2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025年版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：新版规定调整了门急诊病历保管时限，要求医疗机构保管的门（急）诊病历保存期自最后一次就诊起不少于15年，较2013版规定延长5年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：按照2025版《病历书写基本规范》要求，入院记录需在患者入院24小时内完成，24小时内入出院记录需在出院后24小时内完成，首次病程记录需在入院8小时内完成。3.某患者入院后3天仍未明确诊断，上级医师首次查房记录中未涉及诊断依据与鉴别诊断分析，该行为属于病历书写缺陷分级中的（）A.轻度缺陷B.中度缺陷C.重度缺陷D.一般缺陷答案：C解析：依据《医疗机构病历质量评价标准（2025版）》，入院72小时内上级医师查房无诊断依据、鉴别诊断分析内容，属于重度病历缺陷，直接判定病历为丙级。4.电子病历系统设置医务人员操作权限时，下列哪类人员拥有病历最终修改锁定权限（）A.经治医师B.主治医师C.科室主任D.医疗机构医务管理部门授权的质控人员答案：D解析：电子病历的修改实行分级权限管理，经治医师、上级医师可在规定时限内按照规范修改病历，病历完成提交并过了法定修改时限后，仅医务管理部门授权的专职质控人员可按照封存流程修改并全程留痕，其他人员无锁定及超限修改权限。5.患者有权复制下列哪类病历资料（）A.病程记录B.会诊意见C.疑难病例讨论记录D.手术同意书答案：D解析：按照规定，患者有权复制的病历资料包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生主管部门规定的其他客观病历资料；病程记录、会诊意见、疑难病例讨论等主观病历资料，仅在医疗纠纷处理时按规定程序封存调取，不直接向患者提供复制。6.抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：抢救急危患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并在补记内容前明确标注“抢救补记”字样，注明补记时间，补记内容需准确记录抢救开始时间、结束时间、抢救措施、患者生命体征变化等核心要素。7.下列关于手术记录书写要求的说法，正确的是（）A.手术记录可由第一助手书写并签字后归档B.手术记录应当在术后24小时内完成C.手术记录无需记录术中出血量、输血量D.术中出现意外情况可择期在病程中补充记录答案：B解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时必须有手术者签名确认；手术记录需在术后24小时内完成，内容需包含一般项目、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术起止时间、术中出血量、输血量、术中特殊情况及处理、标本送检情况等核心要素，术中意外必须第一时间如实记录。8.医疗机构受理复制病历资料申请后，应当在多长时间内将符合要求的复制病历交付申请人（）A.当场B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：C解析：2025版病历管理规定明确，医疗机构受理患者或其代理人的病历复制申请后，需在5个工作日内完成病历核查、复制、盖章并交付申请人，不得无故拖延。9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.7天D.1周答案：D解析：死亡病例讨论需在患者死亡1周内完成，讨论内容需包含死亡原因、诊疗过程不足、改进措施等，尸检病例需在尸检报告出具后1周内再次组织讨论并补充记录。10.下列病历书写要求中，错误的是（）A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.病历书写过程中出现错字时，可用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：B解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，不得采用剪贴、挖补等手段篡改病历。11.医嘱“哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h”属于哪类医嘱（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱答案：A解析：长期医嘱是指自医师开写医嘱起，有效时间在24小时以上，可连续执行至医师注明停止时间的医嘱，常规频次给药的抗感染药物属于长期医嘱范畴；临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行1次；口头医嘱仅限抢救急危患者时使用，抢救结束后需即刻补记。12.医疗机构封存病历时，下列做法正确的是（）A.封存的病历必须为原件B.封存病历无需患者或其代理人在场C.封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管D.病历封存后不得启封答案：C解析：封存病历可以是复印件，封存时需医患双方在场共同确认，封存件由医疗机构质控部门妥善保管；医疗纠纷解决后或患者提出申请、经双方共同确认后方可启封，启封过程需全程记录。13.首次病程记录中关于诊断依据及鉴别诊断的要求，正确的是（）A.所有患者均需书写鉴别诊断B.诊断明确的择期手术患者可无需书写鉴别诊断C.鉴别诊断无需列出支持点与不支持点D.诊断依据仅需列出辅助检查结果答案：B解析：按照病历书写规范，首次病程记录需包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断三部分内容，其中诊断明确的择期手术患者可简化鉴别诊断内容，仅针对手术相关鉴别点简要说明；鉴别诊断需分别列出拟鉴别疾病的支持点、不支持点及排除依据；诊断依据需结合病史、体征、辅助检查结果综合梳理。14.下列哪项不属于出院记录的必填内容（）A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.住院费用明细答案：D解析：出院记录需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等内容，住院费用明细不属于出院记录的书写范畴，由住院收费部门另行出具。15.医师在接诊过程中为患者书写门诊病历时，应当首先完成的内容是（）A.开具检查申请单B.记录主诉C.书写初步诊断D.开具处方答案：B解析：门诊病历书写顺序为主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见，主诉是门诊病历书写的首要核心内容，需简明扼要描述患者就诊的主要原因及持续时间。16.关于知情同意书的签署，下列说法错误的是（）A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.知情同意书仅需签署姓名，无需注明签署日期及时间答案：D解析：所有医疗文书签署均需由签字人注明签署日期及具体时间，精确到分钟，尤其是手术、麻醉、有创操作、特殊检查治疗的知情同意书，时间记录是医疗行为合规性的核心依据。17.电子病历系统中，医务人员的登录密码设置及管理要求为（）A.可使用生日等简单密码方便记忆B.账号可临时借给同科室同事使用C.密码需定期更换，且至少8位，包含数字、字母及特殊字符D.离开工位时无需退出电子病历系统答案：C解析：电子病历系统实行身份唯一性识别，所有操作人员需保管好个人账号密码，密码需符合复杂度要求，定期更换，不得转借他人使用，离开操作工位需及时退出系统，防止他人冒用账号篡改病历。18.病程记录中对病危患者的记录频率要求为（）A.每天至少1次，记录时间具体到分钟B.至少2天记录1次C.至少3天记录1次D.病情变化时记录即可答案：A解析：按照规范，病危患者需根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少3天记录1次。19.下列关于病历借阅的管理要求，正确的是（）A.患者本人可直接借阅住院病历原件B.因科研、教学需要查阅病历的，无需审批可直接到病案室查阅C.病历除医疗活动、质控、司法调取等法定情形外，一律不得借出病案室D.借阅病历可自行转借其他科室医师使用答案：C解析：医疗机构病历原件原则上不出病案室，仅在患者住院期间可由病区医务人员按规定借阅，司法、医保等部门调取需持法定文书经医务部门审批；科研教学查阅需经审批后在病案室查阅，不得携带出规定区域，不得涂改、转借。20.某医师在书写病历时，将患者的手术部位“左侧甲状腺”误写为“右侧甲状腺”，在病历归档后发现该错误，正确的处理方式是（）A.直接在电子病历系统中修改后重新打印归档B.找到原打印病历直接涂改C.按照病历修改流程提交申请，说明修改原因，经医务部门及病案室审批后，按规范修改并保留修改痕迹、标注修改时间及修改人D.隐瞒错误不予修改答案：C解析：归档后的病历原则上不得修改，确因笔误、记录错误需要修正的，需由经治医师提交书面修改申请，附客观依据，经科室主任签字、医务部门及病案室审核通过后，在电子病历系统中按照留痕规则修改，修改记录全程可追溯，纸质修改内容需按双划线更正要求签署修改人姓名及时间，不得直接涂改、篡改归档病历。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历核心归档资料的有（）A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.检验检查报告E.护理记录答案：ABCDE解析：住院病历归档资料包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术及麻醉相关记录、知情同意书、医嘱单、检验检查报告、体温单、护理记录、出院记录等所有医疗活动产生的正式文书，缺一不可。2.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，不得虚构、篡改、迟记、漏记诊疗信息。3.下列情形中，可认定为病历篡改的有（）A.刮除原有字迹重新书写内容B.在未告知患者及未履行审批手续的情况下，擅自修改归档病历中的诊断内容C.抢救结束后6小时内按规范补记抢救记录D.为逃避医疗责任，伪造患者知情同意签字E.及时更正书写错字并保留原字迹答案：ABD解析：篡改病历是指故意违背客观事实，采用刮、涂、改、伪造等手段改变病历原有真实记录的行为，规范补记抢救记录、按要求更正错字不属于篡改范畴。4.电子病历的法律效力认定需满足的条件有（）A.操作人员具备合法执业资质并经系统授权B.操作全程留痕，记录所有修改、访问日志C.电子签名符合《电子签名法》相关规定，可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力D.系统符合国家电子病历系统功能规范要求，具备防篡改、防丢失功能E.随意修改无痕迹答案：ABCD解析：电子病历需满足系统合规、权限合法、全程留痕、电子签名可靠四个核心条件，才具备与纸质病历同等的法律效力，无痕迹随意修改的电子病历不具备合法性。5.上级医师查房记录需包含的内容有（）A.上级医师对患者病情的分析判断B.对下一步诊断、治疗的指导意见C.对下级医师诊疗工作的核查纠正意见D.查房时上级医师的姓名、专业技术职务E.仅签署上级医师姓名即可，无需记录具体意见答案：ABCD解析：上级医师查房记录需如实记录查房医师的身份、病情分析、诊疗指导意见、对既往诊疗的评价等内容，不得仅签名无实质内容。6.下列关于知情同意的要求，正确的有（）A.需向患者或其代理人充分告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等内容B.告知内容需使用患者能够理解的语言，避免使用过多专业术语导致认知偏差C.签字需由本人或具备法定资格的代理人签署D.签署时间需精确到分钟E.特殊情况下可由经治医师代替患者签字答案：ABCD解析：知情同意必须由患者本人或其法定授权人、法定代理人签署，医务人员严禁代替患者签署知情同意文书。7.医疗机构病案管理部门的职责包括（）A.负责病历的回收、整理、装订、归档、存储工作B.负责病历的质量监控，督促临床科室按时完成病历书写C.按规定受理病历复制、封存申请D.严格落实病历安全保管责任，防止病历丢失、泄露、损毁E.随意允许无关人员查阅病历答案：ABCD解析：病案管理部门需严格执行病历查阅、复制审批制度，严禁无关人员查阅、接触患者病历，严格保护患者隐私。8.病程记录中需要记录的有创操作内容包括（）A.操作名称、操作时间B.操作步骤、操作过程中患者的反应C.操作结果、术后注意事项D.操作者姓名及职称E.操作前的告知情况及患者知情同意情况答案：ABCDE解析：所有有创操作均需在病程记录中详细记录操作前评估、告知及知情同意情况、操作过程、患者反应、操作结果、术后注意事项及操作者信息。9.住院病案首页填写时，下列说法正确的有（）A.主要诊断需选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病B.手术及操作编码需按照国家ICD-9-CM-3编码规则准确填报C.所有诊断均需按照入院病情分类准确标注（1.有2.临床未确定3.情况不明4.无）D.患者基本信息需与身份证件保持一致，不得随意填写E.主要诊断可随意选择，不影响医保付费及病案质量评级答案：ABCD解析：住院病案首页是病案信息的核心载体，主要诊断选择直接影响DRG/DIP付费、病案质量评级及医疗数据统计，必须严格按照编码规则选择填报。10.下列违反病历管理制度的行为有（）A.未在规定时限内完成病历书写，出现迟记、漏记B.未经患者同意，随意向第三方泄露患者病历信息C.未按规定保管病历，导致病历丢失、损毁D.在病历书写中虚构诊疗措施、伪造检查结果E.严格按照规范书写、保管病历答案：ABCD解析：迟记漏记病历、泄露患者病历隐私、丢失损毁病历、伪造虚构病历内容均属于违反病历管理制度的行为，需按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》等相关规定追究责任。三、判断题（共15题，每题1分，正确选√，错误选×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改即可归档。（×）解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须由本机构注册的执业医师审阅、修改并签字后方可生效。2.患者出院时，其住院病历可由患者本人带回自行保管。（×）解析：住院病历由医疗机构负责统一保管，患者出院时仅可获得出院记录及相关检查报告复印件，原始病历由病案室归档保存。3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（√）4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，若患者为完全民事行为能力人，在不违反保护性医疗制度的前提下，应当由患者本人签署知情同意书。（√）5.电子病历系统不需要设置访问权限控制，所有医务人员均可查阅全院患者病历。（×）解析：电子病历系统需设置分级访问权限，医务人员仅可查阅本人诊疗、管理范围内的患者病历，跨科查阅需履行审批手续。6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（√）7.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况所作的总结，住院满30天必须书写阶段小结。（√）8.因紧急抢救未能及时填写医嘱的，应当在抢救结束后8小时内据实补记。（×）解析：紧急抢救未及时开具的医嘱，需在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。9.医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（√）10.输血治疗知情同意书仅需记录输血风险，无需记录输血目的、拟输血量等内容。（×）解析：输血知情同意书需明确告知输血目的、拟输注血液成分及数量、输血风险、替代方案等内容。11.交接班记录需由交、接班医师分别签字确认，记录内容需包含交、接班时间，患者当前病情、诊疗注意事项等。（√）12.护理记录仅需由护士书写，无需医师查看确认。（×）解析：医师需及时查看护理记录中反映的患者病情变化，针对护理记录中提示的异常情况及时处置并在病程中记录。13.患者申请复制病历时，医疗机构可以收取工本费，收费标准按照当地物价部门规定执行。（√）14.门诊病历如果由患者自行保管，医疗机构无需承担任何病历管理责任。（×）解析：患者自行保管的门急诊病历，医疗机构需在就诊时将完整的诊疗记录交付患者，并对就诊期间书写的病历内容真实性、规范性负责。15.病历质量考核结果应当与医务人员职称晋升、绩效考核、评优评先直接挂钩。（√）四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026年执行的新版病历管理制度相比旧版规定在病历安全与隐私保护方面的核心调整内容。答案：（1）明确电子病历隐私保护层级：要求电子病历系统实现全流程访问留痕，对病历中的患者身份证号、联系方式、住址等敏感个人信息实行脱敏展示，非授权人员无法查看完整敏感信息，跨科查阅病历需经科主任授权并记录查阅事由，严禁批量下载、导出患者病历信息。（2）强化病历丢失、泄露的追责机制：明确医疗机构主要负责人为病历安全第一责任人，若发生病历丢失、批量信息泄露事件，除对直接责任人进行处罚外，需追究医疗机构管理责任，涉及违法犯罪的移送司法机关处理。（3）优化病历复制与封存流程：明确代理人申请复制病历需提供合法的授权委托证明，严禁无资质人员违规调取病历；封存病历全程同步录音录像，封存件由双人双锁保管，启封时需双方在场共同核验。（4）细化病历存储安全要求：纸质病历存储场所需符合防火、防潮、防虫、防盗标准，电子病历需实行异地多备份存储，备份周期不超过24小时，确保数据不丢失、不被篡改。（5）明确患者病历信息使用边界：除医疗、医保、司法调取等法定情形外，任何机构和个人不得擅自收集、使用、加工患者病历信息，患者有权要求医疗机构更正其病历中不准确的个人信息。2.简述一份合格的入院记录在书写时需满足的核心规范要求。答案：（1）时限合规：入院记录需在患者入院后24小时内完成，由具备执业资质的经治医师书写，实习、试用期医师书写的入院记录需经执业医师审核修改签字。（2）内容完整：包含患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写医师签字等全部模块，不得缺项漏项。（3）表述准确：主诉需简明扼要，不超过20字，能反映患者就诊的主要症状/体征及持续时间；现病史需围绕主诉详细描述疾病发生发展、诊疗经过、目前情况及鉴别诊断相关的阴性症状，不得与主诉脱节；体格检查需按照系统顺序逐项记录，专科情况需重点突出专科阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。（4）诊断规范：初步诊断需按照主要诊断、次要诊断的顺序排列，诊断名称需使用规范的疾病分类名称，不得使用自创简称、俗称；诊断不明确的需在诊断后加“？”，并列出拟诊依据及待排查方向。（5）格式规范：日期、时间采用阿拉伯数字24小时制记录，字迹清晰（纸质病历）、电子签名有效，无错字、刮涂、篡改痕迹，医师签字清晰可辨，不得代签。3.简述医疗纠纷处理过程中，病历封存与启封的标准操作流程。答案：（1）封存申请受理：发生医疗纠纷需要封存病历时，由患者或其法定代理人、医疗机构医务管理部门共同提出，医务部门安排专职质控人员、病案管理人员到场，患者方需提供身份证明、授权委托材料，核验身份后方可启动封存流程。（2）病历共同核验：在场双方共同对拟封存的病历（可为复印件）逐页核对，确认病历完整、与原件内容一致，重点核对病历完成时间、医师签字等核心要素，若患者方对病历真实性有异议，需将异议内容以书面形式记录在封存记录中，双方签字确认。（3）封存操作：经核验确认无误的病历放入专用封存袋，封口处加贴封条，封条上由医患双方签字、注明封存日期及时间，封存过程全程录音录像留存。（4）封存件保管：封存后的病历由医疗机构医务部门或病案室专人专柜保管，不得私自拆封、修改，保管期间需做好防火、防盗、防损毁措施。（5）启封流程：当医疗纠纷通过协商、调解、诉讼等方式解决，或双方共同同意启封病历时，需由原封存双方当事人共同到场核验封条完整性，确认无拆封痕迹后，共同拆封，拆封过程同样需记录并同步录音录像；若患者方未按约定时间到场，经公证机构公证后方可启封，公证记录留存归档。五、案例分析题（共1题，15分）患者张某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日14:30急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，经急诊PCI治疗后患者于3月18日康复出院。出院后患者因复印病历发现以下问题：①3月10日15:00-16:30的急诊抢救记录补记时间为3月11日9:00，未标注“抢救补记”字样，记录中未记录抢救时使用的溶栓药物剂量；②入院记录书写时间为3月11日15:00，经治医师为试用期医师，记录无上级医师审核签字；③手术记录由第一助手书写，无手术者签字；④3月12日的病程记录中，患者血压波动为85/50mmHg，医师仅记录血压数值，未记录处置措施及病情分析；⑤患者出院记录未写明术后随访时间及口服药物服用注意事项。请结合2026年执行的病历书写规范与管理制度，指出上述案例中存在的病历质量问题，并说明对应的整改要求。答案：该案例中的病历存在5项明确的质量缺陷，其中包含2项重度缺陷、3项中度缺陷，具体问题及整改要求如下：1.存在的缺陷判定：（1）抢救记录未在法定时限内补记，且内容缺失：按照规范抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，本案例抢救结束时间为3月10日16:30，最晚补记时间应为当日22:30，实际补记时间为次日9:00，超过法定时限，且未标注“抢救补记”标识，抢救药物剂量记录缺失，属于重度病历缺陷。（2）入院记录书写超时