加速康复治疗3

女、68岁、大便习惯改变3月2014-4-11入院升结肠肿块心电图、肝肾功能、血常规与凝血象正常2014-4-21

腹腔镜右半结肠切除术

2014-4-28术后第7天出院病史介绍结肠肿块腹腔镜手术回结肠血管回结肠血管肠系膜上血管肾周脂肪结肠中静脉肠道外科手术追求的目标无痛无应激肠功能恢复ERAS出院标准

生活能基本自理，无明显不适疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛能正常进食,通畅排气排便无明显并发症，切口愈合良好无感染（不必等待拆线）患者同意并希望出院结肠切除手术病人ERAS主要策略结肠切除ERAS临床策略术后有效镇痛是加速康复外科的核心内容之一现代医学模式转变的体现单纯医学模式--建立在解剖学和经验医学生物－医学模式社会—心理—生物—医学模式治疗与关注（treatmentandcare）建设无痛病房--围手术期镇痛--人文外科目前术后镇痛是否已经达到理想状态？15术后疼痛管理优化是

加速康复的重要组成部分Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”

多模式镇痛治疗普通外科围手术期疼痛处理专家共识，中华普通外科杂志2015术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知

感觉到疼痛17GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,36镇痛药物靶点RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-46318阿片通过中枢的阿片受体减少疼痛信号的传导

炎症是术后疼痛的主要原因局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)导致中枢和外周疼痛敏化

阿片类药物无抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加。阿片诱导的痛觉超敏（OIH）使患者对疼痛的耐受性降低。阿片类药物使患者对疼痛更加敏感

阿片耐受后用量增加

阿片类药物镇痛主要问题WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应22美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2012

最新建议：应可能使用多模式镇痛方案AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73应可能使用多模式镇痛方案ASA建议非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、Ca2+通道α-2-δ拮抗剂应作为多模式镇痛用药的一部分除非禁忌，患者应持续应用非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚增强镇痛效果减少药物不良反应

多模式镇痛治疗目的平衡镇痛治疗方案（1）术前3天西乐葆200mg/bid（2）术前15分钟帕瑞昔布40mg术后3天帕瑞昔布40mg/bid续惯西乐葆200mg/bid至出院，带药1至2周

围手术期疼痛处理主要方案联合PCIA泵（舒芬太尼100μg

）术前术后术中±

局麻药切口浸润0.5%罗哌卡因

20-30ml(100-150mg)预防性镇痛：在有害刺激发生之前，阻断其向中枢神经的传导，可减弱或消除中枢神经系统痛觉敏化现象预防性镇痛方案：

方案1：西乐葆半衰期近12小时，经5个半衰期达到稳态血药浓

度，术前3天使用达到稳态血药浓度--手术前已经存在

的疼痛记忆的控制方案2：术前15分钟帕瑞昔布40mg，起效7-13min、镇痛维持

6-12小时--适合术前没有疼痛病人

方案解读：选择性COX-2抑制剂半衰期较长，可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适宜于预防性镇痛

围手术期疼痛处理--NSAIDs选择传统的非选择性NSAIDs一般不推荐用于肝切除术后镇痛

围手术期疼痛处理--NSAIDs选择与阿片相比，无恶心呕吐呼吸抑制等不良反应，且可以减少PCIA泵里阿片类药物用量（30%）和不良反应与传统的非选择性NSAIDs相比，选择性Cox-2抑制剂不增加出血风险，不增加应激性胃溃疡发生率

围手术期疼痛处理--NSAIDs选择

APCEA镇痛方案：局麻药+阿片类药物术后48-72小时

B优点：镇痛充分、改善肺功能减少肺部感染发生、减少胰岛素抵抗、减少应激反应C

缺点：临床三分之一病例难以达到满意镇痛效果原因：导管未置入硬膜外腔、导管未置入恰当的平面、药物剂量不够、PCEA泵失灵等。D

副作用：交感神经阻滞-导致低血压（影响吻合口愈合、肝功能恢复、胃肠功能恢复）--升压药物硬膜外血肿和感染等

硬膜外镇痛是腹部开放大手术镇痛金标准PCA选择—PCEAorPCIA

围手术期疼痛处理--局麻药选择多模式镇痛的药物组合基本原则荚卫东，乔晓婓.精准肝脏外科时代无痛病房建设.中华消化外科杂志,20