主动脉夹层现代治疗策略

主动脉夹层现代治疗策略2TAAD手术治疗一旦确诊，即有急诊手术指征传统开放手术杂交或复合手术（Hybridsurgery)完全血管腔内修复术主动脉夹层现代治疗策略2/63Bental、Wheat、Cabrol、主动脉全弓置换等，这些手术技术难度大，须在深低温麻醉和体外循环支持下进行，操作复杂，创伤大，手术时间长，并发症发生率和死亡率高

适应于身体情况很好患者，普通情况差者无法耐受手术。30%TAAD患者无法耐受开放手术传统开放手术

主动脉夹层现代治疗策略3/63杂交手术

多数TAAD患者因夹层累及冠状动脉开口，或裂口靠近各分支血管，单纯腔内植入覆膜支架可能会封闭主要分支血管造成严重后果，应用受到限制。经过外科手术重建主动脉弓（包含冠状动脉及分支血管重建)，然后直接术中植入覆膜支架或术后再行腔内修复术，以确保冠状动脉和分支血管血液供给，这种手术方式称为杂交手术，它充分结合了外科手术与介入治疗优点。

主动脉夹层现代治疗策略4/635杂交手术分为Ⅰ型杂交（主动脉置换式杂交)和Ⅱ型杂交（弓部去分支式杂交)Ⅰ型杂交低温停循环下行升主动脉+主动脉弓置换，然后利用支架型血管重建弓后半部和胸降主动脉所需要技术条件高，操作难度大，创伤较大，但能够较彻底切除病变部位，效果确切主动脉夹层现代治疗策略5/636Ⅰ型杂交Ⅰ型杂交全弓替换加支架象鼻主动脉夹层现代治疗策略6/637年Kato首次报道:一期支架象鼻术治疗TAAD经典术式:全/半弓替换+支架象鼻术JThoracCardiovascSurg,,124(3):531-540主动脉夹层现代治疗策略7/638Ⅰ型杂交孙立忠报道411例TAAD，291例行支架象鼻术（SET)，120例行传统手术（CSR)住院死亡率:SET=3.09%vsCSR=5%假腔内完全血栓形成率:

急性TAADSET=94.2%vsCSR=14.5%

慢性TAADSET=92%vsCSR=10.3%Circulation;123:971-978.主动脉夹层现代治疗策略8/639Ⅰ型杂交本中心经验-病例1女性,47岁,DeBakeyⅠ型主动脉夹层裂口位于升主动脉主动脉瓣轻度关闭不全主动脉夹层现代治疗策略9/63主动脉夹层现代治疗策略10/63主动脉夹层现代治疗策略11/6312改良Ⅰ型杂交（1)

—主动脉弓去分支+弓部TEVAR全弓置换需要深低温,对神经、心肺、凝血系统有潜在损害,不适合于年老体弱等高危患者年来,主动脉弓去分支+弓部TEVAR开始应用于不能耐受传统修复高危弓部病变患者主动脉夹层现代治疗策略12/6313特点:升主动脉替换完成近端修复并提供可靠锚定区-主动脉弓去分支并完成弓上分支血管重建-主动脉弓TEVAR，促进降主动脉重塑-防止低体温麻醉，使得高危人群可耐受手术主动脉夹层现代治疗策略13/6314常谦.StanfordA型夹层高危患者:Hybrid全主动脉弓修复应用研究和临床疗效评价.SEC.主动脉夹层现代治疗策略14/6315术前特征全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P男性75%65%0.186年纪44±10.3461±6.840.002急性65%82%0.019Marfan12%--高血压病65%78%0.180冠心病4%10%0.009脑卒中病史2%10%0.028COPD5%15%0.035EF<50%8%17%0.041肌酐>140mmol13%25%0.046主动脉夹层现代治疗策略15/6316围术期结果全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P死亡4.9%3.3%0.082血滤14.2%5.0%0.013脑卒中6.4%1.6%0.009轻瘫6.4%0-胃肠道并发症10.1%9.7%0.172肺部感染21.8%8.3%0.008术后低心排8.4%3.3%0.032二次开胸止血4.8%1.6%0.024主动脉夹层现代治疗策略16/6317改良Ⅰ型杂交（2)

—升主置换+三分支支架植入技术全弓替换仍是一个复杂、风险性高手术远端主动脉吻合和左锁骨下动脉吻合困难陈良万.主动脉弓部夹层开放术中三分支支架植入技术及中期随访结果.SEC.主动脉夹层现代治疗策略17/6318改良Ⅰ型杂交（升主置换+三分支支架植入技术)福建医大从属协和医院陈良万团体首创使用三分支支架植入技术主动脉夹层现代治疗策略18/6319主干支架血管和三分支支架血管分别用绑线捆绑收缩在四根输送杆上主动脉夹层现代治疗策略19/6320手术步骤主动脉夹层现代治疗策略20/6321年6月到年6月,78例TAAD行主动脉弓全弓替换+开放式三分支支架植入术结果例数脑部并发症3（3.8%）呼吸并发症2（2.6%）开胸止血0血透3（3.8%）手术死亡3（3.8%）远期死亡3（3.8%）主动脉夹层现代治疗策略21/6322Ⅱ型杂交Ⅱ型杂交(弓部去分支式杂交)采取解剖外旁路重建预期要覆盖弓部分支血管，经过外科手术“创造”腔内技术PLZ与Ⅰ型杂交相比手术创伤较小，手术条件要求不高，风险也较小，但不能彻底切除病变部位，一旦出现并发症给后续治疗带来困难主动脉夹层现代治疗策略22/63JVascSurg;37:582-585.EurJVascEndovascSurg;38:255-261.解剖外旁路手术较为惯用旁路通畅率：术后3年88%，术后5年84%Z0：AO-LCCA-RCCA（部分病例需重建LSA)Z1：RCCA-LCCA（部分病例需重建LSA)Ⅱ型杂交主动脉夹层现代治疗策略23/63本中心报道2例TAAD,内膜撕裂口位于升主动脉,先行LSA-LCCA-RCCA血管旁路手术,然后将带膜支架植入升主动脉封闭内膜撕裂口,术后随访升主动脉夹层消失,无内漏,1例患者存活7年,1例患者至今已存活9年常光其,中国实用外科杂志(12):741-742.Ⅱ型杂交主动脉夹层现代治疗策略24/63本中心报道45例TAAD，内膜裂口位于升主动脉10例，主动脉弓14例，降主动脉近端21例25例仅行腔内治疗，20例行II型杂交手术9例发生I型内漏（1例术中死亡，4例球囊扩张后内漏消失，4例植入cuff后内漏消失)1例发生II型内漏（植入封堵器封闭内漏)总体技术成功率97.8%，30天死亡率6.7%Ye.CS,Chang,GQ,EurJVascEndovascSurg

,42:787-794.主动脉夹层现代治疗策略25/63Endovascularrepair38Hybridsurgery25Male55Female8Meanage50.8（38-79）AcuteTAAD45ChronicTAAD18DeBakeyI13DeBakeyI:endovascularrepair10DeBakeyI:hybrid3本中心-完成63例TAAD治疗主动脉夹层现代治疗策略26/63RevascularizationNumberofcasesAO-LCCA-LSA3LCCA-LSA4RCCA-LCCA15LSA-LCCA-RCCA3ChimneystentforLSA3ChimneystentforLCCA1主动脉夹层现代治疗策略27/63整体成功率:98.4%（62/63,1例术中死亡)围手术期神经系统并发症:6.3%（4/63)围手术期死亡率:11.1%（7/63)平均随访时间:51.3±27.4m随访期间生存率:84.1%（53/63)旁路通常率:92%（23/25)结果主动脉夹层现代治疗策略28/63病例1:男性，42岁，TAAD，裂口位于LCCA与LSA之间

先行RCCA-LCCA旁路手术主动脉夹层现代治疗策略29/63RCCA-LCCA旁路术后置入支架,锚定于Z1DSA及CTA提醒无名动脉、双侧颈总动脉通畅,无内漏主动脉夹层现代治疗策略30/63左:术前，右:术后术后无迟发内漏，假腔内血栓形成主动脉夹层现代治疗策略31/6332完全血管腔内治疗完全血腔内治疗创伤小恢复快、短中期效果好接收传统开放手术治疗TAAD患者中，有50%患者符合腔内治疗条件然而，当前用于治疗TAAD覆膜支架数量只占全部胸主动脉覆膜支架数量4%EurHeartJ;27:489-498.Circulation;117:1460-1473.EurJVascEndovascSurg;42:442-447.主动脉夹层现代治疗策略32/63封堵破口,恢复真腔血流,降低假腔内血流预防夹层早期破裂,挽救生命促进假腔内血栓形成,降低远期破裂风险病变之血管未切除,治疗未能彻底NEnglJMed1999;340:1546–1552.Circulation;117:1460-1473.完全血管腔内治疗主动脉夹层现代治疗策略33/63内膜裂口位于升主动脉年Dorros等报道第一例DebakeyI型夹层腔内治疗,王深明报道经左颈总动脉入路将覆膜支架送入升主动脉封闭内膜裂口,治疗DeBakeyI型主动脉夹层。,汪忠镐报道经右股动脉入路导入覆膜支架至升主动脉封堵内膜裂口治疗DeBakeyI型主动脉夹层JEndovascTher,,7(6):506-512汪忠镐,中华普通外科杂志(12):755-756.王深明,中国实用外科杂志(1):53-54.完全血管腔内治疗主动脉夹层现代治疗策略34/63-,本中心经过完全腔内修复技术共治疗13例内膜撕裂口位于升主动脉TAAD9例急性DeBakeyⅠ型夹层，4例慢性DeBakeyⅠ型夹层

技术成功率84.6%完全血管腔内治疗主动脉夹层现代治疗策略35/63主动脉夹层现代治疗策略36/63主动脉夹层现代治疗策略37/63内膜裂口位于主动脉弓

分支支架:1999年Inoue等首先报道1例StanfordA型夹层，植入3分支覆膜支架分别重建了无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，术后无名动脉覆膜支架远端发生内漏，再次植入一个短覆膜支架跨越覆盖原分支后内漏消失。利用烟囱技术重建弓部双或单分支血管，短中期效果良好经过植入带分支覆膜支架方式重建弓上血管，能够防止开胸和夹闭主动脉，减小手术创伤。但伴随植入分支增多，操作复杂性和脑卒中发生率呈指数性增加Circulation,1999,100(19Suppl):I316-I321.PerspectVascSurgEndovascTher;19:188-192.完全血管腔内治疗主动脉夹层现代治疗策略38/63

内膜裂口位于主动脉弓远端或降主动脉

年本中心报道21例内膜裂口位于主动脉弓远端TAAD病例，4例行左锁骨下动脉重建，技术成功率100%，1例术后发生脑梗，假腔内完全血栓形成12例，部分血栓形成9例。术后30天死亡率为零。

常光其,中国实用外科杂志,(27):824-826.主动脉夹层现代治疗策略39/63病例3:男性，48岁，TAAD

左图为CTA，显示升主动脉假腔内血栓形成

中图为DSA，显示裂口位于LSA以远10mm,

右图显示降主动脉先植入限制性裸支架，然后植入覆膜支架，再从LSA植入烟囱支架

主动脉夹层现代治疗策略40/63左图为TEVAR完成后造影显示破口被完全封闭,LSA血流通畅

中图为CTA复查显示主动脉真腔扩张良好,无内漏,烟囱支架通畅

右图为CTA复查显示覆膜支架远端很好地套入到限制性裸支架内,主动脉形态正常

主动脉夹层现代治疗策略41/63主动脉夹层现代治疗策略42/63主动脉夹层现代治疗策略43/63主动脉夹层现代治疗策略44/63主动脉夹层现代治疗策略45/63主动脉夹层现代治疗策略46/63主动脉夹层现代治疗策略47/63主动脉夹层现代治疗策略48/63主动脉夹层现代治疗策略49/63主动脉夹层现代治疗策略50/63主动脉夹层现代治疗策略51/63入院时急诊造影主动脉夹层现代