VTE防治护理年度专项工作汇报

VTE防治护理年度专项工作汇报规范评估·精准预防·全程管理·持续改进汇报单位护理部2026年10月汇报导览01背景与体系建设阐明危害，梳理年度防治组织架构02年度指标完成情况三类核心指标呈现年度成效03预防措施落地实施风险评估与分层预防规范执行04质量改进与成效PDCA循环驱动问题整改提升05总结与下年规划明确目标与行动方向01背景与体系建设认清危害，筑牢体系根基从危害认知到组织保障，夯实防治基础VTE是沉默的杀手起病隐匿、危害极大，却是可防可控的院内并发症VTE起病隐匿却可致命——认识它，才能防住它疾病定位与危害01疾病定义静脉血栓栓塞症包含深静脉血栓形成与肺栓塞，是住院患者非预期死亡的重要危险因素02疾病危害与心肌梗死、脑卒中并列为全球三大致死性心血管疾病，业界称其为沉默的杀手03致死机制下肢深静脉血栓一旦脱落随血流至肺动脉，可引发肺栓塞，严重者突发猝死高危因素清单长期卧床外科术后肿瘤化疗高龄肥胖妊娠产褥期久坐不动75岁以上人群VTE发病率是50岁以下成年人的7至10倍政策要求与年度目标政策演进脉络VTE防治已上升为医疗质量安全刚性要求2021年起VTE预防连续六年纳入国家医疗质量安全改进重点任务国家医疗质量安全改进目标提高静脉血栓栓塞症规范预防率2026年VTE护理防治标准突出全周期、精准化、智能化管理理念全国VTE防治能力建设项目参与机构已超1700家本年度四项工作目标落地执行01全院住院患者VTE风险评估全覆盖，评估时机规范化02中高危患者分层预防措施落实到位，杜绝漏防03护理质量督查条目达标率稳步提升04建立问题发现到整改闭环的持续改进机制三级防治组织架构01院级领导小组院长或分管副院长任组长，统筹规划与资源配置每季度至少召开

1次

专题会议，研究解决防治重大问题02院级执行小组医务部牵头，设专职秘书，护理部设VTE护理督导员负责方案落实、培训考核、质量监测与月度数据汇总03科室执行层每科室设防治专员

1至2名，由主管护师及以上人员担任护理承担风险初筛、措施执行、健康宣教与记录追溯多学科协作24小时响应极高危患者

24小时内

启动多学科会诊，制定个体化方案02年度指标完成情况用数据说话，看年度成效三类核心指标，全面呈现防治质量评估质量指标完成情况评估质量决定后续预防的精准度指标名称统计口径评价意义VTE风险评估率完成评估患者数占同期住院患者比例反映评估覆盖面VTE中高风险比例中高风险患者数占已评估患者比例反映高危人群结构出血风险评估率完成出血评估患者数占中高风险患者比例反映用药安全前置把关出血高风险比例高出血风险患者数占已评估患者比例指导预防方式选择数据来源：VTE评估系统与电子病历，按月采集、按年汇总中高风险患者须同步完成

出血风险评估，二者不可割裂以四项指标系统衡量评估覆盖与高危人群结构，支撑预防策略精准制定预防质量指标完成情况评估的价值最终体现在预防措施的落实上指标名称计算口径评价意义药物预防实施率开立药物预防医嘱患者数占中高风险出院患者比例反映抗凝规范落实机械预防实施率开立机械预防医嘱患者数占中高风险出院患者比例反映物理预防覆盖联合预防实施率开立联合预防医嘱患者数占高风险且低出血风险出院患者比例反映强化预防力度预防措施的落实，是评估价值的最终体现实施要点机械预防实施率=开立机械预防医嘱患者数

÷

中高风险出院患者总数

×100%联合预防适用于高风险且低出血风险患者，协同作用更显著护理是医嘱执行与措施落地的最后一环，直接决定实施率高低结局质量指标完成情况结局指标是防治成效的最终检验以

结局指标

检验防治成效，逐例筛查保障数据真实完整。指标名称计算口径评价意义医院相关性VTE检出率首次确诊患者数占同期出院患者总数比例考量发生概率，评价预防效果医院相关性VTE规范治疗率规范治疗患者数占首次确诊患者总数比例反映诊疗规范性出血事件发生率出血患者数占使用抗凝或溶栓药物患者总数比例评价用药安全性医院相关性VTE死亡率因VTE死亡患者数占同期出院患者总数比例考量疾病严重程度数据质控要点专业人员逐例筛查出院诊断含VTE病例，确保检出数据真实完整。重点关注外科、妇产科、恶性肿瘤等

高风险科室

的确诊病例。护理质量达标率与数据管理护理质量达标率是护理专项工作的直接刻度查督查结果完全达标占比：85%部分达标占比：10%督督查结果不达标占比：3%不适用占比：2%，不计入分母评风险评估时机新入患者当班完成评估节点病情变化、转科、出院前再评估防物理预防措施基础预防、加压弹力袜、空气波压力治疗共20项措施警示床旁警示标识按风险级别张贴03预防措施落地实施规范流程，精准分层预防评估在前，措施到位，闭环管理风险评估规范执行评估不是一次性任务，而是贯穿住院全过程评估对象所有13岁及以上住院患者住院时间不超过24小时者酌情评估评估工具手术患者采用Caprini评分量表非手术患者采用Padua评分量表同一患者本次住院期间只使用一种量表，不得交替使用关键评估时点入院后

24小时内完成首次评估，急诊患者

6小时内完成手术/介入后

24小时内、转科后

24小时内复评护理级别变化、报停病危病重等病情变化时即时复评出院前

24小时内完成末次评估双人确认与预警护士完成初评，管床医生确认签字，确保评分客观准确高危患者在电子病历、床头卡、腕带显示红色警示标识，交接班重点交接分层预防策略对照不同风险等级对应不同强度的预防组合风险等级评分区间主要预防措施低危0至2分早期活动、多饮水、抬高患肢、避免下肢静脉穿刺中危3至4分基础预防联合物理预防，张贴黄色警示标识高危5至8分评估出血风险后联合药物与物理预防，张贴红色警示标识极高危危急9分及以上按危急值管理，强化抗凝并延长预防周期基础与物理预防落实踝泵运动、梯度压力袜与间歇充气加压装置是预防深静脉血栓的三项基础措施。踝泵运动与早期活动卧床期每

2小时

翻身一次，踝泵运动每小时

20至30次每次背伸、跖屈保持最大幅度

5至10秒，记录执行频次与耐受情况梯度压力弹力袜测量小腿周径选择合适型号，晨起下床前穿戴每日脱下后检查皮肤有无发红压痕，对比双侧小腿周径差异间歇充气加压装置每日使用不少于

18小时，手术患者术后

6小时内

启动足底静脉泵压力参数设定为

40至60毫米汞柱，套筒松紧以能伸入一指为宜药物预防护理安全管理抗凝治疗是VTE防治核心，安全用药是护理底线第1阶段用药前双人核对医嘱确认患者VTE危险层级与出血风险等级，双人核对医嘱；存在禁忌症时及时停止执行并告知医生，护理记录体现理由。第2阶段用药中控制剂量与给药部位严格按医嘱控制剂量与给药时间，皮下注射部位选择腹部脐周

2厘米

外区域并轮换；注射后按压针眼

5分钟，观察有无瘀青、血肿。第3阶段用药后观察出血倾向与凝血功能密切观察出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿；定期监测凝血功能与D-二聚体，异常结果及时报告。患者宣教讲解药物作用、用法、不良反应及应对措施；强调抗凝治疗须足疗程，严禁自行停药减药。04质量改进与成效以改促进，持续提升质量PDCA循环驱动，问题闭环整改PDCA质量改进机制质量改进不是一次性活动，而是持续循环计划PLAN现状分析基于督查数据开展现状分析，明确改进目标与关键指标策略制定培训强化、流程优化、患者教育同步推进执行DO措施落地落实风险评估、药物与非药物预防措施、宣教指导流程优化优化预防措施实施流程，确保及时准确执行检查CHECK数据采集采集VTE发生率、预防措施执行率、护理质量达标率数据效果评估对比改进前后数据，评估措施有效性，识别改进空间行动ACT固化标准将有效做法固化为标准化流程与操作手册溯源迭代问题反馈溯源，启动下一轮循环，形成螺旋上升重点问题整改与成效从督查发现到标准固化，逐项销号抓住关键少数问题，撬动整体质量提升问题清单4项问题一：评估时机把握不准问题二：物理预防依从性不足问题三：健康宣教同质化不足问题四：记录追溯不完整整改闭环4项评估时点嵌入交接班清单，系统自动提醒，24小时内评估趋于规范增加设备配置与核查表，中高危患者预防执行连续统一宣教手册与视频，防栓知识知晓度提升增设量化字段，措施执行可量化、可追溯、可复核培训与能力建设分层培训对象新入职护士岗前完成VTE基础理论与评估量表使用培训科室防治专员接受专项强化培训，承担科内二次培训全院护理人员年度专题培训覆盖，纳入继续教育学分管理核心培训内容4项风险评估量表条目解读与评分一致性训练物理预防器械规范使用与质量管控抗凝药物护理安全管理与出血应急处置护理质量评价标准与督查方法考核与反馈培训后组织理论与操作考核，成绩纳入科室质控档案结合督查中发现问题开展针对性再培训，形成培训与质控联动05总结与下年规划总结过往，谋划新篇明确目标，锚定下一年度方向年度工作成效总结体系成型、流程规范、能力提升、意识增强规范化防治格局已基本形成，四个维度协同发力体系维度2项三级架构运转顺畅多学科协作常态化极高危患者会诊响应及时流程维度2项评估·分层·预防·监测·随访完整闭环关键时点评估与动态复评嵌入日常流程能力维度2项量表使用一致性与器械操作规范性明显提升出血风险识别与应急处置能力增强意识维度2项患者及家属防栓知识知晓度提高主动参与早期活动全院防治氛围形成沉默的杀手不再被忽视存在问题与不足成效之外，仍需直面四方面短板评估同质化仍有差距不同科室、不同班次护士对量表条目理解存在差异，评分一致性有待提升物理预防依从性不稳定部分患者因不适或认知不足自行停用器械，连续使用时长难以保证信息化支撑不足评估数据与医嘱数据尚未完全打通，指标统计仍依赖人工核查，效率受限出院后延续管理薄弱高危患者出院随访机制尚不健全，院外预防链条存在断点下一年度工作规划从规范执行迈向精准化、智能化管理一深化评估同质化开展量表