2026年病历管理制度与病历书写规范专项测试卷有答案

2026年病历管理制度与病历书写规范专项测试卷有答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年修订施行的《医疗机构病历管理规定（2025年版）》，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：新版规定将原门（急）诊病历保管15年的要求保持延续，住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，较旧版提升了电子病历安全存储的刚性要求。2.医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。以下哪种行为属于合法修改病历范畴A.上级医师查房时发现下级医师记录的患者既往史有误，直接用刮除方式修改原记录B.患者出院后3天，经治医师发现出院记录中手术切口愈合等级记录错误，在电子病历系统中提交修改申请，注明修改原因、修改时间，保留原记录痕迹后更正C.患者家属对治疗效果不满，经治医师为规避纠纷，将入院记录中患者“既往高血压病史5年”修改为“既往高血压病史10年”D.实习医师书写的入院记录未经带教医师审核，自行删除原有阳性体征记录答案：B解析：合法修改病历需满足“保留原记录痕迹、注明修改人/修改时间/修改原因、按照权限审批”三个核心要件，刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹的方式，以及无审批篡改、删除记录的行为均属于违规。3.入院记录需在患者入院后多少小时内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范（2025版）》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录需在出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录需在死亡后24小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院多少小时内完成，其中病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三个部分缺一不可A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是患者入院后经治医师对病情的首次系统评估记录，必须在8小时内完成，内容必须包含病例特点归纳、初步诊断及诊断依据/鉴别诊断、具体诊疗计划三部分，不得简化。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院多少小时内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：三级查房制度要求，科主任或副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师的首次查房记录应当于患者入院72小时内完成，主治医师首次查房需在入院48小时内完成，查房记录需包含对诊断、鉴别诊断的分析及诊疗调整意见。6.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记，需准确记录抢救时间、抢救措施、用药情况、病情变化、抢救效果等核心内容A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，补记时间需精确到分钟，不得虚构抢救过程。7.手术记录应当由谁书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名确认A.手术者B.第一助手C.麻醉医师D.巡回护士答案：A解析：手术记录是反映手术全过程的核心医疗文书，原则上由手术者亲笔书写或在电子病历系统中签名确认，第一助手书写的手术记录必须经手术者审核签名后方可生效，记录需在术后24小时内完成。8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成，需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、出院指导等核心内容A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录是患者住院诊疗过程的总结性文书，必须在患者出院后24小时内完成，内容需准确详实，出院医嘱需具备可操作性，明确后续用药、随访、康复注意事项。9.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录需准确记录患者入院时间、死亡时间、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等内容，在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论需由科主任主持，对死亡原因、诊疗过程的不足等进行复盘，记录需在死亡后1周内完成。10.患者有权申请复印或者复制的病历资料不包括以下哪一项A.入院记录、体温单、医嘱单B.化验单（检验报告）、医学影像检查资料C.特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录D.疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录答案：D解析：按照规定，患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属或其代理人有权申请复印门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、影像资料、特殊检查/手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等客观病历资料；病程记录、疑难病例讨论、会诊意见等主观病历资料，医疗机构可在医疗纠纷处理时按照规定程序提供，不直接对患者开放复印。11.医疗机构受理患者复印病历申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后多长时间内提供复印服务，复印时需有申请人在场，经核对无误后加盖医疗机构病历管理专用章A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日答案：A解析：新版病历管理规定优化了病历复印服务流程，要求对符合申请条件的，在病历归档完成后3个工作日内提供复印服务，不得无故拖延，可提供线上邮寄、线下窗口领取等多种服务方式。12.病历书写中涉及日期的记录需统一使用公历纪元，时间记录需采用多少小时制，精确到分钟A.12小时制，标注上午/下午B.24小时制C.两种制式均可D.急诊病历用24小时制，普通病历可灵活使用答案：B解析：病历书写的时间记录需统一采用24小时制，精确到分钟，避免因时间记录混淆导致医疗安全隐患，比如“下午2点”需记录为“14:00”。13.书写病历过程中出现错别字时，正确的处理方式是A.用双线划在错别字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹B.直接用涂改液覆盖错别字后重新书写C.将错别字涂黑，完全遮盖原有内容后书写正确内容D.整页重新书写，丢弃原有错页答案：A解析：纸质病历修改需采用“双划线修改法”，保留原有字迹可辨认，电子病历修改需保留操作日志，不得删除原有记录，所有修改均需可追溯。14.关于打印病历的管理要求，以下说法错误的是A.打印病历需符合电子病历管理相关规范，打印内容需与电子系统内记录完全一致B.打印病历需由相应医务人员手写签名确认，不得替代签名C.打印病历的编辑修改痕迹需在系统中永久留存，打印后修改的纸质内容无需对应系统修改记录D.打印病历归档后按照纸质病历保管要求统一管理答案：C解析：打印病历是电子病历的纸质输出形式，所有纸质修改必须在电子病历系统中同步完成修改流程、留存修改痕迹，不得出现“纸质记录与电子系统记录不一致”的情况。15.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱需注明起始时间，其中临时医嘱的有效时间是多长A.12小时内，一般只执行1次B.24小时内，一般只执行1次C.24小时以上，可重复执行D.48小时内，根据病情需要执行答案：B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，需医师注明停止时间后方可失效；临时医嘱有效时间在24小时以内，通常只执行1次，需注明执行时间并由执行护士签名。16.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场，会诊记录需在会诊结束后即刻完成A.10分钟B.15分钟C.30分钟D.60分钟答案：A解析：按照医疗质量安全核心制度要求，常规会诊需在申请发出后48小时内完成，急会诊需在10分钟内到场，会诊记录需包含会诊意见、诊疗建议，由会诊医师签名确认。17.有创诊疗操作记录应当在操作完成后多长时间内书写，需包含操作指征、操作过程、操作结果、患者不良反应、术后注意事项等内容A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时答案：A解析：有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、深静脉穿刺等）属于高风险医疗操作，操作记录需在操作完成后即刻书写，准确记录操作过程中出现的特殊情况及处理措施。18.医疗机构病历管理的第一责任主体是A.医疗机构主要负责人B.医疗机构医务管理部门负责人C.临床科室主任D.具体书写病历的医务人员答案：A解析：医疗机构是病历管理的责任主体，医疗机构主要负责人是本机构病历管理的第一责任人，负责建立健全本机构病历管理组织架构、制度流程，保障病历管理所需的人员、设备、经费投入。19.电子病历系统需设置访问权限控制，以下哪种行为符合权限管理要求A.实习医师使用带教医师的账号密码登录系统书写、修改病历B.护士因工作需要，经授权后可查看所负责患者的相关病历内容C.非本机构诊疗人员因科研需要，直接导出所有患者的病历数据D.医师因朋友查询病情，调取非本人经治患者的病历信息答案：B解析：电子病历系统需实行“权限分级、最小必要”的访问原则，所有操作人员需使用本人身份认证账号登录，不得转借账号，访问操作需全程留痕，未经授权不得查看、复制、导出非职责范围内的病历信息。20.医疗活动中患者知情同意的签署主体，以下不符合规定的是A.患者本人具备完全民事行为能力、意识清晰时，由患者本人签署知情同意书B.患者因病无法签字时，可由其授权的近亲属签字，无近亲属的由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施抢救D.限制民事行为能力患者本人要求不告知家属病情，自行签署手术知情同意书答案：D解析：知情同意签署需严格按照民法典及医师法相关规定，限制民事行为能力人、无民事行为能力人需由其法定代理人签署知情同意书，不得由患者本人直接签署；紧急情况下无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2-4个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写应当遵循的基本原则的是A.客观、真实、准确、及时B.完整、规范、清晰、易懂C.重点突出、逻辑严谨D.可适当根据诊疗效果调整记录内容，规避医疗风险答案：ABC解析：病历书写必须严格遵循客观真实原则，严禁为规避责任篡改、虚构病历内容，所有记录需与实际诊疗过程一致。2.以下关于病程记录的书写要求，说法正确的有A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间具体到分钟B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录D.对病情稳定的恢复期患者，至少3天记录1次病程记录答案：ABCD解析：新版书写规范明确了不同病情分级患者的病程记录频次，危重患者需重点关注病情变化，记录频次严格符合要求，不得出现长时间无病程记录的情况。3.手术安全核查记录需在以下哪些时间节点完成三方核查并签字A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后答案：ABC解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，三个核查节点缺一不可，核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用药、植入物等核心信息。4.以下关于病历归档的管理要求，说法正确的有A.住院病历需在患者出院后7个工作日内完成归档，电子病历需同步完成签名审核B.归档后的病历原则上不得修改，确需修改的需提交医务部门审批，留存修改痕迹及审批记录C.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构需留存电子病历备份D.病历归档后可由经治医师随时借出修改答案：ABC解析：病历归档后实行统一闭环管理，除司法调取、医疗纠纷处理等法定情形外，不得随意借出，确需修改的需严格履行审批流程。5.以下属于住院病历首页必须填写的核心信息的有A.患者基本身份信息（姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、联系方式）B.入院诊断、出院诊断、手术操作名称及编码、病理诊断C.住院费用信息、离院方式、31天内再住院计划D.患者职业、婚姻状况、户口所在地详细地址答案：ABCD解析：住院病案首页是DRG/DIP医保支付、医疗质量统计、绩效考核的核心数据来源，所有项目需准确填写，疾病编码和手术操作编码需符合国家医保疾病分类与代码标准要求。6.医疗机构需建立病历质量控制体系，以下属于病历质控核心内容的有A.建立院、科两级病历质控组织，配备专职质控人员B.每月开展运行病历和归档病历质量抽查，甲级病案率需≥90%C.对丙级病历实行责任追溯，与医务人员绩效考核、职称晋升挂钩D.定期开展病历书写规范培训，每年至少组织1次全员专项考核答案：ABCD解析：病历质量是医疗质量的核心组成部分，医疗机构需建立全流程质控机制，从病历书写、审核、归档、借阅等环节实现全覆盖质控。7.以下哪些情形属于病历书写违规行为，需按照医疗机构管理规定给予相应处理A.未在规定时限内完成病历书写，经提醒后仍未整改B.记录内容与实际诊疗行为不符，存在虚构、篡改记录的情况C.未按规定签署知情同意书，或知情同意书存在代签、漏签D.电子病历操作未使用本人账号，存在冒用他人账号签名的情况答案：ABCD解析：以上行为均违反病历管理相关规定，情节严重的，按照《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定给予行政处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。8.电子病历需符合以下哪些安全管理要求A.建立数据备份机制，实行本地备份和异地备份相结合，备份数据保存时间符合病历保管年限要求B.建立操作日志记录制度，对所有登录、查看、修改、导出、打印病历的操作全程留痕，日志保存时间不少于30年C.采用可靠的电子签名技术，符合电子签名法相关规定，电子签名与手写签名具有同等法律效力D.系统设置自动锁定功能，操作人员离开工作站时系统自动退出登录，防止非授权人员查看答案：ABCD解析：电子病历安全管理需符合国家网络安全法、数据安全法及卫生健康行政部门相关规范要求，保障病历数据的真实性、完整性、保密性。9.以下关于知情同意书的书写要求，说法正确的有A.需使用患者能够理解的语言，充分告知患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用情况等内容B.知情同意书内容需填写完整，不得留有空白项，签署时间需精确到分钟C.因患者文化程度无法签字的，可由其指定的人员代签，注明代签原因，同时有1名无利益关系的见证人签字确认D.紧急抢救情况下无法取得签字的，需在病历中详细记录抢救过程、未签字原因、医疗机构负责人批准情况答案：ABCD解析：知情同意是保障患者权益的核心制度，告知过程需充分、有效，严禁不告知、假告知，或让患者签署空白知情同意书。10.护理记录的书写要求包括A.客观、准确记录患者生命体征、病情变化、护理措施、护理效果B.记录频次符合患者病情要求，危重患者随时记录，一级护理患者至少每1小时记录1次C.护理记录需与医疗记录保持一致，不得出现记录矛盾的情况D.护理记录由注册护士书写并签名，实习护士书写的记录需由带教护士审核签名答案：ABCD解析：护理记录是住院病历的重要组成部分，需客观反映护理工作全过程，与医疗记录形成互补，共同支撑诊疗过程的全链条记录。三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。答案：√2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归档。答案：×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经本机构注册的带教医务人员审核、修改并签名后方可生效。3.患者出院后，医疗机构无需告知患者后续随访相关注意事项，出院记录中可不提及随访要求。答案：×解析：出院记录中需明确随访时间、随访内容、就诊科室，指导患者做好后续康复管理。4.医疗机构可以为申请人复印的病历资料，复印完成后无需加盖印章，直接交给申请人即可。答案：×解析：复印的病历资料需经申请人在场核对无误后，加盖医疗机构病历管理专用章方才具有效力。5.病历涉及患者隐私，医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，非因法定情形不得向任何机构和个人泄露患者病历信息。答案：√6.上级医师查房记录可以照搬首次病程记录内容，无需结合患者病情变化提出新的诊疗意见。答案：×解析：上级医师查房记录需体现上级医师对病情的判断、诊疗调整的意见，不得简单复制粘贴之前的记录内容。7.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。答案：√8.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间。答案：√9.输血记录需记录输血指征、输血种类、输血量、输血过程中患者有无不良反应，输血结束后无需记录效果评估。答案：×解析：输血治疗后需及时评估输血效果，记录患者症状改善情况、相关检验指标变化，存在不良反应的需详细记录处理措施及转归。10.发生医疗纠纷时，医疗机构应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。答案：√四、简答题（共3题，每题10分）1.简述新版《病历书写基本规范（2025版）》中对运行病历时限管理的核心要求。答案：（1）门（急）诊病历记录：由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历需记录就诊时间（精确到分钟）、生命体征、初步诊断、处置措施、医师签名；（2）入院记录：患者入院后24小时内完成，24小时入出院记录、24小时入院死亡记录均需在事件发生后24小时内完成；（3）首次病程记录：入院后8小时内完成，包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分；（4）三级查房记录：主治医师首次查房在入院48小时内完成，副主任/主任医师首次查房在入院72小时内完成；（5）日常病程记录：病危患者每日至少1次、随时记录，病重患者每2日至少1次，病情稳定患者每3日至少1次，慢性病稳定期患者每5日至少1次；（6）抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，精确到分钟；（7）手术相关记录：术前小结在术前24小时内完成，手术记录在术后24小时内完成，术后首次病程记录在术后即刻完成；（8）操作记录：有创操作、介入治疗记录在操作完成后即刻书写；（9）会诊记录：常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场、即刻完成记录；（10）出院记录、死亡记录：事件发生后24小时内完成，死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成。2.简述医疗机构病历保管与借阅的核心管理要求。答案：（1）保管责任：医疗机构建立专门病案管理部门/岗位，配备专职人员，住院病历由医疗机构统一保管，患者自行保管门（急）诊病历的需建立电子备份；（2）保管年限：门（急）诊电子病历自最后一次就诊起不少于15年，住院电子病历自最后一次出院起不少于30年，纸质病历保管年限与电子病历一致，保管过程中做好防火、防潮、防篡改、防泄露管理；（3）备份要求：电子病历实行多副本备份，本地实时备份、异地异质备份，确保数据不丢失；（4）借阅管理：病历归档后原则上不得借出科室，因医疗质量检查、病例讨论、司法鉴定等需要借阅的，需经医务部门审批，明确借阅时限，借阅期间不得涂改、拆散、丢失病历；（5）隐私保护：严格落实病历访问权限，严禁未经授权查阅、复制、传播患者病历信息，借阅过程中不得泄露患者隐私。3.简述病历书写中常见的质量缺陷及防控要点。答案：常见质量缺陷包括：（1）时限类缺陷：未在规定时间内完成入院记录、首次病程、查房记录、手术记录等；（2）内容类缺陷：记录不完整、核心信息缺失，如既往史采集不全、阳性体征未记录、诊疗措施无记录、诊断依据不充分；（3）规范性缺陷：时间记录不精确、错别字、修改不规范、签名缺失/代签、医学术语使用不规范、疾病编码和手术编码错误；（4）一致性缺陷：医疗记录与护理记录不一致、病程记录与检验检查结果不一致、前后诊断矛盾；（5）知情同意类缺陷：告知不充分、知情同意书漏项、代签、签署时间不规范、无紧急情况审批记录。防控要点：（1）强化全员培训，定期组织病历书写规范学习与考核，提升医务人员病历书写能力；（2）完善质控体系，运行病历实行科室一级质控、医务部门二级质控，实时预警超时限、内容缺失等问题；（3）优化电子病历系统功能，设置时限提醒、必填项校验、逻辑校验，从技术层面减少不规范记录；（4）建立责任追溯机制，将病历质量与绩效考核、职称晋升挂钩，对严重病历缺陷问题严肃追责。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日14:02急诊入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后急诊行经皮冠状动脉介入治疗，术后返回CCU监护。经治医师为住院医师张某，3月16日15:00患者家属前往医务科投诉，称医师未告知手术风险、病历记录不及时，且病历中入院记录尚未完成、首次病程记录时间为3月15日23:30，主治医师首次查房记录缺失。请结合病历管理制度与书写规范，指出该案例中存在的违规问题，并说明正确处置要求。答案：存在的违规问题：（1）首次病程记录超时：患者14:02入院，首次病程需在入院后8小时内（即22:02前）完成，实际记录时间为23:30，超出规定时限1小时28分钟；（2）入院记录超时：入院记录需在入院24小时内（即3月16日14:02前）完成，家属投诉时（15:00）仍未完成，超出时限；（3）三级查房落实不到位：患者为急危重症（急性心肌梗死），主治医师需在入院48小时内完成首次查房，急危重症患者应当随时查房，该案例中主治医师首次查房记录缺失，未按要求及时评估病情；（4）知情告知落实不到位：急诊PCI属于高风险有创操作，需在术前充分告知患者及家属手术风险、替代方案等，签署手术知情同意书，患方反映未告知风险，说明告知流程存在缺陷，未保障患者知情同意权；（5）运行病历质控缺失：科室未及时发现病历书写超时限问题，未及时督促医师完成记录。正确处置要求：（1）立即向患者及家属做好沟通解释，对工作中存在的不足致歉，安排主治医师及科主任及时与家属沟通病情，后续严格按要求落实告知义务，补全相关流程（如确有告知不足的，针对性做好后续诊疗告知）；（2）督促经治医师严格按照规范补全病历内容，补记需注明实际书写时间，不得虚构记录时间，补全