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医保飞检监管解读01CONTENTS020304三个关键数字今年三大变化四类问题归类护理院十重点三个关键数字飞检覆盖数据飞检覆盖227个地市2926家机构解释内容：上半年飞检覆盖范围广，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元自查自纠主动退回72亿元解释内容：占追回总额44%，近半资金由机构主动交出问题普遍存在且主动被动差别大解释内容：并非个别机构运气不好，主动交代与被动查出处理不同近半资金靠机构主动退回解释内容：上半年自查自纠主动退回72亿元，占追回总额44%问题普遍存在非个别现象解释内容：不是个别机构运气不好，说明违规问题具有普遍性主动交代与被动查出差别大解释内容：主动退回和被动查处处理结果差别很大，倒逼机构自查自查退回72亿010302主动退回占比高解释内容：上半年自查自纠主动退回72亿元，占追回总额44%。问题普遍非偶然解释内容：近半资金由机构自交，说明违规问题普遍存在。主动被动处理异解释内容：主动交代与被查出，处理结果差别很大。主动被动差异大今年三大变化010203自查自纠领域从9个扩至12个新增口腔、内分泌、精神医学三大领域精神医学首次单列监管对护理院、康复及精神专科释放强信号重点领域扩围精准锁定护理院正处多条监管交叉点上重点领域扩围医保支付资格实行驾照式记分，解释内容：12分制，医师药师护士一人一档。上半年全国累计记分5.4万人次，解释内容：暂停支付资格324人，终止166人。扣满分即不能开医保处方，解释内容：对临床医生来说，这比罚钱疼。记分追责到人护理院被点名护理院被点名五年行动计划明确覆盖护理院各类型机构。医院与养老院勾连骗保列入专项治理。护理院医养结合机构正处交叉风险点。四类问题归类TITLEHERE骗保触碰红线免费住院返现拉人骗保解释内容：以免费接送吃饭出院返现为噱头拉人住院伪造文书虚构诊疗骗保解释内容：伪造病历医嘱护理台账及检查报告雷同勾连养老机构对抗检查骗保解释内容：养老人员无就医记录却产生结算并转移证据收费类问题量大面广解释内容：飞检基本盘，倒查两年金额易达几十万诊疗行为违规高发解释内容：低标准入院、过度诊疗、重复超量开药管理数据不一致致命解释内容：资料与系统数据不符，费用全额追回收费诊疗乱象资料与系统数据不一致，无法自证清白解释内容：相关费用基本全额追回，杀伤力极大进销存不符、账目文书管理混乱解释内容：飞检进门第一件事就是拉数据比对护理记录与实际服务严重不符解释内容：底层数据不自洽，直接决定违规定性管理数据致命护理院十重点无指征低指征收治入院评估不严易触碰监管红线评估资质标准频次能力评估档案须完整且服务匹配护理等级实际服务评估结果与护理服务须真实一致入院评估服务康复药品文书康复药品文书康复中医三单一致核一遍医嘱治疗单收费记录须逐项对得上盘一次进销存串成一条线采购入库出库消耗结算五数须相符长护险档案单独过一遍评估护理记录签字四样是专项靶心长护旧账整改长护险档案专项治理失能评估、护理计划、服务签字是今年靶心

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