规范我国曾是碘缺乏病高度流行国家，自1996年实施全民食盐加碘政策以来，已持续实现消除碘缺乏病目标，2020年全国碘缺乏病监测数据显示，我国8~10岁儿童尿碘中位数为216.9μg/L，孕妇尿碘中位数为165.9μg/L，总体人群碘营养处于世界卫生组织推荐的适宜区间。需明确碘营养与甲状腺疾病呈U型关系，碘缺乏与碘过量均会增加甲状腺疾病风险：碘缺乏可导致地方性甲状腺肿、呆小症、甲减、滤泡状甲状腺癌风险升高；碘过量可轻度增加自身免疫性甲状腺炎、亚临床甲减的发病风险，需坚持适碘饮食原则，既不盲目补碘也不盲目禁碘。不同人群碘推荐摄入量为：普通成人120μg/d，孕妇230μg/d，哺乳期女性240μg/d，7~12岁儿童120μg/d，0~6岁儿童90μg/d。甲状腺疾病患者的碘摄入需个体化指导：甲