2026年《病历书写基本规范》考试题及答案

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案单位：姓名：工号：得分：一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2026年修订的《病历书写基本规范》规定，急诊留观记录的完成时限是患者留观结束后（）内。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时2.电子病历系统操作日志需至少保留（）年，满足医疗纠纷追溯及医疗质量核查要求。A.10年B.15年C.20年D.30年3.首次病程记录中，诊断依据不明确的疑难病例，需在入院后（）内完成疑难病例讨论记录。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天4.手术安全核查记录的三方签字主体是（）。A.主刀医师、麻醉医师、巡回护士B.经治医师、麻醉医师、手术护士C.主刀医师、科室主任、巡回护士D.经治医师、麻醉科主任、手术护士5.下列不属于2026版规范新增的病历书写内容的是（）。A.患者医疗决策能力评估记录B.远程医疗会诊记录C.人工智能辅助诊断决策说明D.自费药品知情同意告知6.患者死亡后，死亡记录需在（）内完成，死亡讨论记录需在患者死亡后（）内完成。A.12小时，7天B.24小时，1周C.24小时，2周D.48小时，1个月7.病程记录中，病危患者至少（）记录1次，病情稳定的慢性病患者至少（）记录1次。A.每天，3天B.每8小时，5天C.每班，7天D.每4小时，3天8.下列关于病历修改的说法，符合2026版规范的是（）。A.电子病历可以直接删除原错误内容后重新录入B.抢救结束后补记病历，需在记录末尾标注“补记”，注明补记时间精确到分钟C.实习医师书写的病历无需上级医师审核即可归档D.出院后30天以上的病历错误可以直接修改，无需提交质控部门审批9.患者因紧急抢救无法签署知情同意书，且无家属或代理人在场的，正确的处理流程是（）。A.由科室主任签字后即可实施抢救措施B.报医疗机构负责人或授权负责人批准后实施，相关情况如实记入病历C.等家属赶到签署同意书后再实施抢救D.由经治医师和护士长共同签字后实施抢救10.2026版规范规定，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院病历自患者出院之日起不少于（）年。A.15，30B.10，20C.20，30D.15，2011.下列哪项不属于入院记录的必备内容（）。A.患者的出生地、职业、婚姻状况B.药物过敏史、既往病史、家族史C.入院时的生命体征、专科查体情况D.患者的医保报销比例说明12.手术记录需由（）书写，特殊情况下由第一助手书写的，需有（）签字确认。A.主刀医师，主刀医师B.第一助手，科室主任C.麻醉医师，主刀医师D.经治医师，科室主任13.2026版规范要求，人工智能辅助诊断的相关记录不包括（）。A.人工智能工具的名称、版本号B.人工智能输出的结果及置信度C.医师对人工智能结果的审核意见D.人工智能工具的开发单位联系方式14.患者出院后，出院记录需一式两份，分别（）。A.保存在住院病历、交予患者或其家属B.保存在科室、提交医保部门C.保存在病案室、提交医务部门D.交予患者、提交医保部门15.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）。A.患者本人为完全民事行为能力人的，优先由本人签字B.患者为限制民事行为能力人的，需由其法定代理人签字C.紧急情况下可以实施“代签字”，事后无需补记说明D.知情同意书需明确告知医疗措施的风险、替代方案及预后情况二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写基本规范》的修订原则包括（）。A.适配电子病历及智慧医疗场景B.强化医疗质量安全核心制度落地C.保障医患双方合法权益D.简化书写流程，减轻医师负担2.下列属于病程记录范畴的有（）。A.上级医师查房记录B.会诊记录C.术前讨论记录D.患者体温单3.电子病历的书写要求包括（）。A.操作人员需采用身份认证（账号密码、Ukey、人脸识别等）登录，确保操作可追溯B.修改记录需留存修改人、修改时间、修改前内容的完整日志，不得隐匿C.电子病历打印归档后，需由相关医师手写签字确认效力D.急诊抢救时可以先开展诊疗，事后6小时内补录电子病历4.下列需要记入病历的告知内容有（）。A.自费药品、高值耗材的费用及替代选择告知B.临床试验的参与告知及知情同意C.患者病情危重的预后告知D.转诊、转科的风险告知5.疑难病例讨论记录的必备内容包括（）。A.讨论时间、地点、参与人员姓名及职称B.病例简要病史、诊疗经过、待解决的问题C.每位参与人员的具体发言内容D.讨论形成的最终诊断意见及诊疗方案6.下列关于病历书写的时限要求，正确的有（）。A.入院记录需在患者入院后24小时内完成B.急诊病历需在接诊时即时完成，抢救患者的需在抢救结束后6小时内据实补记C.术后首次病程记录需在术后2小时内完成D.出院记录需在患者出院后24小时内完成7.2026版规范新增的医疗决策能力评估要求，评估场景包括（）。A.实施手术、特殊检查、特殊治疗前B.患者拒绝医师建议的诊疗方案时C.患者年龄超过75岁、存在认知障碍时D.涉及高风险医疗决策时8.下列属于病历书写严禁的行为有（）。A.伪造、篡改病历内容B.提前书写尚未发生的诊疗行为记录C.隐瞒患者真实病情记录D.拷贝既往病历内容未核对导致信息错误9.手术分级相关的病历记录要求，说法正确的有（）。A.手术记录需明确标注手术等级B.四级手术需有科主任或副主任医师以上职称人员的术前查房记录C.异地多点执业医师实施的手术，需注明医师的执业地点及资质D.手术中使用的植入性耗材名称、型号、编号需详细记入手术记录10.病历质控的三级管理体系包括（）。A.科室医师及上级医师的一级质控（书写及初审）B.科室质控员的二级质控（出科前核查）C.病案管理部门的三级质控（归档前终末质控）D.卫生行政部门的定期质控抽查三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.实习医师、试用期医师书写的病历，只需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改即可，无需签字。（）2.患者的既往病史如果患者本人表述不清，可以由医师根据经验推断后记录。（）3.2026版规范要求，远程医疗会诊记录需包含会诊医师的姓名、执业机构、职称、会诊意见，以及本院医师的采纳情况说明。（）4.死亡讨论记录可以记录不同的讨论意见，无需统一形成结论。（）5.电子病历的操作日志仅在发生医疗纠纷时才需要调取，日常无需留存。（）6.患者出院时，出院记录无需交给患者，仅保存在病案室即可。（）7.急诊留观患者如果收入院，其急诊留观记录无需纳入住院病历。（）8.对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）9.病历书写可以使用中文或者外文缩写，无需统一规范。（）10.归档后的病历如需修改，需提交书面申请，说明修改理由，经医务部门及病案管理部门审批后方可修改，修改痕迹需永久留存。（）四、简答题（每题10分，共30分）1.结合2026版《病历书写基本规范》，简述首次病程记录的必备内容及书写要求。2.简述2026版规范针对智慧医疗场景新增的病历书写相关要求。3.简述病历书写出现错误时的正确修改流程，区分运行中病历、已出科未归档病历、已归档病历三种场景说明。一、单项选择题1.B2.D3.C4.A5.D6.B7.A8.B9.B10.A11.D12.A13.D14.A15.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.√四、简答题第1题答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成，必备内容及要求如下：1.病例特点：需提炼患者病史、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查结果，逻辑清晰、重点突出，不得直接复制入院记录内容。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：需明确初步诊断，列出支持诊断的依据；针对诊断不明确的病例，需结合病例特点进行鉴别诊断，分析需要排除的疾病及理由；2026版规范要求诊断依据需对应诊疗指南，不得主观臆断。3.诊疗计划：需制定具体、可落地的检查方案、治疗方案，明确拟实施的药物、手术、特殊检查等内容，如需邀请会诊、开展疑难病例讨论需明确标注，不得使用“完善相关检查、对症支持治疗”等模糊表述。4.医疗决策能力初步评估：针对入院后需要尽快开展高风险诊疗的患者，需初步评估患者的医疗决策能力，明确告知主体，如患者存在认知障碍需记录法定代理人信息。第2题答案：2026版规范针对智慧医疗发展的新场景，新增四类书写要求：1.电子病历全流程追溯要求：明确电子病历的所有操作（录入、修改、访问、打印、归档）均需留存操作日志，记录操作人身份、操作时间、操作内容，日志保存期限不得少于30年；操作人员必须通过实名认证登录系统，禁止账号转借、代录病历。2.人工智能辅助诊疗记录要求：所有使用人工智能工具辅助诊断、制定治疗方案的病例，需在病程记录中明确标注人工智能工具的名称、版本号、输出结果及置信度，同时记录医师对人工智能结果的审核意见、采纳或不采纳的理由，不得仅以人工智能结果作为诊疗决策依据记入病历。3.远程医疗会诊记录要求：邀请外院专家开展远程会诊的，需将会诊专家的姓名、执业机构、职称、会诊意见完整记入病历，同时记录本院医师对会诊意见的评估及采纳情况；远程会诊的音视频资料需同步留存，关联至电子病历中，保存期限与病历一致。4.智慧设备数据关联要求：监护仪、呼吸机、检验检查设备等自动采集的医疗数据导入电子病历时，医师需对数据的真实性、准确性进行核对，确认无误后方可作为诊疗依据，核对记录需记入病程；如发现数据异常需标注原因，不得直接使用未核对的自动采集数据。第3题答案：不同场景的病历修改流程有明确区分，全程需留存修改痕迹，不得掩盖原始记录：1.运行中病历（患者仍在住院，病历未出科）：由书写人提出修改需求，如为书写错误，在错误内容上划双线（电子病历选择“修改”功能，自动标注修改痕迹），注明修改时间、修改人签字，修改内容需客观、符合实际；如为上级医师修改下级医师书写的病历，需同时标注上级医师姓名及修改理由，涉及诊疗内容调整的需同步记录在病程记录中。2.已出科未归档病历（患者已出院，病历提交至病案室但尚未完成终末质控归档）：书写人需提交书面修改申请，说明修改原因、修改内容，经科室质控员及科主任签字同意后，到病案管理部门进行修改，修改痕迹需永