2026年病历书写规范考试题及答案

2026年病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据2025年修订发布的《医疗机构病历管理规定（2025年版）》及《病历书写基本规范（2025年版）》，门（急）诊病历记录的完成时限是接诊患者的当时，入院记录需在患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D2.患者入院后，首次病程记录的书写时限要求是患者入院多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.按照新版病历书写规范，抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，需在抢救结束后多长时间内据实补记，并标注抢救结束时间、补记时间，注明补记原因？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.下列关于病历书写人员资质的说法，错误的是？A.入院记录由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生、进修医师书写后经本院注册执业医师审阅签名B.首次病程记录必须由本院注册执业医师书写或审核签名C.手术记录可由第一助手书写后自行签名生效，无需主刀医师审核D.有创诊疗操作记录必须由操作医师本人书写，特殊情况下可由第一助手书写后经操作医师审核签名答案：C解析：手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经主刀医师审阅、修改并签名确认后方可生效，主刀医师对手术记录的真实性、准确性负首要责任。5.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是？A.用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名C.用红笔将错字完全涂改成黑块，覆盖原有字迹D.直接在错字上方书写正确内容，无需标注答案：B6.患者有长期吸烟史，在个人史记录中，需明确记录的吸烟量化标准是？A.仅记录“有吸烟史”即可B.需记录吸烟年限、每日吸烟量，按“支/年”计算累积吸烟量，同时记录戒烟时长（如有）C.仅记录每日吸烟量即可D.仅记录吸烟年限即可答案：B解析：新版规范要求，个人史中吸烟、饮酒史必须采用量化记录，吸烟史按“吸烟年限×每日吸烟支数=支/年”标注累积暴露量，饮酒史需记录饮酒年限、每日饮酒量、酒精度数，按“克/日”标注纯酒精摄入量，戒烟、戒酒者需明确记录戒断时长。7.按照新版规范要求，上级医师首次查房记录的完成时限是患者入院后多长时间内？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C8.下列关于医嘱书写的要求，错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱需注明开具时间，具体到分钟C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，确因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱D.临时医嘱的有效时长在24小时以上，可根据患者病情变化随时调整答案：D解析：临时医嘱的有效时长为24小时以内，是针对患者即刻或短时间内需要执行的诊疗措施；长期医嘱有效时长为24小时以上，当患者病情变化或停止执行时需及时标注停止时间。9.手术安全核查记录的完成要求是？A.仅需麻醉医师核查签名即可B.分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查、逐项确认后签名C.仅需手术医师核查签名即可D.仅需巡回护士核查签名即可答案：B10.患者住院期间的病危（重）通知书，应当送达的对象是？A.患者本人，无论患者是否具备完全民事行为能力B.患者的法定代理人、近亲属或者患者授权的委托代理人，送达后由接收人签署姓名、接收时间，存档病历C.患者单位负责人即可D.无需签收，仅需口头告知即可答案：B11.出院记录的完成时限是患者出院后多长时间内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C12.死亡记录的完成时限是患者死亡后多长时间内？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C13.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后多长时间内？A.3天内B.5天内C.7天内D.10天内答案：C解析：新版规范明确，常规死亡病例需在患者死亡后7天内完成讨论并书写记录；涉及死因存疑、医疗纠纷风险的死亡病例，需在死亡后24小时内完成讨论，尸检病例需在尸检病理报告出具后7天内完成补充讨论。14.下列病历资料中，不属于客观病历范畴、不可直接向患方复制的是？A.入院记录B.手术记录C.上级医师查房记录、死亡病例讨论记录D.检验、检查报告单答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2025年版）》，患方有权复制门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等客观病历；病程记录（含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）属于主观病历，原则上不直接向患方开放复制，因医疗纠纷处理需要的，可在医患双方共同在场情况下封存查阅。15.书写病程记录时，对病情稳定的慢性病患者，至少多长时间记录一次病程？A.1天B.3天C.5天D.7天答案：B16.患者行腰椎穿刺术后，术者书写有创操作记录的时限是？A.操作结束后即刻完成，最长不超过2小时B.操作结束后6小时C.操作结束后12小时D.当日24点前完成即可答案：A17.病历书写中使用数字的规范，下列表述正确的是？A.患者入院时间为“二〇二六年三月十五日十时”，需使用汉字表述B.患者年龄“56岁”、体温“38.5℃”、血红蛋白“120g/L”需使用阿拉伯数字表述C.手术切口长度“约五厘米”需使用汉字表述D.用药剂量“阿莫西林0点5克”可使用汉字数字表述答案：B解析：新版规范要求，病历书写中公历世纪、年代、年、月、日、时刻，以及计数、计量资料（包括年龄、体温、血压、检验数值、用药剂量、手术切口长度等）均需使用阿拉伯数字表述，日期记录采用公元纪年，不得使用农历或模糊表述。18.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是？A.患者具备完全民事行为能力且意识清晰时，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署C.因抢救生命垂危的患者无法取得患者及其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可立即实施相应医疗措施，记录相关情况并存档D.患者因病无法签字时，可直接由经治医师签字代为确认答案：D解析：患者因病无法签字时，应当由其授权的委托代理人或者近亲属签字；无近亲属或者近亲属无法在场签字的，需履行医疗机构报批流程，不得由经治医师直接代签。19.转入科记录的书写要求是患者转入后多长时间内完成？A.转入后8小时B.转入后12小时C.转入后24小时D.转入后即刻答案：C解析：转入科记录需由接收科室经治医师在患者转入后24小时内完成，内容包括患者转入原因、入院至转入前的病情演变、诊疗经过、目前情况、转入后诊疗计划等，转出科室需同步书写转出记录，完成时限为患者转出前。20.住院病历的保存期限，自患者最后一次住院出院之日起计算，不得少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久保存答案：C解析：2025版《医疗机构病历管理规定》明确，住院病历保存期限不得少于30年，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限不得少于15年；电子病历与纸质病历具有同等法律效力，保存期限与纸质病历一致，已实现电子病历永久存储的医疗机构需留存备份，不得随意篡改、删除。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，错选、少选、多选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.首次病程记录必须包含的核心内容有哪些？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.初步诊断D.诊疗计划E.患者家族病史的全部细节答案：ABCD3.下列关于电子病历书写的要求，说法正确的有？A.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历B.电子病历的修改需保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容，不得完全覆盖原有记录C.电子病历完成后需由医务人员使用本人电子签名进行确认，电子签名与手写签名具有同等法律效力D.试用期医务人员书写的电子病历，需经本院注册执业医师审阅、修改并电子签名后方可生效E.为提高书写效率，可直接复制粘贴其他患者的病历内容，修改患者姓名即可答案：ABCD4.以下属于病程记录范畴的内容有？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交接班记录F.转科记录G.会诊记录答案：ABCDEFG5.手术记录必须包含的内容有？A.一般项目（患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术时长）B.手术体位、皮肤消毒铺巾情况、手术入路、手术步骤、术中探查所见C.术中出现的异常情况及处理措施、术中出血量、输血量、输液量D.术中切除标本送病理检查情况、留置引流管情况、术中用药情况E.手术结束时患者生命体征情况、术后注意事项答案：ABCDE6.关于护理记录书写的要求，下列说法正确的有？A.护理记录由护理人员书写，内容包括患者病情观察情况、护理措施执行情况及效果、医嘱执行情况B.病危患者应当根据病情变化随时书写护理记录，至少每1小时记录一次C.病重患者至少每2小时记录一次护理记录D.病情稳定的患者至少每3天记录一次护理记录E.护理记录需使用医学术语，字迹清晰，表述准确，由记录护士签名确认答案：ABCE7.下列哪些情形下，需要签署特殊检查、特殊治疗知情同意书？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.常规血常规、尿常规检验答案：ABCD8.入院记录中现病史必须涵盖的内容包括？A.发病情况：发病时间、起病缓急、前驱症状、可能的诱因B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况C.伴随症状：记录伴随症状的特点，以及与主要症状之间的关系，鉴别诊断相关的阴性症状也需记录D.发病后诊疗经过及结果：发病后到入院前在其他医疗机构的检查、诊断、治疗情况，详细记录用药名称、剂量、时间、效果E.患者发病以来的一般情况：精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、体力情况答案：ABCDE9.医疗机构病历管理中，正确的做法有？A.病历应当严格保密，除涉及患者医疗、医保、医疗质量控制、医疗纠纷处理、司法办案等法定情形外，不得向任何机构或个人泄露患者病历信息B.公安、司法机关因办案需要查阅、复制病历的，需出具单位介绍信、工作人员有效身份证件、法定证明文件，经医疗机构医务管理部门批准后按规定流程提供C.患者本人复制病历的，需提供本人有效身份证件；委托他人复制的，需提供患者及委托人有效身份证件、授权委托书D.病历在患者住院期间由所在病区统一保管，患者及家属不得随意翻阅、抢夺、涂改、销毁病历E.电子病历系统应当设置数据备份机制，定期异地备份，防止数据丢失、泄露答案：ABCDE10.关于会诊记录的书写要求，说法正确的有？A.常规会诊意见记录由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成书写并签名B.急会诊意见记录由会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成书写并签名C.申请会诊医师需在病程记录中记录会诊意见的执行情况D.多学科会诊（MDT）需由组织科室整理会诊意见，形成统一结论，经参与会诊的各科医师确认签名后存入病历E.会诊记录仅需记录会诊医师给出的诊疗建议，无需记录患者当前病情答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.病历书写中涉及的诊断名称，可使用医师自行习惯的简称或英文缩写，无需符合国际疾病分类（ICD-11）的规范要求。（×）解析：疾病诊断名称需符合ICD-11编码规范，使用标准医学术语，不得使用不规范简称、自创诊断名称，通用英文缩写需符合行业共识，不得自行编造缩写。2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写完整入院记录。（√）3.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者入院时间、主诉、入院情况、初步诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，需在患者死亡后24小时内完成。（√）4.实习医务人员、试用期医务人员书写的所有病历内容，均无需经上级医师审核签名，可直接归入病历。（×）5.病历书写中对患者的既往史记录，需包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史，过敏史需明确记录过敏原及过敏反应的具体表现。（√）6.交接班记录仅需交班医师书写即可，接班医师无需书写接班记录。（×）解析：交接班记录需分别由交班医师书写交班记录、接班医师书写接班记录，内容涵盖患者当前病情、诊疗注意事项、后续诊疗计划等，双方签名确认。7.患者拒绝签署相关知情同意书的，经治医师只需在病程中简单记录“患者拒绝签字”即可，无需其他见证人签字确认。（×）解析：患者拒绝签署知情同意书的，经治医师需在病程记录中详细告知患者的内容、患者拒绝的原因及可能产生的风险，由患者本人签署“拒绝医疗知情书”，无法取得患者签字的，需有两名以上在场医护人员作为见证人签名，必要时可邀请第三方（如医院安保人员、医务部门工作人员）见证签字。8.辅助检查报告单需按照报告出具时间顺序粘贴或归入电子病历对应模块，检验结果异常的，经治医师需在病程记录中记录对异常结果的分析判断及处理措施。（√）9.日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员、试用期医务人员书写后经经治医师审阅、修改并签名，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天记录1次。（√）10.医疗机构可以为申请人复制的病历资料，经核对无误后，需在复制件上加盖医疗机构病历证明专用章，注明复制日期。（√）四、简答题（共5题，每题6分）1.简述2025版病历书写规范中，术前讨论记录的适用范围及记录要求。答：（1）适用范围：所有二级及以上手术、病情复杂疑难手术、新开展的手术、高龄（≥80岁）患者手术、存在严重合并症的高风险手术、非计划再次手术，均需开展术前讨论并书写记录；（2）记录要求：术前讨论需由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持，参与手术的医师、麻醉医师、护理人员及相关科室人员参加；记录内容需包括讨论时间、地点、主持人、参与人员姓名及职称、患者术前病情评估、术前诊断、手术指征、手术方案、拟实施手术名称、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对预案、术前准备情况、参与人员讨论发言要点、最终讨论结论；术前讨论记录需在手术前1天完成，主持人审核签名后归入病历，讨论结论作为手术实施的重要依据，未完成术前讨论不得擅自开展高风险手术。2.病历书写中“初步诊断”的书写要求有哪些？答：（1）初步诊断需由经治医师在患者入院后8小时内结合患者病史、体格检查、初步辅助检查结果作出，列于首次病程记录及入院记录末尾；（2）诊断名称需规范，符合ICD-11疾病分类标准，包含疾病的病因、部位、病理分型、功能分级等要素，不得使用不规范诊断名称；（3）多项诊断需按主次顺序排列，主要诊断在前（指本次住院主要治疗的疾病，需与患者本次住院原因、主要资源消耗相匹配），次要诊断在后，并发症、合并症列于主要诊断之后；（4）诊断暂不明确的，可在诊断名称后标注“？”，同时在拟诊讨论中说明诊断不明确的原因、进一步鉴别诊断的措施，待诊断明确后及时补充修正诊断，修正诊断需注明修正时间并签名，不得直接删除原有初步诊断记录。3.简述电子病历应用中禁止性的操作规范。答：2025版电子病历管理规范明确禁止以下行为：（1）严禁冒用他人账号登录电子病历系统书写、修改病历，所有医务人员必须使用本人实名认证账号操作系统，对账号下产生的所有记录负法律责任；（2）严禁违规复制粘贴病历内容，包括复制其他患者的病历、重复无修改复制同一患者历次入院记录、大段复制既往病程内容未根据病情变化更新，导致病历内容前后矛盾、与患者实际病情不符；（3）严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历数据，电子病历系统全程保留操作日志，任何修改操作均不可覆盖原始记录；（4）严禁在电子病历系统中记录与患者诊疗无关的内容，或使用不文明用语、非医学术语；（5）严禁违规导出、泄露、传播患者电子病历信息，不得将病历数据存储于个人移动设备、私人网盘，防止患者隐私泄露。4.有创诊疗操作记录需包含哪些核心内容？答：有创诊疗操作记录（包括胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、深静脉穿刺置管、内镜下操作、组织活检等）需包含以下内容：（1）操作基本信息：操作时间、操作名称、操作者及助手姓名、职称；（2）操作前评估：患者操作指征、禁忌症核查情况、术前检查结果（如凝血功能、感染筛查等）、患者知情同意签署情况；（3）操作过程：患者体位、消毒铺巾流程、麻醉方式、操作步骤、术中患者反应、操作获取的标本情况、标本送检去向；（4）操作结果：操作是否顺利完成、术中是否出现并发症及处理措施、术后患者生命体征情况；（5）术后注意事项：包括术后观察要点、后续处理措施，由操作医师签名确认，操作结束后2小时内完成记录。5.简述出院记录的核心书写内容。答：出院记录是患者住院诊疗过程的总结性文件，需由经治医师在患者出院后24小时内完成，内容包括：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断；（2）入院情况：患者入院时的主诉、主要病史、阳性体征、主要辅助检查结果；（3）诊疗经过：患者住院期间的病情变化、主要检查结果、诊断调整情况、主要治疗措施（包括手术、用药、康复治疗等）、治疗效果、住院期间出现的并发症及处理情况；（4）出院情况：患者出院时的症状、体征、辅助检查结果、病情转归（治愈、好转、未愈、死亡、转院）；（5）出院医嘱：包括出院带药方案（名称、剂量、用法、疗程）、饮食及活动指导、复诊时间及随访要求、需要及时就诊的异常症状、后续康复或专科治疗建议，经治医师签名确认后归入病历，同时为患方提供出院记录副本作为后续诊疗参考。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者王某，男，72岁，因“突发胸痛3小时”于2026年4月10日14:00入院，入院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，入院后立即启动急诊PCI流程，15:00由心内科张主任医师、李主治医师为患者行冠脉造影+支架植入术，手术顺利，术后返回CCU监护治疗。次日患者出现烦躁、呼吸困难，经检查确诊为支架内血栓形成，再次行急诊介入治疗，后因心源性休克于2026年4月12日09:20宣告死亡。患者家属对诊疗过程提出异议，复印病历时发现以下问题：（1）首次病程记录完成时间为2026年4月10日23:50；（2）第一次手术记录由李主治医师书写，无张主任医师签名，完成时间为2026年4月12日患者死亡后；（3）4月10日-4月11日抢救过程中无临时医嘱记录，抢救记录补记时间为4月12日11:00，未标注补记时间及抢救结束时间；（4）入院记录中未记录患者既往5年的消化性溃疡病史，患者入院后出现消化道出血并发症时，病程中未对该并发症的发生原因、处理措施做详细分析。请结合2025版《病历书写基本规范》，逐一指出上述病历存在的问题，并说明正确要求。答：上述病历存在5项明确违规问题，具体如下：（1）首次病程记录完成时限违规：规范要求首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，即该患者的首次病程记录最晚应在4月10日22:00前完成，实际完成时间为23:50，超出规定时限1小时50分钟，属于未按时完成医疗文书书写的违规行为。（2）手术记录书写责任与时限违规：规范要求手术记录原则上由主刀医师书写，第一助手书写时必须经主刀医师审核签名确认，且手术记录需在术后24小时内完成。该患者第一次手术于4月10日15:00开始至16:20结束，手术记录最晚应于4月11日16:20前完成，实际不仅延迟至患者死亡后才书写，且无主刀张主任医师的审核签名，不符合手术记录的书写资质与时限要求。（3）抢救记录、医嘱记录书写违规：规范要求抢救过程中需及时记录医嘱，口头医嘱需在抢救结束后即刻补记；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注抢救结束时间、补记时间，注明补记原因。该患者4月11日支架内血栓形成后即启动抢救，至4月12日09:20患者死亡，抢救结束时间为09:20，抢救记录最晚应于4月12日15:20前补记，但记录中未标注补记时间、抢救结束时间，且抢救期间临时医嘱全部缺失，属于病历内容缺失、记录不规范。（4）入院记录内容不完整：规范要求入院记录既往史需完整记录患者既往所有疾病史，该患者有5年消化性溃疡病史，属于影响治疗方案选择、与住院期间消化道出血并发症直接相关的重要病史，入院记录未予记录，属于病史采集不全、病历内容缺失。（5）病程记录对病情变化的分析不到位：规范要求病程记录需及时记录患者病情变化，对新出现的症状、并发症、异常检查结果进行分析，说明判断依据及处理措施。该患者住院期间出现消化道出血并发症，病程中未做相关分析及处理记录，不能体现诊疗行为的逻辑性与规范性。2.某医疗机构内科病区于2026年3月开展病历质量自查，发现以下问题：①新入职执业医师林某为提高书写效率，将科室留存的肺炎患者模板病历直接复制到患者陈某的住院病历中，将陈某的慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断改为肺炎，导致病历中记录患者“既往无慢性呼吸系统疾病史”，与患者实际病史不符；②患者李某因肠梗阻行手术治疗，术后第3天出现切口感染，主管医师在当日病程中仅记录“患者切口有渗液，予换药处理”，未记录感染程度、渗液性状、病原学送检情况、抗生素调整方案，也未记录后续换药后切口的转归情况；