直肠癌病例讨论学习

一般资料姓名:XXX01性别:女02年龄:4403婚姻状况:已婚04职业:农民05民族:汉族06籍贯:陕西安康07主诉大便习惯改变伴脓血便1月余壹1月前患者因进刺激性食物后出现大便习惯改变，起初以为痔疮发作，未予以在意，后大便性状改变及次数增多，期间多次出现脓血便。不伴头晕头痛、腹痛腹胀、里急后重感。就诊于山西省运城金穗肛肠医院，行电子结肠镜示：”肛管直肠癌“。病理诊断示：（直肠、肛门口齿状线上方)高分化腺癌，浸润型。为求进一步诊治于半月前来我院，因”风湿性二尖瓣狭窄“先在心外科行”二尖现病史瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成型+左房折叠+左房血栓清除术"。术后口服”华法林、地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯"等药物。日前病情基本平稳。门诊以"直肠癌”收于我科，患者自发病以来，精神状态差，食纳差，夜间休息尚可，小便正常，体重较前减轻。

第一章既往史患有"痔疮”十余年，半月前于我院心外科行"二尖瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成型+左房折叠+左房血栓清除术”。有输血史。否认"高血压”等慢性疾病，否认"肝炎、结核”等急慢性传染病，否认食物及药物过敏史，否认外伤。输血史不详。

汇报人姓名个人史生于原籍，近年在山西省运城打工，无疫区接触史。否认粉尘及有毒、放射性物质接触史，否认性病及治疗史。无特殊不良嗜好。爱人原配体健。子女体健。月经史:13/5-7/25-39/2012.09.19，量中等，色暗红，无痛经。

汇报人姓名体格检查体温36.7℃,脉搏88次/分,呼吸22次/分,血压98/64mmHg。发育正常,营养中等,甚至清楚,自主体检,查体合作,全身皮肤黏膜粘膜未见黄染、水肿、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下结节,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形状如常。眼睑无水肿,双眼眼珠无凸出,睑结膜无苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛01鼻外形无异常,鼻通气畅,鼻中隔无偏曲,各鼻副窦区无压痛。口腔红润,无色素沉着,伸舌居中。咽部无充血,扁桃体不大,颈项对称,无颈静脉充盈。颈软无抵抗。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,前胸壁长约15cm的手术瘢痕,无静脉曲张及皮下气肿。双肺呼吸活动度对称,触觉语颤无增强或减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,未触及震颤。心浊音界不大,心率88次/分,律欠齐,可闻及早搏,心音不亢,A2＞P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。腹部、肛门、直肠查体见专科检查。外生殖器未检查。脊柱无畸形,无压痛和叩击痛,四肢对称无畸形,双下肢无浮肿,四肢肌力正常。腱反射存在,巴彬斯基征未引出。

专科检查腹部平坦，腹式呼吸存在，未见局限性隆起、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常肿块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。直肠指诊（截石位)：肛周无湿疹、溃烂、结节等，进指顺利，肝门括约肌正常，直肠粘膜光滑，在距肛缘3cm处，7-10点钟位可触及一肿块，大小约3cm×45cm，表面凹凸不平，呈菜花状，质韧，蒂宽，退指指套可见暗红色血迹。

辅助检查电子结肠镜示：肛管直肠癌病理诊断示：（直肠、肛门口齿状线上方)高分化腺癌，浸润型。

护理诊断营养不良低于机体需要量与肿瘤消耗、手术创伤有关恐惧与焦虑与手术后伤口愈合慢有关潜在并发症出血、手术切口感染知识缺乏护理措施改善病人的营养状况01减轻焦虑与恐惧02并发症的预防与护理03健康教育康复指导用药指导瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成型+左房折叠+左房血栓清除术"。术后口服”华法林、地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯"等药物。日前病情基本平稳。门诊以"