早期结直肠癌内镜诊治中国专家共识（2025版）

早期结直肠癌内镜诊治中国专家共识（2025版）一、筛查准入与内镜检查规范高质量的肠道准备与规范的检查流程是发现早期结直肠癌（ECRC）的前提，任何内镜技术的进步都无法弥补漏诊带来的不可逆后果。1.筛查目标人群与起始年龄建议将普通人群的结直肠肿瘤筛查起始年龄提前至45周岁。对于存在以下任一高危因素的人群，筛查起始年龄必须提前至40周岁或较家族中最小发病年龄提前10年：一级亲属患有结直肠癌或进展期腺瘤（直径≥10既往有结直肠息肉史或癌史。炎症性肠病（IBD）病程≥8年的pancolitis，或病程≥2.肠道准备方案与达标标准肠道清洁度是内镜诊断的质量生命线。必须采用分次给药方案，严禁单次给药。服药方案：推荐聚乙二醇（PEG）电解质散。检查前一日晚间20:00服用1LPEG溶液（15-20分钟内喝完），检查当日提前4-6小时服用剩余1-2L。每升PEG液需在1小时内匀速摄入，严禁一次性快速灌饮（会造成胃扩张、呕吐甚至误吸）。饮食限制：检查前24小时必须进食低渣饮食，严禁食用红色或紫色食物（火龙果、番茄等，会严重干扰黏膜血管纹理观察）。量化验收指标：采用波士顿肠道准备评分（BBPS）。总评分≥6分且各肠段评分均≥2分方可进行内镜诊治。若BBPS<53.检查操作规范退镜过程是病变检出核心期。退镜时间必须≥6分钟术中应当冲洗肠液清除泡沫，必须使用含有去泡剂的生理盐水（如西甲硅油稀释液）冲洗可疑病变表面。禁忌三件套：严禁活检钳盲目夹取确认病变性质（会导致黏膜下层纤维化，后续ESD无法抬举）→改为使用NBI/BLI放大光学观察替代活检。二、内镜下光学诊断与分型精准的术前光学诊断是决定治疗策略的基石，将"发现病变"提升至"判断浸润深度"是内镜医师必须跨越的技术门槛。1.基础形态分型：巴黎分型与LST分型内镜医师必须熟练掌握形态分型以预判病变性质。凹陷型病变（0-IIc）及侧向发育型肿瘤（LST）具有极高的黏膜下浸润风险。LST分型：颗粒型（颗粒均一型、结节混合型）与非颗粒型（平坦隆起型、假凹陷型）。其中结节混合型若含有直径>10mm的大结节，其黏膜下浸润率超过15%；假凹陷型浸润率高达30%处理原则：发现LST结节混合型或假凹陷型，优先使用放大内镜联合化学染色（如0.4%靛胭脂喷洒）评估表面微细血管形态（V），严禁直接行圈套器电切（极易导致非治愈性切除）。2.放大染色内镜分型系统对于直径>5mm的可疑病变，必须JNET分型血管特征表面微细结构病理对应与临床处置建议Type1不可见或模糊黑色或白色斑点增生性息肉，可观察，无需切除Type2A管径粗细均匀规则网状或树枝状低级别上皮内瘤变，可行EMRType2B管径粗细不均不规则网状或乳头状高级别上皮内瘤变/浅层黏膜下癌，需ESDType3血管明显稀疏或粗大破裂无结构区域深层黏膜下浸润癌，必须外科手术三、内镜下切除策略与适应证并非所有早期病变都适用于同一套切除方案，基于浸润深度评估的分层切除策略是兼顾根治性与器官保留的核心。1.活检策略规范怀疑早期癌且具备内镜下切除指征的病变，严禁在病变表面随意活检。若必须活检以明确组织学，应当在病变边缘最可疑处进行单点活检。替代方案：优先使用光学诊断评估整体病变性质，若JNETType2A或2B，直接行EMR或ESD整体切除送检。2.内镜下黏膜切除术（EMR）适应证EMR主要适用于病灶较小、无深层浸润风险的病变。适应证：直径<10禁忌证：直径≥20mm的病变（分片EMR复发率>3.内镜黏膜下剥离术（ESD）适应证ESD是实现整块切除（Enblocresection）的唯一手段，能提供完整的病理标本以评估垂直切缘（VM）。绝对适应证：直径>20mm的侧向发育型肿瘤（LST-NG、LST-G颗粒均一型）；凹陷型病变（0-IIc）且直径>相对适应证：直径10−四、ESD/EMR操作规程与并发症管控内镜切除的成败往往取决于术中解剖层次的清晰度与突发出血穿孔的即时应对能力。1.黏膜下注射与切开注射液配制：优先使用甘油果糖+透明质酸钠+少量肾上腺素+靛胭脂混合液；若不具备条件，可使用10%葡萄糖+靛胭脂混合液；严禁使用纯生理盐水（在黏膜下扩散极快，维持时间<2动作机理厚度：注射的目的是通过物理膨胀将黏膜层与固有肌层分离，利用液体的垫子效应提供安全切开空间。若抬举征阴性，说明肿瘤细胞已浸润至黏膜下层深层或伴有纤维化，注射液体无法渗透，必须立刻停止ESD，转诊外科。切开规范：使用Dualknife或ITknife2，切开深度必须控制在黏膜下层浅层。严禁直接切开固有肌层（会造成术中穿孔，肠液漏入腹腔引发气腹症与腹膜炎）。2.术中出血的分级响应分级判定标准处置原则与动作Ⅰ级（毛细血管渗血）冲洗后局部渗血，无搏动使用电凝钳（如Coagrasper）行SoftCoagulation（50W，效果4）电凝止血；必须避开固有肌层。Ⅱ级（小动脉搏动性出血）视野迅速被血液掩盖，可见搏动点冲洗暴露出血点后立即电凝；若止血失败，使用金属钛夹（Resolutionclip）直接夹闭血管断端。Ⅲ级（大出血致视野完全消失）反复冲洗无法暴露出血点，伴血红蛋白急速下降>20必须立即中止内镜操作，使用钛夹大范围封闭创面，转介入科行超选肠系膜动脉栓塞；若循环不稳，紧急外科手术。3.穿孔的风险演化与分级处置风险演化叙事：剥离层次过深或电凝时间过长→损伤固有肌层甚至全层→肠道内带有大量细菌的粪水与气体漏入腹腔→腹腔内压急剧升高引发严重气腹，压迫下腔静脉导致回心血量骤减→继发急性化脓性腹膜炎与感染性休克。Ⅰ级（微小穿孔）：穿孔直径<10mm，术中即刻发现。必须Ⅱ级（大穿孔或迟发性穿孔）：穿孔>10mm，或术后6-24小时出现剧烈腹痛伴腹膜刺激征。严禁强行内镜下夹闭（组织水肿易撕裂，缝合必定失败）→必须五、标本固定与病理评估标准病理评估是验证内镜切除效果的金标准，标本处理的不规范将直接导致切缘无法评估，使整个内镜治疗失去意义。1.标本固定操作规程平展固定：切除标本离体后，必须在5分钟内用昆虫针将标本边缘平展固定于硅胶板或聚苯乙烯泡沫板上。黏膜面朝上，保持自然状态，严禁过度牵拉（会造成组织撕裂，导致切缘假阳性）。浸泡与时间：立即投入10%中性缓冲福尔马林液中，液量必须为标本体积的10倍以上。固定时间24-48小时。严禁使用生理盐水浸泡送检（会导致组织自溶，无法进行免疫组化判断）。切片规范：病理科必须以病变最长径线为轴，按2mm间距连续平行切片。2.治愈性切除评估标准（E-Cura）术后病理报告必须明确以下核心指标：组织学类型、肿瘤浸润深度、水平切缘（HM）、垂直切缘（VM）、淋巴管侵犯（LY）、静脉侵犯（V）。E-CuraA（治愈性切除）：病理为高/中分化腺癌，浸润深度限于黏膜下层浅层（SM1，距黏膜肌层<1000μE-CuraB（相对治愈性切除）：达E-CuraA条件，但为低分化腺癌或脉管侵犯阳性，或SM1浸润但肿瘤出芽Grade2-3。E-CuraC（非治愈性切除）：VM阳性，或浸润深度达SM2（≥1000μ六、术后随访及追加治疗指征内镜切除不是治疗的终点，基于病理结果的分层随访与追加外科干预是防止复发和转移的最后防线。1.追加外科手术指征对于E-CuraC级患者，存在较高的淋巴结转移风险（≥10%），必须手术方式：腹腔镜下结肠癌根治术（CME）或直肠癌根治术（TME），清扫范围必须达到D2淋巴结清扫。时间要求：在术后病理报告出具后2-4周内完成外科手术。严禁拖延超过8周（可能引发术区严重纤维化，增加手术难度与肠瘘风险）。随访豁免：对于E-CuraA级患者，严禁过度医疗行预防性外科切除，应进入内镜随访流程。2.内镜随访周期（PDCA闭环）首次复查：术后6个月行全结肠镜检查，重点观察原术区瘢痕（必须使用NBI/BLI放大观察瘢痕处血管纹理，排除局部复发）。长期复查：若首次复查无复发，此后每年1次全结肠镜检查，持续5年；5年后转为常规筛查频率（每3年1次）。改进机制：若内镜中心年度局部复发率>2%，必须七、附录：诊疗登记与评估表附件1：早期结直肠肿瘤内镜切除标本病理评估记录单评估项目具体内容/结果备注患者信息姓名：性别：年龄：病变部位盲肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠/直肠内镜分型巴黎分型：；LST亚型：光学诊断JNET分型：标本大小X×肿瘤大小Φmm组织学类型管状腺癌/乳头状腺癌/低分化腺癌/印戒细胞癌浸润深度M/SM1(<1000μm)/SM2(切缘状态HM：；VM：阴性/阳性脉管侵犯LY：；V：阴性/阳性肿瘤出芽Grade1/2/3E-Cura分级A/B/