病历书写借用规范

病歷書寫借用規範莊志誠主任新光吳火獅紀念醫院病歷資料之涵括範圍醫師依醫師法執行業務所製作之病歷各項檢驗、檢查報告資料其他醫事人員執行業務所製作之病歷所有病歷資料是原資料應於病歷上保存病歷記載原則一本記錄良好病歷，應具備以下要件：完整性（Complete)正確性（Accurate)周詳性（Comprehensive)一致性（Consistent)易讀性（Legible)即時性（Timely)整合性（Integrated)

它在法律上是可被接受的文件，故必須能反映完整的診療記錄病歷書寫原則

病歷記錄最好採問題導向（Problem-Oriented)方式就病人不同的問題逐一分析，各問題之分析宜採S.O.A.P記錄要領：S(SubjectiveData)：自覺徵候，包括病人主訴、症狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人史O(ObjectiveData)：檢查發現，包括診療發現及各種檢查報告A(Assessment)：診斷評估，即診斷(Diagnosis)或臆斷(Impression)P(Plan)：治療計劃，包括各種處置、醫令或處方病歷書寫原則

病歷記錄應由主治醫師負全責,若由實習醫師及住院醫師所為之記錄,主治醫師需核簽以示督導與審核責任

所有與診斷、治療有關之各種事實,均應立即依照發病時間先後次序詳實記錄在病歷上,每次記錄都應載明應診日期❹由診治醫師蓋章或簽名以示負責病歷書寫原則

門診、急診病歷應按時間順序蓋日期戳章（包括科別、日期、門診別)

診察醫師應確實蓋章或簽名以示負責

所有的簽名，均須以中文正楷全名書寫，❹加註職稱，或蓋職章病歷書寫原則

所有記錄內容均應字跡清晰、易讀、條理分明且合邏輯思考，各種代號或縮寫應以醫學上通用為主，切忌自創新字致別人無法判讀

各種記錄不得隨意變更改造，若不得已需做更正時，應劃去原記錄，註明“取消”（Cancel或D.C.)❹於更正處蓋章或簽名以示負責，切忌任意塗改，或直接以修正液蓋去原記錄擅作修改病歷書寫原則

病人住院中，住院醫師應將檢驗室列發出或由電腦上看到的檢驗結果與輸血單

之血型轉抄於LaboratoryExaminationSheet上

每張病歷用紙均須應有患者姓名與病歷號碼，若住院應註明床號，每次記錄均應註明日期時間，日期應包括年月日，❹以橫式寫法:如92-6-113:30PM怎麼寫好病歷必需寫好病歷的理由病歷是重要的醫療記錄,是病患病情記載惟一的文字資料,也是醫師為病人服務的記載必須清楚而詳細記載,可以知道診斷的心路歷程及治療的計劃,可以作為學習、研究及教學之參考怎麼寫好病歷必需寫好病歷的理由醫師法及醫療法均詳細規定，醫師有責任（義務)寫好病歷醫療糾紛發生時，常是判斷責任問題時最重要的依據醫師自己的工作記錄，應儘可能寫好記錄病歷應記載那些內容

個人基本資料－病歷號碼、病人姓名、性別年齡、出生年月日、籍貫、住址（包括現

住地址及戶籍地址)、聯絡電話，以及緊

急聯絡人病歷應記載那些內容

病情經過－含現在病史、過去病史、家族史、個人史,特別要重視病情發展及治療經過,包

括

發

病

日

期

、

症

狀

發

生

狀

況

及

進展,醫師檢查發現及診斷、治療經過,特別是抗生素消炎劑止痛藥、安定劑及安眠藥,或經常使用之藥物,至少服用連續二週以上,另外尚要記載有無過敏藥物病歷應記載那些內容

每次診療經過,無論門診、急診及住院病人均需詳細記載來診的原因、主要症狀、最近變化以及診療結果每次記載時應記錄檢查之結果,以及可能之診斷,❹概略敘述鑑別診斷之有關要點

每次記錄時,應特別記錄診斷,尤其診斷更改時更要詳細記載更改之理由及主要之依據

每次記錄時,有關之處理意見有所改變時,應特別記錄,❹敘述理由病歷應記載那些內容

緊急狀況、意外或特殊變化（病情突變、突發症狀)，應記錄發生及記載時間

急診病歷應特別記載病情變化，特別是檢查結果，包括理學之變化，Ｘ光及實驗室檢查結果，每一次記載時均應填寫記錄之時

間及姓名，❹作好必要之交待病歷填寫注意事項·住院記錄﹝AdmissionNote﹞入院日期需填寫住院記錄之醫師簽名由實習醫師填寫,住院醫師應予督導❹核簽入院病歷摘要電腦化入院病歷摘要─入院時產生，帶入住院基本資料任何一個終端機輸入片語庫:依各科或各人增刪完成出院病歷摘要，主訴、病史、體驗發現，自動帶入出院病歷摘要Format

of

the

HistorySource

and

reliabilityChief

complaint

History

of

the

presentillness

and

debilitatingsymptomsPast

medical

historyHealth

maintenanceFormat

of

the

History

Occupational

and

environmentalhistoryBiographic

informationFamily

historyPsychosocial

and

spiritual

history

Sexual,

reproductive,

andgynecologic

historyReview

of

systemsSource

and

ReliabilityThe

PatientThe

patient

and

the

translatorThe

family

member:

the

nameChief

ComplaintWhy

he

or

she

sought

medicalattentionChest

painfor

the

past

5

hoursTerrible

nausea

and

vomitingfor2

daysHeadache

for

the

last

week,

on

and

offRoutine

examination

for

school

Ask

the

patient

to

define

the

medicaltermHistory

of

the

present

illnessand

debilitating

symptoms

Recent

changes

in

health

that

ledthe

patient

to

seek

medicalattention

Describes

the

information

relevantto

the

chief

complaint

What,

when,

how,

where,

which,who

and

whyO-P-Q-R-S-T-Onset(chronology)Precipitating

(palliative)QualityRadiationSeverity(setting)TemporalDebilitating

SymptomsPainConstipationWeaknessNauseaShort

of

breathDepressionAnxietyPast

Medical

History

General

state

ofhealthPast

illnessInjuriesHospitalizationsSurgeryAllergiesAllergiesImmunizationsSubstance

abuseDietSleep

patterns

Currentmedications

Alternativetherapies出院病歷摘要電腦化作業病歷摘要檔─入院時產生輸入:任何一個終端機連線報告轉錄:保留或刪除出院狀況:選項出院帶藥轉錄效益:美觀、閱讀、列印、醫療申報病歷填寫注意事項·病程記錄﹝ProgressNote﹞住院期間完成,原則每日一記❹簽名,實習醫師填寫時,住院醫師加以督導❹核簽病情變化大時,隨時記錄之主治醫師迴診時,對病情變化,理學變化,Ｘ光及實驗室檢查結果的研判,病人處置的建議,應詳加紀錄影像檢查結果,重要發現應繪圖Progress

NotesDate

11/1/91S

-

nauseated,

fatiguedO

-

less

jaundicedliver

less

tendertaking

adequate

calories

&

fluidultrasound

liver/biliary

tract

:

normalA

-

seems

to

be

improvingno

obstructionP

-

check

liver

tests

tomorrowphone

laboratory

for

hepatitis

markersProgress

notes13/1/91S

-

fells

considerably

better,

appetite

improvingO

-

transaminase

levels

&

bilirubin

fallingIgM

antibody

to

hepatitis

A

positivesigmoidoscopy

;

bleeding

haemorrhoidshypercholesterolaemiaA

-

resolving

hepatitis

Arectal

bleeding

in

young

patient

likely

to

be

due

tohaemorrhoidsP

-

reassess

patient,

explain

"hepatitis

A"consider

discharge

if

next

set

of

liver

tests

showsustained

improvementask

surgeon

to

consider

treating

haemorrhoidsrecheck

cholesterol

in

3

months病歷填寫注意事項轉出科別應有轉科記錄﹝TransferNote﹞接受轉科應有收診記錄﹝AcceptanceNote﹞病患住半天或一天,應記錄狀況❹簽名出院時病患之情況應詳細記錄住院醫師填寫病歷注意事項·檢驗報告記錄單有做生化及血液檢驗皆應填寫長期住院者,選重點式記錄·手術記錄日期、時間、醫師姓名、手術術式等,應填寫詳細由住院醫師完成者,應轉請主治醫師核簽病歷填寫注意事項·醫囑單由實習醫師開立醫囑，須由住院醫師或主治醫師認可核簽始生效力出院醫囑應詳細填寫❹簽名·病歷記錄病歷記錄須內容清楚、文字整潔每張病歷表單，均應標示病患基本資料病歷號碼、姓名、出生、性別及床號或使用病歷名條貼紙，加註床號填寫病歷時均應註明時間:92-6-113:30PM病歷借閱要點借閱病歷需填寫"病歷借閱單”❹向未完成病歷室辦理借閱手續

病歷借閱單一式兩聯需清楚寫到病歷號碼、姓名、借閱單位、借閱人與聯絡分機號碼未完成病歷室上班時間W1~W5 8:00~20:30W6 8:00~16:00大量借閱病歷請先投單，隔日再取病歷病歷借閱要點大量借閱病歷請先投單,隔日再取用病歷

未完成病歷室設置研究專櫃－可存放大量研究用病歷病歷借閱期限為5天

每位醫師每次限借閱15本,若尚未還清,不予再借閱

本次借閱若因故無法借出之病歷,請於下次再填單借閱病歷借閱要點總醫師以上始得外借

住院醫師借閱之病歷,限於未完成病歷室閱覽,因討論會需要,得經該科總醫師(含)以上附簽,始得以借出

未完成病歷依規定不可借出,需完成後始可借出病歷借閱要點

借出之病歷請勿轉借或攜出院外,❹於休假前還清病歷

借出之病歷應妥善保管,不得將病歷內容外洩或出示他人

閱畢或經催討應儘速歸還,若因臨床醫療用途無法提供病歷,造成糾紛時責任由借閱者自行承擔客梯病房電梯病歷檔案室Ｘ光檔案室未完成病歷室圖書室ＯＫ地下三樓平面圖商店街未完成病歷室提供之功能提供病歷調借服務提供研究專櫃存放病歷病歷研究及閱覽場所未完成病歷寫作地點﹝電腦及打字機﹞疾病、手術分類資料之查詢未完成病歷作業及獎罰相關事務病歷保密規定

維護病歷資料之隱密性，本院職員工及實習人員，皆負保