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文档简介

非计划性拔管（UEX）风险评估量表（临床通用版）使用说明：本量表为国内医院广泛使用综合版，适合ICU、普通病房；无全国统一国标量表，各家医院临界分值略有差异。入院/置管即刻评估，病情变化、镇静调整、躁动加重随时复评；高危每班评估，中危每日评估，低危按需评估。一、评估项目与评分评估项目评分细则分值得分1.意识与精神状态清醒、定向正常，配合治疗嗜睡、淡漠，呼唤可唤醒，偶有不配合烦躁、谵妄、定向障碍、有拔管企图昏迷，无自主动作02412.疼痛程度（NRS）0分（无痛）1～3分（轻度疼痛）4～6分（中度疼痛）7～10分（重度剧痛）01243.沟通合作能力可正常沟通，理解留置管道意义，主动保护管道语言障碍、气管插管无法说话，但可通过手势配合无法沟通、不理解、抗拒、反复试图拔管0244.活动能力卧床不动，肢体不能自主活动肢体可小幅度活动，翻身需协助自主翻身、手脚活动有力，容易触及管道躁动、四肢不受控，挣扎扭动01345.镇静状态（RASS）RASS-5～-4（深镇静）RASS-3～-2（浅镇静）RASS-1～0（清醒安静）RASS+1～+4（不安、躁动、激惹）01246.管道风险等级（多根管道取最高单项分，不叠加）低危：外周静脉留置针、普通伤口引流管中危：CVC、PICC、普通胃管、鼻肠管、普通腹腔引流管、尿管高危：气管切开套管、胸腔闭式引流、T管、肾造瘘、三腔二囊管极高危：经口/经鼻气管插管、脑室/腰大池引流12347.管道固定情况缝合固定/专用固定装置，牢固无松动气囊/水囊固定，固定尚可，有移位风险单纯胶布固定、胶布潮湿松脱、固定不稳0248.导管相关不适无恶心、腹胀、异物感，耐受良好轻度异物感、偶尔恶心持续恶心、呛咳、咽部剧痛、难以耐受0139.年龄＜60岁60～69岁≥70岁01210.既往史无UEX史既往有非计划性拔管史03总分：＿＿＿＿＿＿二、风险分级（参考）0～7分：低危，常规宣教，按需评估8～14分：中危，每日评估，管道妥善固定，加强健康宣教≥15分：高危，挂UEX高危标识，每班评估，必要时保护性约束、镇痛镇静优化、家属告知签字、重点交接班三、评估记录栏患者姓名：＿＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿评估日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿:＿＿导管种类：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿评估护士签名：＿＿＿＿＿＿四、配套防控要点优先充分镇痛镇静，避免过度镇静；对谵妄患者尽早干预管路固定遵循"高举平台法"，胶布保持干燥，减少牵拉尽早拔管：满足拔管指征及

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