2026年课件-急性肺栓塞诊疗新进展-新版

医学课件2026年课件急性肺栓塞诊疗新进展诊断·分层·治疗·管理2026年10月课程导览01认知更新疾病负担与指南迭代共识02诊断革新破解过度影像与漏诊困境03分层重构从四级分层到A-E分类04治疗升级抗凝溶栓介入精准匹配05全程管理PERT协作与远期随访认知更新第三大致死性心血管急症疾病负担与指南迭代，先立认知共识01第三大致死性心血管急症肺栓塞是全球第三大常见心血管疾病，仅次于心肌梗死与脑卒中。肺血栓栓塞症（PTE）是急性肺栓塞最常见的类型，临床表现缺乏特异性，起病急骤，部分患者起病即为猝死。39至115/10万全球普通人群年发病率肺栓塞是全球第三大常见心血管疾病14.19/10万我国住院患者发病率2021年住院患者数据1.00/10万我国死亡率2021年数据，较2008年显著下降39至115/10万全球普通人群年发病率仅次于心肌梗死与脑卒中14.19/10万我国住院患者2021年发病率住院患者口径统计1.00/10万我国2021年死亡率较2008年显著下降高发病率、高误诊率、高致死率，早期识别与危险分层是临床处理的关键第一步发病率攀升，死亡率下降2.6/10万人1997年发病率14.19/10万人2021年发病率发病率攀升与死亡率下降并存，提示我国诊断与救治水平全面提升防治缺口院内VTE恰当预防率仅

11%至19%防治体系建设仍存在明显空间三份指南，三条主线2024202520262024ESC/ERS欧洲指南2025中国指南2025年6月发布我国首部针对该疾病的正式指南由专家共识升级为临床规范核心原则：快速识别·精准分层·规范救治·安全康复2026AHA/ACC指南提出分层化诊断理念，明确CTPA为诊断金标准·风险因素改为可逆性、持续性、无可识别因素三类·由ACC、AHA联合8家学术机构共10大学会发布·首创

A至E五分类

临床体系，重构全程管理框架·诊断革新少做一次CT，多一分安全从临床评估到影像确诊的路径优化02先评估，再化验，后影像新版指南把分层临床评估放在诊疗第一步，而非直接开肺动脉CT评估工具第一步

临床可能性评估结合临床与标准评分，分层判断患病可能Wells评分结合临床判断的主客观指标修订版Geneva评分基于客观临床指标的标准化评分YEARS模型三项关键项目联合D-二聚体，流程更便捷分层评估D-二聚体筛查路径第二步

实验室筛查按可能性分层决定是否继续检查低度可能D-二聚体阴性者可基本排除高度可能直接启动影像学检查风险分层阴性排除确诊手段第三步

影像确诊以影像学检查作为最终确诊依据CTPA为首选确诊手段影像金标准年龄校正，阈值不再一刀切年龄校正阈值与YEARS模型，可显著减少不必要的CTPA01阈值校正D-二聚体阈值更新传统标准：统一

0.5mg/L新推荐：50岁以下用

500ng/mL，50岁以上按

年龄乘以10ng/mL

校正肿瘤患者不推荐D-二聚体检测用于肺栓塞诊断02临床决策模型YEARS模型三项关键项目：深静脉血栓临床症状、咯血、肺栓塞是否为最可能诊断存在上述情况时阈值

500μg/L，无上述情况时提升至

1000μg/L可帮助约

48%

的疑似患者避免不必要的CTPA妊娠适配版结合加压超声，可安全避免

65%

的孕早期CTPA48%避免CTPA妊娠版65%安全八条排除标准，快速筛低危若患者同时满足以下八条，则无需进行肺栓塞筛查肺栓塞排除标准年龄小于

50岁心率小于

100次/分钟血氧饱和度大于

94%无单侧下肢肿胀无咯血症状近期无创伤或手术史无

VTE

病史无口服激素使用史临床价值有效减少不必要的实验室检查与影像学检查特别适用于急诊快速分流场景CTPA是金标准，但非唯一对血流动力学不稳定、不能安全转运者，床旁超声心动图可作早期评估检查手段定位与特点CTPA首选确诊手段，敏感度

97%、特异度

98%，可显示血栓形态与范围核素V/Q显像CTPA禁忌或失败者的替代，亚段以下栓塞有特殊价值，易假阳性磁共振肺动脉造影空间分辨率低，特定人群可考虑肺动脉造影有创，更多用于指导经皮导管介入治疗超声心动图的两个特征征象新增间接征象2项60/60征肺动脉射血加速时间小于

60毫秒，且三尖瓣反流压差小于

60毫米汞柱McConnell征右心室游离壁运动减弱，而心尖部运动相对正常其他右心负荷征象2项心腔结构征象右心室扩大、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快血栓征象右心腔活动性血栓、卵圆孔骑跨血栓明确不推荐的检查3项阴性后免静脉超声CTPA或V/QSPECT检测阴性后，无需常规行静脉超声不单独确诊筛查不建议单独使用超声心动图确诊或排除肺栓塞非常规辅助检查CT静脉造影不应作为CTPA的常规辅助检查分层重构分层不是评分，是决策精准分层决定治疗强度与安置级别03四档分层，对应四种临床状态不再单纯依据血栓大小，而是根据右心功能与血流动力学状态分层01临床状态一高危心脏骤停或持续性低血压需立即再灌注治疗，ICU监护02临床状态二中高危血流动力学稳定，但右心功能不全且心肌损伤标志物升高需严密监护，个体化评估进阶治疗03临床状态三中低危血流动力学稳定，右心功能不全但标志物阴性住院抗凝观察04临床状态四低危无右心功能不全、标志物正常可考虑早期出院或门诊治疗两个判断支点：血压与右心血流动力学状态与右心功能，共同决定危险分层归属支点一

血流动力学不稳定收缩压小于90毫米汞柱或脉压下降大于等于40毫米汞柱且持续超过15分钟且非因低血容量或感染等引起指南对血流动力学不稳定与高危肺栓塞进行了重新定义支点二

右心功能不全超声心动图或CTPA提示右心室扩大、游离壁运动减低CTPA需报告数值化RV/LV比值，大于等于1.0提示高风险关键参数还包括三尖瓣环平面收缩位移、右室游离壁运动异常超声心动图可床旁实施、无辐射，在重症患者中优先于CT从A到E，分层再细化A类·亚临床型A类

亚临床型无症状、偶然发现可直接门诊管理B类·症状型低危B类

症状型低危症状轻、PESIⅠ至Ⅱ级或sPESI为0建议早期出院C类·症状型高危C类

症状型高危评分升高伴标志物升高或右心功能障碍需住院，细分C1、C2、C3D类·早期心肺衰竭D类

早期心肺衰竭正常血压性休克等前驱表现需密切监护并准备进阶治疗E类·心肺衰竭E类

心肺衰竭持续性低血压、心源性休克或心脏骤停需紧急介入评分工具不可混用分层对应的安置决策工具类别代表评分适用场景A类、B类极低危门诊抗凝随访或早期出院极低危患者管理C类住院接受密切监测中危患者住院监测D类、E类ICU监护，启动多学科急救团队极高危患者急救干预分层不是一纸评分，而是住院安置、转运、治疗方案的核心依据治疗升级对号入座，精准施治抗凝溶栓介入的阶梯化选择04抗凝起效即用，DOACs成首选所有确诊或高度疑似患者，无抗凝禁忌均应立即启动抗凝确诊或高度疑似患者应立即启动抗凝治疗，DOACs已成一线首选药药物选择非肿瘤DOACs一线首选，含利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班高危首选静脉泵入普通肝素，便于迅速转入溶栓胃肠外可选低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠2026低分子肝素优于普通肝素，降低VTE复发与大出血风险转转换要点单药利伐沙班、阿哌沙班可单药起始，无需桥接桥接达比加群、艾多沙班需先予胃肠外抗凝至少5天优势与华法林相比，DOACs颅内出血风险显著降低，无需常规监测凝血指标疗程分层：三个月是起点所有急性肺栓塞至少抗凝3个月，3个月后须重新评估是否进入延展期按诱因分层决策一过性危险因素手术、创伤、短期制动·3个月即可无明确诱因或持续性危险因素3个月后评估延长，建议6个月以上复发性VTE长期或终身抗凝遗传性易栓症建议长期抗凝抗磷脂综合征华法林终身抗凝延长决策的平衡要素减量说明抗凝超过6个月时，可根据临床具体情况适当减低DOACs剂量复发风险侧无诱因肿瘤易栓症出血风险侧高龄既往出血史肝肾疾病溶栓策略：半量同样推荐50mgrt-PA半量方案与全量方案同等推荐，兼顾疗效与出血安全适应证3项高危患者出现心脏骤停或持续性低血压无禁忌证者首选静脉溶栓妊娠期高危急性肺栓塞应考虑溶栓或外科肺动脉血栓清除术溶栓失败或禁忌的后续路径立即行经皮导管介入治疗或考虑外科肺动脉血栓清除术溶栓治疗

2至4小时

后血流动力学无改善，即判定为溶栓失败介入治疗：60分钟与90分钟适应证高危患者存在溶栓禁忌证或系统性溶栓失败中高危患者初始抗凝24至48小时未见改善或出现临床恶化中低危、低危患者不推荐常规行经导管介入治疗时间窗已入住具备CDT能力中心60分钟内启动需转诊至具备CDT能力中心最多90分钟内启动经导管溶栓超声辅助溶栓经导管机械取栓特殊人群的差异化方案出血逆转特殊人群抗凝建议人群抗凝建议达比加群依达赛珠单抗Xa抑制剂安得塞奈或凝血酶原复合物达比加群依达赛珠单抗Xa抑制剂安得塞奈或凝血酶原复合物全程管理救治不止于急性期多学科协作与长期随访闭环05PERT：把多学科拉到床旁团队构成多学科覆盖急诊、心血管内科、呼吸与危重症、影像介入等多学科共同决策高危患者所有治疗决策均需团队共同制定协作价值快速响应决策实现快速响应与决策，缩短救治延迟介入尽早实施经导管介入治疗应在PERT团队框架下尽早实施风险获益平衡依托具备相应经验和条件的中心开展，实现风险与获益的最优平衡谁能回家，谁必须住院可门诊管理极低危经Hestia、PESI评分判定

极低危无出血无活动性出血，居家可规律复诊无差异门诊口服抗凝30天不良事件发生率与住院

无统计学差异严禁门诊管理的红线出血合并活动性出血肾衰慢性肾功能衰竭衰弱高龄衰弱监测无法保证居家监测院内安置遵循风险匹配接受全身溶栓、导管介入的高危患者：必须安置于具备持续有创监护与抢救设备的

ICU单纯抗凝、血流动力学稳定的中低危：普通病房心电监护即可三个月后仍有症状，要想到CTEPH1定期随访出院后定期随访，采用综合肺栓塞管理模式2识别风险及时识别复发风险、危险因素与并发症33个月评估规范抗凝

3个月

后评估，考虑慢性血栓栓塞性肺疾病或CTEPH4专病转诊推荐转诊至肺高血压和CTEPH专病中心根据病变位置与严重程度选择，可考虑联合治疗；CTEPH患者应根据个体情况考虑长期抗凝。规范抗凝

3个月后仍有症状者，需警惕

CTEPH肺动脉内膜剥脱术经皮球囊肺动脉成形术肺高血压靶向药物五个