主管外科烧伤治疗方案教学课件

医学生教学课件主管外科烧伤治疗方案分度评估·液体复苏·创面修复·功能康复授课对象：医学生授课时间：2026年10月课程导览01伤情评估基础三度四分法与面积计算，明确诊断起点02早期救治策略液体复苏、气道管理与创面初始处理03深度创面修复切削痂时机、手术方式与植皮选择04康复与预后感染防控、营养支持与功能康复01伤情评估基础评估不准，治疗必偏从深度、面积到严重程度分级，构建规范诊断体系烧伤是皮肤屏障的系统性损伤烧伤指热力、电能、化学物质、放射线等引起的皮肤黏膜及深部组织损伤。烧伤的定义狭义仅指热力损伤，广义涵盖各类致伤因子。四类致伤因素热力火焰、热液、热蒸汽、热固体临床最常见化学强酸、强碱损伤具有持续加深特性电入口小、深部损伤大常累及肌肉与血管放射线损伤范围深愈合周期长浅度烧伤多可自行愈合，深度烧伤多数需手术干预Ⅰ度与浅Ⅱ度可自愈浅度烧伤以保护创面为主，不需植皮Ⅰ浅度烧伤Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，生发层未受损创面红斑、干燥、轻度肿胀，痛觉敏感，无水疱3至7天自行愈合，不留瘢痕，仅短期色素沉着Ⅱ浅度烧伤浅Ⅱ度烧伤伤及表皮全层及真皮乳头层，部分生发层残留水疱饱满、疱皮薄、基底潮红、渗液多、痛觉敏感1至2周愈合，多有色素沉着，无明显瘢痕增生深Ⅱ度与Ⅲ度是手术分界线痛觉由敏感转为迟钝再到消失，是深度递增的核心体征。深Ⅱ度烧伤伤及真皮网状层，仅残留毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附件水疱较小、疱皮较厚、基底红白相间、渗液少、痛觉迟钝3至4周可自行愈合，但瘢痕增生发生率超过70%功能部位瘢痕挛缩概率达60%以上Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层，甚至达皮下脂肪层创面皮革样，呈蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失，无弹性痂下可见树枝状栓塞血管网无法自行愈合，必须手术植皮修复Ⅳ度烧伤与深度动态判定“深度不是一次性结论，需要动态复核”—Ⅳ度烧伤与深度动态判定面积与深度必须同步记录，如“60%体表烧伤，其中深Ⅱ度30%”Ⅳ度烧伤伤及皮下组织，累及肌肉、骨骼、关节甚至内脏器官创面炭化或坏死缺损须手术切除坏死组织后行皮瓣修复，严重损伤无法保肢者需截肢动态判定的三个注意点水肿干扰：早期深度判断可受水肿、感染影响，需动态观察创面演变儿童更易偏深：儿童皮肤较薄，同样致伤因素下烧伤可能更深，评估需谨慎混合度存在：同一创面可并存不同深度，须结合病史与体征综合判断中国新九分法估算面积成人体表分区占比Ⅰ度烧伤不计入总面积仅Ⅱ度及以上烧伤计入体表面积评估，临床统计口径需以此为准。手掌法与儿童面积修正九分法为主、手掌法为辅、儿童必须套用修正公式手掌法：小面积与散在创面五指并拢手掌面积约等于自身体表面积的

1%，五指分开约

1.25%3岁以下幼儿手掌约占体表

0.8%，学龄前儿童约占

0.9%示例：约3个手掌大小，计为

3%儿童面积修正公式头颈部面积=9%+（12−年龄）%双下肢面积=46%−（12−年龄）%其余部位占比同成人示例：3岁儿童头颈部约

18%，双下肢约

37%严重程度决定收治层级分级Ⅱ度面积Ⅲ度面积收治去向轻度不超过

9%无门诊治疗中度10%

至

29%不超过

9%普通病房重度30%

至

49%10%

至

19%烧伤监护病房特重度不低于

50%不低于

20%多学科联合救治面积未达标准但合并

吸入性损伤、严重复合伤者，直接按

重度及以上

处理。02早期救治策略伤后48小时，决定生死走向液体复苏、气道管理与创面初始处理三线并进院前急救与冷疗黄金窗口终止致伤源热力迅速脱离热源，熄灭衣物火焰，遵循停、躺、滚原则化学大量流动清水冲洗至少30分钟，生石灰等遇水放热物质先清除颗粒再冲洗电先切断电源或用绝缘物移开带电体冷疗标准黄金半小时伤后30分钟内启动水温15至25℃，持续20至30分钟缩短至10分钟大面积烧伤超过20%体表面积、3岁以下婴幼儿、合并低体温或休克风险者禁止涂抹牙膏、酱油、紫药水液体复苏以Parkland公式起步伤后48小时内的首要任务是防治低血容量性休克成人Parkland公式4mL×

烧伤面积(%)×

体重(kg)前

8小时

输入半量，后

16小时

输入另半量以乳酸林格液等晶体液为主儿童方案晶体液

3mL

×

面积

×

体重，加胶体

1mL

×

面积

×

体重另加基础水分：婴儿

100–150mL/kg，幼儿

70–100mL/kg特殊致伤源20%–30%增补液量电烧伤、化学烧伤因组织损伤深、渗出多，补液量需增加

20%–30%复苏效果靠指标判断监测指标成人目标儿童目标尿量30分钟内快速补晶体液先排除尿管堵塞肾灌注警惕肺水肿警惕腹腔间隔室综合征尿量偏低先排除尿管堵塞，仍低则

30分钟内

快速补晶体液尿量高于

2毫升每公斤每小时

提示过度复苏，须警惕肺水肿与腹腔间隔室综合征吸入性损伤须抢先处理气道识别线索病史密闭空间烧伤病史体征面颈部烧伤、鼻毛烧焦症状声音嘶哑、刺激性咳嗽、咳炭末痰危象口咽黏膜水肿，呼吸频率超过

30次每分分级干预轻度口鼻咽部：保持气道通畅，雾化吸入中重度声门以下：血氧饱和度低于

90%

或碳氧血红蛋白超过

10%

时，立即气管插管或气管切开机械通气小潮气量

6至8毫升每公斤，平台压低于

30厘米水柱关键手段纤维支气管镜检查是确定气道损伤范围的关键手段创面初始处理与感染防控第一步·黄金清创期伤后

6小时

内为清创窗口以

生理盐水

冲洗，清除异物与坏死表皮操作轻柔以减少二次损伤；保留完整水疱皮，避免撕脱第二步·覆盖与用药选用

银离子敷料、凡士林油纱布等覆盖早期清创联合

抗菌药物

预防感染记录致伤时间、致伤源性质、冷疗起止时间与已实施处理全程底线创面是烧伤最主要的感染途径，创面处理的质量决定感染的走向03深度创面修复去腐生肌，封闭创面切削痂时机、手术方式与植皮选择的规范路径切削痂的四重目的焦痂是细菌繁殖的培养基，也是炎症介质与毒素的来源，坏死组织不去，感染难控。阻断感染源主动去除坏死组织，消除细菌生长温床，显著降低创面脓毒症发生率。坏死组织脓毒症减轻炎症负荷清除含高浓度毒性物质的痂下水肿液，阻断毒素吸收对免疫与内脏功能的打击。痂下水肿液毒素吸收挽救间生态组织削除坏死层的同时保留尚有活力的真皮，为再生修复提供生物学基础。有活力真皮再生修复封闭创面恢复皮肤屏障，减少体液、电解质与蛋白质丢失，维持内环境稳定。皮肤屏障内环境稳定手术时机在早与稳之间取舍烧伤创面手术时机与范围的分级策略，以术前生命体征稳定为底线。时机分级特重度烧伤超过50%体表面积，伤后3至7天行首次手术，须待休克期渡过、血流动力学相对稳定休克规避原则上避免伤后48小时内的休克高峰阶段操作感染控制伴创面脓毒症或侵袭性感染者，先以敏感抗生素控制24至48小时后手术分次策略切痂范围单次切痂面积控制在20%至30%体表面积手术节奏总面积超过50%者分2至3次手术，间隔3至5天优先顺序关节功能部位、环形焦痂优先处理术前底线90毫米汞柱收缩压不低于120次每分心率低于1毫升/公斤/小时尿量不低于削痂术保留生机真皮适应证深Ⅱ度肢体深Ⅱ度烧伤混合度混合度与偏浅的Ⅲ度烧伤特殊部位面、手等特殊部位深Ⅱ度烧伤按Ⅲ度处理，尽早削痂植皮术后处理深Ⅱ度以油纱布或纳米银敷料覆盖，约20天创面可自愈混合度/Ⅲ度需移植刃厚或中厚皮片深度识别深Ⅱ度合适层次创面瓷白色、湿润有光泽，放止血带后出现细小密集渗血点削得过浅创面灰暗、棕色、干燥，可见栓塞浅层血管，放止血带后无出血Ⅲ度削至露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜皮片厚度按部位选择皮片类型厚度适用部位刃厚皮片0.15至0.25毫米肉芽创面、非功能部位大面积覆盖中厚皮片0.3至0.6毫米关节、手部等功能部位全厚皮片0.7至0.8毫米面部、手掌等特殊部位

自体皮源不足当烧伤面积超过

50%

体表面积时，可备异体皮、异种皮临时覆盖，或采用微粒皮、Meek微型皮片复合移植。术前准备决定手术安全Ⅰ实验室底线血红蛋白不低于

90克/升血小板不低于

80×10⁹/升白蛋白不低于

30克/升凝血功能凝血酶原活动度不低于

60%，纤维蛋白原不低于

1.5克/升Ⅱ合并症管控糖尿病者术前空腹血糖控制在

7.8–10.0mmol/L冠心病者近

3个月

无心肌梗死发作呼吸道烧伤者评估气道通畅性，必要时提前气管切开Ⅲ备血与器械Ⅲ度创面备血每切除

1%

体表面积的Ⅲ度创面备血

80–100毫升按切除面积精确备血，保障术中安全Ⅳ创面处理感染创面处理术前以

0.5%

聚维酮碘湿敷

30分钟有效控制创面感染，降低手术风险04康复与预后救活只是开始，功能才是终点感染防控、营养支持与瘢痕康复的全程管理感染防控贯穿全程定期换药严格无菌操作›细菌培养加药敏据结果调整抗菌药物›去除坏死组织封闭创面·控制感染根本手段创面不除，感染难宁创面信号伤后

24小时

创面即可培养出细菌，菌量递增并向深部侵袭焦痂下积脓、分泌物增多伴异味，是局部感染的直接信号全身预警高热、寒战、白细胞升高呼吸急促、意识改变，提示可能进展为脓毒症乃至多器官功能障碍营养支持是高代谢的对抗手段大面积烧伤处于高代谢状态，营养支持直接关系创面愈合速度与并发症风险三大目标值每日热量

35至40千卡每公斤蛋白质

1.5至2克每公斤重点补充维生素C与锌等促愈合微量元素实施路径优先肠内营养，摄入不足或吸收障碍时联合肠外营养按需调整能量密度与蛋白质含量监测要点密切观察代谢反应与喂养不耐受，出现腹泻、腹胀及时调整配方与输注速度，同时监测电解质与白蛋白水平。瘢痕防治与功能康复要趁早愈合不等于治愈，功能恢复才是疗效终点。瘢痕增生期管理伤后

3至6个月

为瘢痕增生期穿戴压力衣，使用硅酮制剂深Ⅱ度及以上烧伤愈合后即应介入功能康复要点关节部位保持功能位，早期开始被动与主动训练面、手等特殊部位深Ⅱ度按Ⅲ度处理，尽早手术修复以减少挛缩心理干预与社交支持同步开展，缓解创伤后应激预后取决于全程管理质量烧伤救治是一条链，任何一环薄弱都会拉低最终结局早期处理院前冷疗是否及时、复苏是否达标，直接