高血压诊治流程

自我介绍姓名:钟厚科科室:心内科职称:主治医师主修专业:冠心病高血压进修学习:-进修于北京阜外心血管病医院高血压诊治流程第1页高血压诊治流程高血压诊治流程第2页高血压标准 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140

≥901级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90高血压诊治流程第3页高血压易患人群正常血压高值者：130～139和/或80～89mmHg口味重（高盐摄入）肥胖人群40岁以上男性，50岁以上女性有高血压家族史（1.2直系亲属50岁以下患病）精神担心

DM患者高血压诊治流程第4页测量血压方法1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计4.动态血压高血压诊治流程第5页测量工具

汞柱式血压计正确姿势

取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置

气囊应包裹80%上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置

听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音改变

柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音)读

数定为舒张压。血压测量标准方法高血压诊治流程第6页血压测量注意事项平静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡,同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气,以恒定速率迟缓放气,每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量读数相差>5mmHg,应测第三次。高血压诊治流程第7页动态血压监测适应症1.不一样场所血压改变大2.白大衣高血压3.提醒有低血压4.药品治疗不好动态血压标准白天:<135/85mmHg夜里:<120/75mmHg高血压诊治流程第8页非急症高血压非同日三次血压病因诊疗原发性高血压判别继发性高血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.多发性大动脉炎4.内分泌性高血压原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症5.其它家族史、环境原因高血压诊治流程第9页排除继发性高血压以下几个情况应警觉继发性高血压可能：发病年纪小于30岁；高血压程度严重（达3级以上)；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压显著低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。

高血压诊治流程第10页初诊高血压流程图高血压诊治流程第11页高血压靶器官损害心脏脑组织肾脏眼大血管高血压诊治流程第12页高血压治疗新认识★

单纯降压不能完全保护靶器官

★患者同时存在多重心血管危险原因综合评价和控制多重心血管危险原因★“高血压综合征”●代谢综合征●心率增快伴IR●高尿酸血症●OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)★

不一样大规模临床试验证实绝对获益率差异相当大高血压诊治流程第13页常规试验室检验指南基本项目血生化；肝、肾功效血脂血糖电解质全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目二十四小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检验蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）高血压诊治流程第14页影响高血压患者心血管预后主要原因

-心血管危险原因·高血压（1-3级)·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L)和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L)·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL)·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪<50岁)·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm)或肥胖（BMI≥28kg/m2)·高同型半胱氨酸>10mol/L高血压诊治流程第15页影响高血压患者心血管预后主要原因

-靶器官损害（TOD)·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用)·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用)·估算肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2)

或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL)，女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol)高血压诊治流程第16页影响高血压患者心血管预后主要原因

-伴临床疾患·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功效受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h)·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)、糖化血红蛋白：（HbA1c)>6.5%高血压诊治流程第17页高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg)

1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险原因 低危 中危 高危II 1~2个危险原因 中危 中危 很高危III ≥3个危险原因 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险原因和病史高血压诊治流程第18页高血压分级管理流程图小区人群高血压筛查检验评定危险原因靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访3个月血压高于140/90开始药品治疗最少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访1个月血压高于140/90开始药品治疗最少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危（三级管理）马上开始药品治疗最少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊疗评定开始非药品治疗开始药品治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回转诊高血压诊治流程第19页判断是否是高血压急症高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg)伴发进行性靶器官损害表现包含高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：靶器官损害是区分高血压急症与亚急症关键血压高低并不完全代表患者危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高幅度比其绝对值更为主要。高血压诊治流程第20页高血压急症治疗选择降压药要素

高血压急症病因

心脏、神经和肾脏功效

合并症情况（如血管疾病等)

药品对血液动力学影响⑤

药品优点与缺点标准上，选择短效静脉降压药快速降压同时防止过分降压还需考虑:起效时间，耐受性，代谢/排泄高血压诊治流程第21页高血压急症治疗标准－推荐1快作用心痛定舌下含服有报道可造成严重副作用,而且因为该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取。术后或恢复期异常血压升高常规专心痛定也是不适当,要注意血压升高原因早期目标数分钟～1小时之内将平均动脉压降低但不超出25%，然后在2～6小时以内降到160/100mmHg左右。为了不引发肾脏、脑和冠状动脉缺血,不将血压直接降到正常水平标准上应该选择降低血压快速,短时间作用型,静脉路径给药。降低血压保护靶器官治疗药品高血压诊治流程第22页高血压急症降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并靶器官损害程度目标：1~2小时内平均动脉压下降不超出25%（近期血压升高值2/3)重视血压本身调整主要性，预防组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层)例外降压治疗第二目标在到达第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度在后续2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压到达正常水平高血压诊治流程第23页高血压药品治疗选择药品分类

强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类)充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠

单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂)肾功效不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药)充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功效衰竭，高血钾受体阻滞剂

心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低

心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者

妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类)老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，

娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭

颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上II-III度房室阻滞，充血尔硫卓)心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动

左室功效不全，非糖尿病肾病，脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血钾，双侧肾动

微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脉狭窄

所致咳嗽α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭高血压诊治流程第24页特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药品老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。CCB、D高血压伴卒中<140/90mmHg惯用5种降压药品