病程记录日常病程记录精神科

精神科日常病程统计书写中对患者精神状态情况统计2023年10月3日制作1第1页1.认知过程2.情感过程3.意志行为过程目录一、日常病程统计书写总体要求概述二、对患者精神状态情况统计重点｝本次学习2第2页主要内容卫计委卫生部2023版及2023版广东省卫计委病历书写规范要求日常病程统计是指继入院统计后,经治医生对患者住院期间病情和诊断过程所进行经常性、连续性统计。由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师署名。书写日常病程统计时,首先标明统计时间,另起一行统计详细内容。

一、日常病程统计书写总体要求概述3第3页卫计委卫生部2023版及2023版广东省卫计委病历书写规范要求对病危患者应当根据病情变化随时书写病程统计,每天最少1次,统计时间应当详细到分钟。对病重患者,最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者,最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者,最少5天统计一次病程统计最少3天统计一次病程统计。

一、日常病程统计书写总体要求概述4第4页统计时间；上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见；病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便)，根据病情需要有针对性统计；所采取诊断措施及效果，医嘱更改及理由；向患者及其近亲属通知主要事项等；一、日常病程统计书写总体要求概述日常病程统计详细内容5第5页日常病程统计详细内容◆查房时患者精神状态情况（本次学习内容)；◆查房时患者躯体情况；◆查房时药品副反应情况；◆患者病情、症状、体征及多种治疗变化、新开检查原因及目标、试验室检查回报及分析、判断和评价，对临床诊断补充或修正，以及修改临床诊断根据；◆患者家庭、社会与患者医疗关联多种情况。

查房时患者精神状态情况（本次学习内容)；查房时患者躯体情况；查房时药品副反应情况；患者病情、症状、体征及多种治疗变化、新开检查原因及目标、试验室检查回报及分析、判断和评价，对临床诊断补充或修正，以及修改临床诊断根据；患者家庭、社会与患者医疗关联多种情况。

一、日常病程统计书写总体要求概述日常病程统计详细内容6第6页日常病程统计详细内容书写基本要求◆及时、精确、真实,完整统计患者住院期间诊断过程、病情变化。◆对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断、重点突出,前后连续联贯统计。

一、日常病程统计书写总体要求概述日常病程统计详细内容书写基本要求及时、精确、真实,完整统计患者住院期间诊断过程、病情变化。对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断、重点突出,前后连续联贯统计。

7第7页二、对患者精神状态情况统计重点1、认知过程2、情感过程3.意志行为过程8第8页对认知过程书写，一般是：（1)从患者意识状态开始书写；（2)然后是与患者接触情况描述；（3)检查过程中患者注意情况；（4)感觉和知觉情况；（5)言语和思维情况。

1.认知过程对认知过程书写，一般是：从患者意识状态开始书写；然后是与患者接触情况描述；检查过程中患者注意情况；感觉和知觉情况；言语和思维情况。

9第9页1.认知过程（1）对患者意识状态描述：①意识清楚：患者意识清楚，对多种刺激反应存在，定向力完好。②意识不清楚：患者意识不清楚处（嗜睡状态、昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状

态、精神晃忽状态）。

10第10页（2）对患者接触情况描述：①接触合作：交谈时，患者对答切题，言语积极。②接触被动合作：交谈时，患者仅被动回答，缺发积极言语，问之方答，不问则缄默不语。③接触不合作：交谈时，患者拒答或缄默不语；患者不愿

暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动有关问题。④接触困难：A、患者言语东拉西扯，上一句话与下一句

话内容不相连，无法理解患者要体现内容。无法与患者进行有效交谈。B、患者言语时，一句话中词与词不有关联，让人无法理解。C、患者失语，仅能用手比画来进行体现。D.患者为聋哑人，无法进行言语交流，但能够用哑语交流。

1.认知过程11第11页（3)患者注意情况描述：①注意增强：患者积极注意显著增强。交谈时患者目光紧盯医生，十分注意医生一举一动，对医生微小细节都保持高度注意和警觉；对

医生每句话都要反复问询。②注意涣散：检查时见患者积极注意显著削弱。

注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，

时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。

1.认知过程（3）患者注意情况描述：①注意增强：患者积极注意显著增强。交谈时患者目光紧盯医生，十分注意医生一举一动，对医生微小细节都保持高度注意和警觉；对

医生每句话都要反复问询。②注意涣散：检查时见患者积极注意显著削弱。

注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，

时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。

12第12页（3)患者注意情况描述：③注意减退：交谈见患者积极注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大声音提醒才能引发注意。④注意转移：患者积极注意不能持久，被动注意显著增强。患者不停随周围环境变化而不

断变化话题，不时因外界情况起身欲离开谈话场所。

1.认知过程（3）患者注意情况描述：③注意减退：交谈见患者积极注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大声音提醒才能引发注意。④注意转移：患者积极注意不能持久，被动注意显著增强。患者不停随周围环境变化而不

断变化话题，不时因外界情况起身欲离开谈话场所。

13第13页1.认知过程（4）对感觉和知觉情况书写：①错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行

蚊虫当作投弹飞机，惊慌卧于地上，医生护

士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地上爬起。

14第14页（4）对感觉和知觉情况书写：②幻觉：A.患者存在病理性幻觉，体现为言语性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持续听到一种陌生男人声音在评论自己，说自己坏话。三天前开始看见这个男人不停出目前家中白墙上，面容不清楚，但以为十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。

1、认知过程（4）对感觉和知觉情况书写：②幻觉：A.患者存在病理性幻觉，体现为言语性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持续听到一种陌生男人声音在评论自己，说自

己坏话。三天前开始看见这个男人不停出目前家中白墙上，面容不清楚，但以为十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。

15第15页1、认知过程（4）对感觉和知觉情况书写：②幻觉：B、患者存在病理性幻觉，体现为性

接触感幻觉，查房时患者双手蒙眼，高声呼救，称有一种隐形恶人正在非礼她。C.内脏幻觉：患者存在内脏幻觉：患者诉：“我肠子里寄生了怪虫，我能感到虫在里面爬行、有时在啃吃肠子。我感到我肠子有地方都腐烂了”。

16第16页1.认知过程（4）对感觉和知觉情况书写：③感知综合障碍：患者存

在感知综合障碍，患者诉：“我感到看见人都变成了个子很小小人，我自

己却变得又高又大，像个巨人。”。

17第17页（5)对言语及思维情况书写：①思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速迟缓、语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形成

迟缓。②思维奔逸：交谈过程中见：患者语音高、语速快、语量多，富于形容词，词藻华丽，高谈阔论，口若县河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。

1.认知过程（5）对言语及思维情况书写：①思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速迟缓、语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形成

迟缓。②思维奔逸：交谈过程中见：患者语音高、语速快、语量多，富于形容词，词藻华丽，高谈阔论，口若县河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。

18第18页（5)对言语及思维情况书写：③思维贫乏：交谈时，患者回答内容简单，缺乏联想力，有时以单词回答。④思维松弛：交谈时，患者言语无主题，谈话语句尚完整。但内容混乱，语句之间无紧密联系，对很简单问题也很难说清楚，使人难以理解其主题和要体现什么。⑤思维破裂：交谈时，患者一句话里词与词不相联系，不能体现一种完整句子，言语支离破碎，或为词汇杂乱堆积。

1.认知过程19第19页（5)对言语及思维情况书写：⑥思维不连贯：交谈时，患者言语内容极为杂乱、语句与语句间毫无联系，言语毫无主题可言。⑦思维中断：交谈时，患者谈话突然中断，片

刻后再开口时，已换了内容或另一话题。问之，患者称：“想不起刚才在说怎么了。”。⑧妄想：（略)1.认知过程（5）对言语及思维情况书写：⑥思维不连贯：交谈时，患者言语内容极为杂乱、语句与语句间毫无联系，言语毫无主题可言。⑦思维中断：交谈时，患者谈话突然中断，片

刻后再开口时，已换了内容或另一话题。问之，患者称：“想不起刚才在说怎么了。”。⑧妄想：（略）20第20页对情感过程书写，一般是：（1)情感性质变化书写；（2)情感波动性变化书写；（3)情感协调性变化书写。

2.情感过程对情感过程书写，一般是：情感性质变化书写；情感波动性变化书写；情感协调性变化书写。

21第21页（1)情感性质变化书写

：①情感高涨：交谈见：患者自我感觉良好，喜笑颜开，高谈阔论，眉飞色舞，表情丰富。②情感（绪)低落：交谈过程见：患者表情哀愁、苦闷，不时唉声叹气，有时低声苦泣。③焦虑（惊慌发作)：交谈过程中：患者搓手顿足，坐立不安，担心恐惧，呼吸急促。时诉：心悸、胸闷、尿急、极度恐惧时诉“我快死了！”等。④恐惧：交谈见：患者担心不安，表情恐惧，四肢发颤，呼吸急促，小便失禁。

①情感高涨：交谈见：患者自我感觉良好，喜笑颜开，高谈阔论，眉飞色舞，表情丰富。②情感（绪)低落：交谈过程见：患者表情哀愁、苦闷，不时唉声叹气，有时低声苦泣。③焦虑（惊慌发作)：交谈过程中：患者搓手顿足，坐立不安，担心恐惧，呼吸急促。时诉：心悸、胸闷、尿急、极度恐惧时诉“我快死了！”等。④恐惧：交谈见：患者担心不安，表情恐惧，四肢发颤，呼吸急促，小便失禁。

2.情感过程（1）情感性质变化书写

：22第22页（2)情感波动性变化书写：①情感不稳（情感脆弱)：检查过程中，患者忽喜忽悲，喜怒无常，表情变化无常。②情感冷淡：交谈过程中见，患者面部表情呆板，缺乏与交谈内容相配合表情反应。③易激惹：检查见：患者易怒，稍有不遂其意，便发脾气，并有冲动袭击行为。

2.情感过程（2）情感波动性变化书写：①情感不稳（情感脆弱）：检查过程中，患者忽喜忽悲，喜怒无常，表情变化无常。②情感冷淡：交谈过程中见，患者面部表情呆板，缺乏与交谈内容相配合表情反应。③易激惹：检查见：患者易怒，稍有不遂其意，便发脾气，并有冲动袭击行为。

23第23页2.情感过程（3）情感协调性变化：情感倒错：患者表情与内心体验显著不符，并截然相反，当患者得知母亲去世事后，患者

却哈哈大笑。

24第24页（1)意志增强书写；（2)意志减退（缺乏)书写；（3)精神运动性兴奋书写；（4)精神运动性抑制书写。

3.意志行为过程意志增强书写；意志减退（缺乏）书写；精神运动性兴奋书写；精神运动性抑制书写。

25第25页3.意志行为过程（1）意志增强书写：①患者反复向xxx病友讨要香烟，并有极大顽固性，虽然医生护士反复制止，患者仍坚持一见xxx，就向他讨要香烟。②患者极为固执，所欲不遂时便反复纠缠医护，提同一要求，直到满足方止。

26第26页（2)意志减退（缺乏)书写：交谈过程中见患者缺乏积极性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。

3.意志行为过程（2）意志减退（缺乏）书写：交谈过程中见患者缺乏积极性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。

27第27页（3)精神运动性兴奋书写：①协调精神运动性兴奋：患者动作行为多，在

病房或院内不停走动，或不停向周围病友演讲。演讲时，手舞足蹈，高谈阔论，眉飞色舞，表情丰富，并不时手舞足蹈。其演讲引得很多病友围观，不时让大家哄堂大笑。②不协调精神运动性兴奋：患者躁动不安，在

病房或院内窜来窜去，不时大喊打叫，或自言自语，讲某些使人难于理解话。

3.意志行为过程28第28页（4）精神运动性抑制书写：①木僵：患者入院后呆卧于床，不语、不动、不饮、不食、面无表情、对刺激无反应、肌张力增高，保持一睡姿，长时不动。②违拗：A、患者不理医护任何指令，还做出相反动作。如让患者闭眼，患者确将眼睛努力睁大。B.患者回绝执行医护指令，对所有指令均漠视不理，如未听到，对其大声发言，患者也如未听见。

3.意志行为过程29第29页（4）精神运动性抑制书写：③刻板动作：A、患者在病房内不时反复做同一怪异动作。B.患者存在刻板动作，如：每喝一口水，患者都要先摇三次头，然后仰头喝水入口，再做一夸张吞咽动作，最后还发出一声怪声音。④作态：患者在病房内不时作某些古怪、愚蠢、幼稚动作。如：经常伴鬼脸、做怪相；做怪异

动作，右手母指与中指曲接，其他三指展开，做兰花状在脸前不停晃动。

（4）精神运动性抑制书写：③刻板动作：A、患者在病房内不时反复做同一怪

异动作。B.患者存在刻板动作，如：每喝一口水，患者都要先摇三次头，然后仰头喝水入口，再做一夸张吞咽动作，最后还发出一声怪声音。④作态：患者在病房内不时作某些古怪、愚蠢、幼稚动作。如：经常伴鬼脸、做怪相；做怪异

动作，右手母指与中指曲接，其他三指展开，做兰花状在脸前不停晃动。

3.意志行为过程30第30页【例】[偏执型精神分裂症]要求：对患者病情变化情况有连续联贯统计。1、日常病程统计中对本专科病情变化统计是第一位。精神科患者精神状态书写，从入院到出院整个过程，每个病程录都要有精神状态描述。一种病程统计连续须起来看，要让人看到精神状态整个变化过程。2.当患者躯体疾病、药品副反应也许造成生命危险时，其统计上升到首位。

【例】[偏执型精神分裂症]要求:对患者病情变化情况有连续联贯统计。

31第31页1、日常病程统计中对本专科病情变化统计是第一位。精神科患者精神状态书写，从入院到出院整个过程，每个病程录都要有精神状态描述。一种病程统计连续须起来看，要让人看到精神状态整个变化过程。2.当患者躯体疾病、药品副反应也许造成生命危险时，其统计上升到首位。

第1次日常病程统计2023年9月05日11:00今晨09:10查房，精神饮食睡眠差，二便正常。患者意识清楚，对多种刺激反应存在。自我定向及时间、地点、人物定向完好。接触不合作，检查过程中见患者存在注意涣散:检查时见患者积极注意显著削弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。

第1次日常病程统计2023年9月05日11:00

今晨09:10查房，精神饮食睡眠差，二便正常。患者意识清楚，对多种刺激反应存在。自我定向及时间、地点、人物定向完好。接触不合作，检查过程中见患者存在注意涣散:检查时见患者积极注意显著削弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。

32第32页第1次日常病程统计交谈时引出幻听、患者存在连续性言语性幻听，时时听到有人群谈话嘈杂声。交谈过程见患者对答欠切题，语量少，回答简单;言语无主题，发言东啦西扯，不知要体现怎么。交谈时过程中患者言语经常突然无端中断。患者存在思维贫乏、思维松弛及思维中断。交谈还引出被害妄想及关系妄想，患者称xxx同事嫉妒自己，要害自己。称单位领导也受xxx影响要害自己。

33第33页第1次日常病程统计检查过程中见，患者情感冷淡，交谈时患者表情呆板，缺乏与内心体验想配合表情反应。意志减退，交谈过程中见患者缺乏积极性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将

来无要求及打算。行为退缩，回绝与人交往。

生活懒惰需督促。无自知力。（后略)统计医师：34第34页第2次日常病程统计2023年9月08日11:00

今晨09:10查房，精神饮食睡眠差，

二便正常患者意识清楚，定向力完整。接触

较前改善，检查时见患者积极注意较前增强。注意力集中谈话上时间较前增多，但仍不时

沉于自我体验中。有时仍不能复述医生所述

内容。

35第35页第2次日常病程统计交谈见患者言语性幻听较前减少、人群谈话嘈杂声有时消失。患者对答较前切题，语量

仍少，回答简单。患者仍存在言语无主题。讲话时仍东啦西扯，不知要体现怎么。交谈时过程中患者言语仍有突然无端中断，但较前减少。患者仍存在思维贫乏、思维松弛;思维中断较

前改善。仍引出引出被害妄想及关系妄想，仍

诉同事及单位领导要害自己。

第2次日常病程统计交谈见患者言语性幻听较前减少、人群谈话嘈杂声有时消失。患者对答较前切题，语量

仍少，回答简单。患者仍存在言语无主题。讲话时仍东啦西扯，不知要体现怎么。交谈时过程中患者言语仍有突然无端中断，但较前减少。患者仍存在思维贫乏、思维松弛;思维中断较

前改善。仍引出引出被害妄想及关系妄想，仍

诉同事及单位领导要害自己。

36第36页第2次日常病程统计情感冷淡存在，交谈时，仍见患者缺乏与内心体验想配合表情反应。患者缺乏积极性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。行为退缩，回绝与人交往。生活懒惰需督促。无自知力。查房见，患者无四肢肌张力增高、震颤、吞咽困难、流涎、等锥外系副反应。（后略)统计医师：第2次日常病程统计情感冷淡存在，交谈时，仍见患者缺乏与内心体验想配合表情反应。患者缺乏积极性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。行为退缩，回绝与人交往。生活懒惰需督促。无自知力。查房见，患者无四肢肌张力增高、震颤、吞咽困难、流涎、等锥外系副反应。（后略)统计医师：37第37页第3次日常病程统计2023年9月13日11:00

今晨09:10查房，精神饮食睡眠一般，二便正常患者意识清楚，定向力完整。接触继续改善，检查时见,患者积极注意集中到谈话上，偶有走神情况。大体能复述医生所述内容。

38第38页第3次日常病程统计交谈时，引出阵发性言语性幻听、患者诉仍在夜里有时听到人群谈话嘈杂声。患者对答较前切题。患

者积极性言语出现，被动回答情况减少。语量仍少，回答仍简单。交谈见患者言语主题性仍差，但发言时东啦西扯减少，有时能有效体现部分要求。言语无端突然中断偶有出现，但较前显著减少。患者仍存在思维贫乏仍存在、思维松弛较前改善;思维中断显著改善。仍引出被害妄想，关系妄想动摇;患者仍诉同事要害自己，但以为单位领导是受蒙蔽后才想对自己不利。

第3次日常病程统计39第39页交谈时，引出阵发性言语性幻听、患者诉仍在夜里有时听到人群谈话嘈杂声。患者对答较前切题。患

者积极性言语出现，被动回答情况减少。语量仍少，回答仍简单。交谈见患者言语主题性仍差，但发言时东啦西扯减少，有时能有效体现部分要求。言语无端突然中断偶有出现，但较前显著减少。患者仍存在思维贫乏仍存在、思维松弛较前改善;思维中断显著改善。仍引出被害妄想，关系妄想动摇;患者仍诉同事要害自己，但以为单位领导是受蒙蔽后才想对自己不利。

第3次日常病程统计情感较前适切，交谈时，见患者呆板表情减少，有时与医生对视。开始出现微笑及与内心体验想配合表情反应。患者意志改善，开始

向医护提积极性要求，有时对医护所有指令，要求解释。自述准备出院后，不再回单位，要退职回家做买卖。行为退缩改善，开始与病友接触交谈。生活仍懒惰需督促。仍无自知力。（后略)统计医师：40第40页第4次日常病程统计2023年9月18日11:00今晨09:10查房，精神饮食睡眠一般，二便正常。患者意识清楚，定向力完整。接触合作，检查时见，患者能将注意集中到谈话上，不再有走神情况。

第4次日常病程统计2023年9月18日11:00·今晨09:10查房，精神饮食睡眠一般，二便正常。患者意识清楚，定向力完整。接触合作，检查时见，患者能将注意集中到谈话上，不再有走神情况。

41第41页第4次日常病程统计交谈