外科围手术期处理学习

外科围手术期处理学习

外科围手术期处理学习1/50概念围术期是指从决定手术治疗时起,到与此次手术相关治疗基本结束为止一段时间目标是为了病人手术顺利做准备并促进术后尽快康复外科围手术期处理学习2/50围手术期处理术前准备术后处理术后并发症防治外科围手术期处理学习3/50一、术前准备外科围手术期处理学习4/50手术分类（时限性)急症手术：需在最短时间内进行必要准备，然后快速实施

手术，如外伤性肠破裂;在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分紧迫情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命限期手术：手术时间即使能够选择，但有一定程度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术择期手术：应在充分术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡胃大部切除术、普通良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等外科围手术期处理学习5/50

手术前,要对病人全身情况有足够了解,查出可能影响整个病程各种潜在原因,包含心理和营养状态,心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功效等外科围手术期处理学习6/50心理准备向患者解释病情、实施手术必要性、可能取得效果、手术危险性、可能发生并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成不适向家眷解释疾病诊疗、手术必要性及手术方式、术中和术后可能出现不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后预计外科围手术期处理学习7/50生理准备为手术后改变适应性锻炼:如练习床上大小便，教诲正确咳嗽、咳痰方法，敦促戒烟戒酒等术前备血，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正贫血、低蛋白血症等外科围手术期处理学习8/50生理准备预防感染

及时处理龋齿或已发觉感染灶

病人在手术前不与患感染者接触

严格恪守无菌技术标准,手术操作轻柔,降低组织损伤预防性使用抗生素外科围手术期处理学习9/50预防性应用抗生素指证包括感染病灶或切口靠近感染区域手术胃肠道手术操作时间长、创面大手术开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术包括大血管手术需要置入人工制品手术脏器移植术外科围手术期处理学习10/50给药方法应在术前0.5-2小时或麻醉开始时首次给药;手术时间超出3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间普通不超出24小时，个别可延长至48小时外科围手术期处理学习11/50生理准备胃肠道准备成人术前8-12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引发窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃;普通性手术，术前一日作肥皂水灌肠结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以降低术后并发感染机会外科围手术期处理学习12/50生理准备其它使用镇静剂，以确保良好睡眠;因发烧、月经来潮，延迟手术;术前留置导尿，放置胃管，收取假牙等外科围手术期处理学习13/50营养不良低蛋白情况引发组织水肿，影响愈合;营养不良病人低抗力低下，轻易并发感染假如血浆清蛋白测定值在30~35g/L，应补充富含蛋白质饮食给予纠正假如血浆白蛋白测定值低于30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持外科围手术期处理学习14/50脑血管病围手术期脑卒中80%发生在术后，多因低血压、心房纤颤心源性栓塞所致高危原因：老龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟等近期有脑卒中患者，手术时机应最少推迟2周，最好6周以后外科围手术期处理学习15/50心血管病高血压病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上,可无须作特殊准备血压过高者,麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险,术前应选取适当降压药品,使血压平稳在一定水平,但不要求降至正常后才手术对于原有高血压病史,进入手术室血压急骤升高病人,应与麻醉医师共同处理,依据病情和手术性质,决择实施或延期手术外科围手术期处理学习16/50心血管病对伴有心脏疾病病人,施行手术死亡率显著高于非心脏病者,术前需要外科医师、麻醉医师和内科医师共同对心脏危险原因进行评定和处理

注意急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术;6个月以上且无心绞痛发作者，在良好监护条件下施行手术;心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再实施手术外科围手术期处理学习17/50肺功效障碍术后肺部并发症和相关死亡率仅次于心血管系统凡有呼吸功效不全病人，术前都应作血气分析和肺功效检验高危原因：COPD.吸烟、老龄、肥胖、急性呼吸系统感染术前勉励病人呼吸训练，感染病人使用抗生素外科围手术期处理学习18/50肾疾病术前准备关键点:最大程度改进肾功效轻中度肾功效损害病人经过适当疗法处理能很好耐受手术重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术外科围手术期处理学习19/50糖尿病仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备口服药品控制病人,继续服用至术前一天晚上平时用胰岛素者,手术日晨停用胰岛素伴有酮症酸中毒病人,需要接收急诊手术,应该尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡

控制血糖水平,纠正水、电解质代谢失调和酸中毒,改进营养情况外科围手术期处理学习20/50凝血障碍术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷当血小板＜50×109/L，提议输血小板;大手术或包括血管部位手术，应保持血小板＞75×109/L;神经系统手术，血小板大于100×109/L紧急情况下，药品引发血小板功效障碍，可输血小板冷沉淀物能促进血小板聚集和黏附，可降低尿毒症病人失血血友病患者术前应做好评定，提前制订好方案外科围手术期处理学习21/50下肢深静脉血栓形成预防围手术期发生静脉血栓形成危险原因包含年纪大于40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（尤其是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)，长时间全身麻醉和血液学异常血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦脱落可发生致命肺动脉栓塞预防性使用低分子肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林外科围手术期处理学习22/50二、术后处理外科围手术期处理学习23/50常规处理1.术后医嘱：包含诊疗、施行手术、检测方法

和治疗办法。

比如：止痛、抗生素应用、伤口

护理及静脉输液，各种管道、

插管、引流物、吸氧。2.监测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每

小时尿量)，出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危险病人应监测CVP，肺动脉楔压。外科围手术期处理学习24/50常规处理3.静脉输液：⑴术后应接收足够量静脉输液直至进食

⑵用量、成份、速度取决于手术大小、

器官功效状态和疾病严重程度

⑶肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人术后24小时内需补给较多晶体

⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭;注意对

休克和脓毒症病人输液量预计4.管道和引流：⑴引流种类及放置位置

⑵检验引流管通畅和注意引流物性状

⑶决定何时拔除引流外科围手术期处理学习25/50卧位全身麻醉还未清醒病人,应平卧,头转向一侧,使口腔内分泌物或呕吐物易于流出,防止吸入气管蛛网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时,以预防因脑脊液外渗而头痛全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可依据手术需要安置卧式外科围手术期处理学习26/50卧位颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取15—30°头高足低斜坡卧位颈、胸手术后多采取高半坐位卧式,便于呼吸及有效引流腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位,以降低腹壁张力脊柱或臀部手术后可采取俯卧或仰卧位腹腔内有污染病人在病情许可情况下,尽早改为半坐位或头高脚低位休克病人应取平卧位或下肢抬高15°-20°,头部和躯干抬高20°-30°特殊体位肥胖病人可取侧卧位,有利于呼吸和静脉回流外科围手术期处理学习27/50各种不适处理疼痛发烧恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留外科围手术期处理学习28/50胃肠道剖腹术后，胃肠道蠕动减弱麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动恢复较慢，右半结肠需48小时，左半结肠72小时胃和空肠手术后，上消化道推进功效恢复需2-3天有显著肠梗阻、神志欠清醒，以及急性胃扩张病人，应插鼻胃管，留置2-3天，直到正常胃肠蠕动回复胃和肠造口导管应进行重力（体位)引流或负压、间断吸引空肠造口营养管术后第2天可滴入营养液造口导管需待内脏与腹膜之间形成牢靠粘连方可拔除（约术后3周)外科围手术期处理学习29/50活动与起床----早期活动优点：增加肺活量，降低肺部并发症;改进全身血液循环，促进切口愈合;降低深静脉血栓形成发生率;有利于肠蠕动，降低腹胀;促进膀胱收缩功效恢复，降低尿潴留禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况;有特殊固定、制动要求手术病人外科围手术期处理学习30/50缝线拆除时间头、面、颈部在4—5天拆线下腹部、会阴部6—7天胸部、上腹部、背部、臀部7—9日四肢10—12日减张缝线14日青少年病人可缩短拆线时间,年老、营养不良病人可延迟拆线时间,有时可间隔拆线外科围手术期处理学习31/50切口种类清洁切口（I类切口)：缝合无菌切口；皮肤可能污染切口（II类切口)：手术时可能带有污染缝合切口；皮肤不轻易彻底灭菌部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合切口再度切开者污染切口（III类切口)：邻近感染区或组织直接暴露于感染物切口外科围手术期处理学习32/50切口愈合甲级愈合（甲)：愈合优良，无不良反应乙级愈合（乙)：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合（丙)：切口化脓，需要作切开引流等处理外科围手术期处理学习33/50三、术后并发症防治外科围手术期处理学习34/50术后出血原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍预防：手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前务必检验手术野有没有出血点治疗：再次手术止血外科围手术期处理学习35/50术后出血部位手术切口:敷料血染空腔脏器:胃肠道---呕血与黑便

泌尿生殖道---血尿体腔内:腹腔----隐蔽不易发觉，如术后24小时之内出现休克，应考虑到有内出血，超声检验及腹腔穿刺可明确诊疗

胸腔----引流管出血超出100ml/h，X线平片检验可显示胸腔积液外科围手术期处理学习36/50术后出血指征休克表现,病人烦躁,无高热、心脏疾患等原因心率连续增快,往往先于血压下降之前出现中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml在输给足够血液和液体后,休克征象和检测指标均无好转或继续加重,或一度好转又恶化者外科围手术期处理学习37/50术后发烧1.发烧：感染性发烧和非感染性发烧2.术后第一个24小时出现高热（＞39℃)，如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在感染。外科围手术期处理学习38/50非感染性感染性发生时间术后1-4日术后2-7日危险原因体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药品、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素

原因手术时间＞2小时输血，药品过敏，广泛组织损伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置＜38℃不予处理＞38.5℃物理降温，对症观察抗生素外科围手术期处理学习39/50术后低体温原

因:多因麻醉药阻断了机体调整过程，

开腹或开胸热量丧失，输注冷液体

或库存血并发症:周围血管阻力显著增加，心肌收缩

力减弱，心排出量降低，神经系统

受抑制，凝血酶功效失常处

理:轻者耐受，大量输注冷液体和库存

血时，应经过加温装置，必要时用温盐

水重复灌洗体腔外科围手术期处理学习40/50呼吸系统并发症1.肺膨胀不全

上腹部手术病人，发生率为25%，老年、肥胖、长久吸烟和有呼吸系统疾病病人更常见，术后48小时内发生，超出72小时，肺炎不可防止，多数病人可自愈

预防与治疗：叩击胸、背部，勉励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物；严重COPD病人，雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药品有效；气道阻塞时，行支气管镜吸引外科围手术期处理学习41/50呼吸系统并发症2.术后肺炎

易患原因有肺膨胀不全,异物吸入和大量分泌物,长久辅助呼吸病人易出现,对症治疗3.肺栓塞

包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等

普通处理、呼吸支持、循环支持、溶栓抗凝治疗外科围手术期处理学习42/50术后感染预防严格恪守无菌技术手术操作轻柔精细严格止血,防止切口渗血、血肿加强手术前后处理,促进病人抵抗力外科围手术期处理学习43/50术后感染预防1.腹膜脓肿和腹膜炎

表现为发烧、腹痛、腹部触痛、白细胞增加

假如是弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹检验

感染局限:CT和B超检验

定位后行B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流

依据细菌培养药敏结果针对性使用抗生素外科围手术期处理学习44/50术后感染预防2.真菌感染

长久应用广普抗生素病人,若有连续发烧,又未找出确凿病原菌应考虑真菌感可能

可行血培养,拔除全部静脉插管,检验视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎

治疗可选取