2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题及答案

2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分）1.根据2025年国家基本公共卫生服务项目实施方案，慢性病患者健康管理项目纳入常规规范管理的病种不包括以下哪项（）A.原发性高血压患者B.2型糖尿病患者C.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者D.1型糖尿病患者2.在未服用抗高血压药物的情况下，非同日（）次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压A.1B.2C.3D.43.对纳入管理的原发性高血压患者，每年至少提供（）次面对面随访服务A.2B.4C.6D.124.无合并症的普通原发性高血压患者，随访评估中血压控制满意的标准是（）A.收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgB.收缩压≤135mmHg且舒张压≤85mmHgC.收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHgD.收缩压<120mmHg且舒张压<70mmHg5.对65岁及以上纳入管理的老年高血压患者，无严重并发症、身体耐受情况一般的，建议初始血压控制目标值为（）A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.<120/70mmHg6.糖尿病诊断中所指的空腹血糖，是指至少禁食（）小时以上测得的静脉血浆葡萄糖值A.6B.8C.10D.127.纳入基本公卫管理的2型糖尿病患者，无严重并发症的成年患者，空腹血糖控制满意的常规目标是（）A.<4.4mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.<10.0mmol/LD.<11.1mmol/L8.对纳入管理的2型糖尿病患者，每年至少提供（）次面对面随访服务A.2B.4C.6D.129.基本公卫慢阻肺患者健康管理的重点筛查人群是辖区内（）岁及以上常住居民中存在慢阻肺高危因素或慢性呼吸道症状的人群A.35B.40C.45D.5010.慢阻肺确诊的金标准检查是（）A.胸部CT检查B.吸入支气管扩张剂后肺功能检查提示FEV1/FVC<70%C.胸部X线检查D.血气分析11.纳入管理的高血压、2型糖尿病、慢阻肺患者，每年应提供（）次较全面的健康体检，体检可与老年人健康体检、居民健康档案复核工作相结合A.1B.2C.4D.612.根据2025年慢阻肺患者健康管理服务规范要求，纳入管理的确诊慢阻肺患者，每年至少提供（）次面对面随访服务A.1B.2C.4D.613.高血压患者随访中发现下列哪种情况，需立即处理后紧急转诊（）A.连续2次随访血压控制不满意B.收缩压≥180mmHg伴剧烈头痛、喷射性呕吐C.服药后出现轻微踝部水肿D.因外出推迟1周随访14.2型糖尿病患者随访中发现下列哪种情况，需立即处理后紧急转诊（）A.空腹血糖6.8mmol/L，无不适症状B.餐后2小时血糖9.2mmol/LC.血糖19.3mmol/L伴恶心、呼气有烂苹果味、深大呼吸D.服药后出现轻度腹胀15.对原发性高血压患者，连续（）次随访血压控制不满意，或药物不良反应难以控制的，应建议其转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况A.1B.2C.3D.416.对2型糖尿病患者，连续（）次随访空腹血糖控制不满意，或出现新的严重并发症的，应建议其转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况A.1B.2C.3D.417.高血压患者规范管理率的正确计算方式是（）A.年内已管理高血压患者数/年内辖区内高血压患病总人数×100%B.年内按照规范要求完成相应次数面对面随访、1次年度健康体检的高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%C.最近一次随访血压达标的高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%D.最近一次随访血压达标的高血压患者数/年内辖区内高血压患病总人数×100%18.高血压患者血压控制率的正确计算方式是（）A.年内已管理高血压患者数/年内辖区内高血压患病总人数×100%B.年内规范管理高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%C.最近一次随访血压达标的已管理高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%D.接受健康体检的高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%19.对纳入管理的2型糖尿病患者，每次面对面随访时必须开展的体格检查项目不包括（）A.测量血压、体重B.触摸足背动脉搏动C.检测空腹指尖血糖D.胸部增强CT检查20.根据《中国居民膳食指南（2022版）》要求，高血压患者每日食盐摄入量应控制在（）克以内A.3B.5C.8D.1021.无运动禁忌的2型糖尿病患者，建议每周累计完成至少（）分钟中等强度有氧运动，配合适当抗阻运动A.75B.150C.300D.45022.基本公卫慢病患者健康管理的服务对象是辖区内（）的户籍及非户籍居民A.居住1个月以上B.居住3个月以上C.居住半年以上D.具有本地户籍23.对血压、血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症的高血压、糖尿病患者，正确的干预方式是（）A.维持原治疗方案，预约下一次随访时间，开展针对性健康指导B.立即增加药物剂量，强化治疗C.直接转诊至上级医院D.要求患者每月复查肝肾功能24.对所有吸烟的慢阻肺患者，每次随访时必须开展的核心干预是（）A.强制要求患者立即戒烟，不配合则终止管理B.提供戒烟咨询和简短戒烟建议，必要时转诊戒烟门诊C.推荐保健产品辅助戒烟D.无需干预，尊重患者个人选择25.慢病患者健康档案中涉及的个人健康信息，医务人员应按照相关法律法规要求严格保密，以下做法正确的是（）A.可将患者病情信息告知无关人员B.可将患者信息提供给商业机构用于产品推销C.妥善保管档案信息，除诊疗、公共卫生工作需要外，不得随意泄露患者隐私D.可随意拍摄患者档案信息发至社交平台二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年基本公卫慢性病患者健康管理项目的核心服务环节包括（）A.患者筛查B.随访评估C.分类干预D.年度健康体检2.原发性高血压患者年度健康体检的必查内容包括（）A.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等一般体格检查B.皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规查体，以及口腔、视力、听力、运动功能粗测C.空腹血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图等辅助检查D.健康状况评估和个性化健康指导3.原发性高血压患者每次面对面随访的评估内容包括（）A.测量血压，询问上次随访至今的头痛、头晕、胸闷等不适症状B.询问患者生活方式情况，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐、体重变化等C.了解患者服药情况、服药依从性、有无药物不良反应D.了解患者上次随访后的就诊、转诊情况4.下列属于高血压患者紧急转诊指征的有（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、胸闷胸痛、喘憋不能平卧等危急症状C.处于妊娠期或哺乳期且血压明显升高D.连续两次随访血压控制不满意5.2型糖尿病患者每次面对面随访的评估内容包括（）A.测量空腹血糖、血压、体重，检查足背动脉搏动B.询问上次随访至今的多饮、多尿、体重下降、视物模糊、肢体麻木等症状C.评估患者饮食、运动、吸烟等生活方式，了解服药依从性和药物不良反应D.询问患者低血糖发生情况，了解就诊、转诊经历6.下列属于2型糖尿病患者紧急转诊指征的有（）A.血糖≥16.7mmol/L伴恶心、呕吐、呼气有烂苹果味等酮症酸中毒表现B.血糖≤3.9mmol/L伴意识模糊、大汗淋漓、晕厥等严重低血糖表现C.出现突发性视力下降、一侧肢体活动障碍、胸闷胸痛、足部严重破溃感染等严重并发症D.空腹血糖7.2mmol/L，无明显不适症状7.慢阻肺患者年度健康体检的核心内容包括（）A.肺功能检查（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC测定）B.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等一般检查，肺部查体C.询问患者吸烟史、慢性咳嗽咳痰、呼吸困难症状、既往急性加重和住院史D.呼吸功能康复指导和戒烟建议8.下列关于慢阻肺患者分类干预的说法，正确的有（）A.对病情稳定、无急性加重、用药依从性好的患者，维持原治疗方案，预约下一次随访B.对出现轻度急性加重（咳嗽咳痰增多、呼吸困难轻度加重）的患者，指导调整用药，1周内随访症状变化C.对出现严重呼吸困难、口唇发绀、意识模糊、下肢水肿等严重急性加重表现的患者，立即紧急转诊D.无论患者病情是否稳定，均需每季度转诊至上级医院就诊9.慢病患者随访记录的填写要求包括（）A.记录内容真实、准确、完整，与患者实际情况一致，不得编造、涂改B.面对面随访记录需标注随访日期、随访方式，用药情况需填写通用名、剂量、使用频次C.对失访、外出的患者需注明原因、最后联系时间，留存相关工作记录D.电话随访不能替代规定的面对面随访次数，仅可作为补充随访方式10.下列关于慢病患者控制目标的说法，符合基层防治指南要求的有（）A.普通成年高血压患者血压控制目标为<140/90mmHgB.65岁及以上老年高血压患者初始降压目标为<150/90mmHg，耐受良好可降至<140/90mmHgC.成年2型糖尿病患者常规控制目标为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/LD.慢阻肺患者管理目标为减轻呼吸道症状、减少急性加重次数、提高生活质量11.基层医疗卫生机构筛查发现慢病患者的常用渠道包括（）A.35岁及以上居民首诊测血压、血糖筛查B.年度健康体检、老年人健康体检筛查C.社区义诊、入户走访、家庭医生签约服务筛查D.居民健康档案数据梳理、高危人群筛查12.下列属于原发性高血压高危人群的有（）A.血压处于高值状态（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）B.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡），中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）C.有高血压家族史（一、二级亲属患病）D.长期高盐饮食、过量饮酒、长期精神紧张13.下列属于2型糖尿病高危人群的有（）A.年龄≥40岁B.超重或肥胖、中心性肥胖C.有糖尿病家族史、既往妊娠糖尿病史的女性D.既往检查提示空腹血糖受损或糖耐量异常14.下列关于慢病患者用药指导的说法，正确的有（）A.告知患者长期规律服药的重要性，不可自行停药、减药、更换药物B.告知患者所用药物的常见不良反应，出现不适及时联系家庭医生或到医院就诊C.引导患者通过正规医疗机构、药店购买药物，不使用保健品替代正规药物治疗D.血压、血糖降至正常范围即可停药，避免药物损伤肝肾功能15.下列措施中，有助于提高慢病患者规范管理率和控制率的有（）A.建立慢病患者动态管理台账，通过微信、电话、家属告知等多种方式提醒患者按时随访B.采取门诊随访、社区站点随访、入户随访相结合的方式，为行动不便患者提供上门服务C.针对患者病情开展个性化健康教育，提高患者自我管理能力和治疗依从性D.加强与上级医院的转诊联动，对控制不佳的患者及时转诊，跟踪转诊结果三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.基本公卫慢性病患者健康管理的服务对象为辖区内所有临时居住的居民，无居住时间要求。2.高血压、2型糖尿病患者随访管理中，可全程使用电话随访替代面对面随访，每年完成4次电话随访即视为达到规范管理要求。3.纳入管理的慢阻肺患者年度健康体检中，必须完成肺功能检查，评估气流受限程度。4.2型糖尿病患者随访中检查足背动脉搏动，是早期发现糖尿病周围血管病变、糖尿病足风险的重要措施。5.高血压患者服用降压药物后，血压测量值恢复到正常范围，即可自行停用降压药物，通过生活方式维持血压。6.对纳入管理的2型糖尿病患者，每次随访都需要开展低血糖风险评估，告知患者低血糖的识别方法和应急处理措施。7.慢病患者的年度健康体检可与65岁及以上老年人健康体检、职工健康体检结果互认，避免重复检查增加患者负担。8.对连续两次随访血糖控制不满意的糖尿病患者，可直接终止健康管理服务，告知患者自行前往上级医院就诊。9.吸烟是慢阻肺发生进展的核心危险因素，对所有吸烟的慢阻肺患者都要反复开展戒烟干预。10.慢病患者的健康信息属于个人隐私，医务人员需遵守《个人信息保护法》《基本医疗卫生与健康促进法》要求，不得随意泄露、传播患者信息。四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述2025年基本公共卫生服务项目中原发性高血压患者规范管理的核心工作要求。2.简述2型糖尿病患者随访过程中需紧急转诊的具体情形。3.简述纳入基本公卫管理的慢阻肺患者的核心服务内容。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某社区卫生服务中心管辖常住居民王某某，男，67岁，身高170cm，体重79kg，BMI27.3kg/㎡，有12年原发性高血压病史、7年2型糖尿病病史，吸烟史38年，每日吸烟约12支，日常饮食偏咸，每日食盐摄入量约10g，日常运动较少，不规律服用降压、降糖药物，经常漏服，自觉无不适即自行停药。2025年3月15日，社区家庭医生上门随访时，测量王某某血压为165/92mmHg，空腹指尖血糖为9.1mmol/L，未诉头痛、胸闷、肢体麻木等明显不适，双侧足背动脉搏动对称可触及，无下肢破溃。查阅档案发现，患者上次随访时间为2024年11月8日，当时测量血压158/90mmHg，空腹血糖8.5mmol/L，医生曾告知其规律服药，但患者未遵医嘱，期间未开展随访。请结合2025年基本公卫慢病管理规范要求，回答以下问题：（1）该患者的健康管理过程中存在哪些不规范问题？（2）针对患者现状，社区医生应采取哪些针对性干预措施？2.某乡镇卫生院2025年第一季度开展慢病管理工作内部质控时发现：辖区登记管理的慢阻肺患者共187名，其中32名患者2024年度仅完成1次随访，但未按要求开展年度肺功能检查；17名目前仍吸烟的慢阻肺患者随访记录中无任何戒烟干预相关内容；9名慢阻肺患者2024年冬季因急性加重在县人民医院住院治疗，但卫生院未掌握相关就诊信息，档案未更新病情和治疗方案；部分随访记录存在信息错漏，如3名患者已戒烟2年以上，记录仍标注每日吸烟15支，部分记录未填写随访日期。请结合基本公卫慢病管理要求，回答以下问题：（1）该院慢阻肺患者健康管理工作中存在哪些问题？（2）针对上述问题应采取哪些整改措施？参考答案一、单项选择题答案1.D2.C3.B4.A5.A6.B7.B8.B9.A10.B11.A12.A13.B14.C15.B16.B17.B18.C19.D20.B21.B22.C23.A24.B25.C二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABC15.ABCD三、判断题答案1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、简答题参考答案1.原发性高血压患者规范管理的核心工作要求包括：一是明确服务对象，覆盖辖区内35岁及以上居住半年以上常住居民中确诊的原发性高血压患者；二是多渠道开展患者筛查，通过首诊测血压、健康体检、义诊、入户走访、档案梳理等途径发现患者，及时建立并更新健康档案，纳入慢病管理台账；三是规范开展随访服务，每年为患者提供至少4次面对面随访，内容包括血压测量、症状询问、生活方式评估、服药依从性和不良反应监测、就诊转诊信息收集，同步开展个性化健康指导；四是落实分类干预，对血压控制满意、无不良反应、无新发并发症的患者维持原方案预约下次随访；对首次血压控制不满意或出现轻度药物不良反应的患者，调整用药或对症处理，2周内随访；对连续2次血压控制不满意、不良反应难以控制、出现新发严重并发症的患者，及时转诊上级医院，2周内随访转诊结果；对出现血压≥180/110mmHg伴危急症状的患者，紧急转诊并跟踪随访；五是开展年度健康体检，每年为患者提供1次较全面的健康体检，包括一般体格检查、辅助检查、健康评估，可与老年人健康体检等项目统筹开展；六是保障服务质量，确保随访记录真实准确，落实患者隐私保护要求，持续提升规范管理率和血压控制率，达到国家项目绩效目标。2.2型糖尿病患者随访中需紧急转诊的情形包括：一是血糖严重异常，血糖≥16.7mmol/L伴酮症倾向（恶心、呕吐、呼气烂苹果味、深大呼吸），或血糖≤3.9mmol/L伴严重低血糖表现（意识模糊、大汗、晕厥）；二是出现危急重症表现，如意识改变、剧烈头痛、胸闷胸痛、呼吸困难、一侧肢体活动障碍等急性心脑血管事件可疑症状；三是出现严重并发症，如突发视力骤降、足部严重破溃感染、全身严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等；四是特殊危急情况，如妊娠期或哺乳期血糖显著升高，合并血压≥180/110mmHg等高血压急症表现。出现以上情况时，需给予必要应急处理后尽快转诊，2周内主动随访转诊结果。3.慢阻肺患者健康管理的核心服务内容包括：一是筛查建档，对辖区内35岁及以上常住居民中存在吸烟、职业粉尘暴露、慢性咳嗽咳痰、活动后呼吸困难等高危因素的人群开展筛查，引导高危人群接受肺功能检查，对确诊患者建立健康档案、纳入管理台账；二是随访评估，每年为确诊患者提供至少1次面对面随访，评估咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，询问近1年急性加重次数、住院情况、用药情况、吸烟状态、康复训练情况，开展针对性指导；三是年度健康体检，每年为患者提供1次较全面的健康体检，核心包含吸入支气管扩张剂后的肺功能检查，评估气流受限程度，同步开展一般体格检查和健康状况评估；四是分类干预，对病情稳定的患者维持治疗方案，指导戒烟、呼吸康复训练，预约下次随访；对轻度急性加重患者指导调整用药，1周内随访症状改善情况；对出现严重急性加重（发绀、意识模糊、严重呼吸困难、下肢水肿）的患者立即紧急转诊；五是健康教育，普及慢阻肺防治知识，指导患者戒烟、避免有害气体暴露、预防感冒、规范使用吸入制剂，减少急性加重风险。五、案例分析题参考答案1.（1）存在的不规范问题：一是随访频次不达标，患者上次随访为2024年11月8日，至2025年3月15日间隔超过4个月，未达到高血压、2型糖尿病患者每年至少4次面对面随访的要求，存在漏访；二是干预措施不到位，2024年11月随访时已发现患者血压、血糖不达标，但仅口头告知规律服药，未深入分析漏服药物的原因，未制定个性化干预方案，也未按要求在2周内随访指标变化；三是管理连续性不足，对患者长期不规律服药、高盐饮食、吸烟、缺乏运动、超重等危险因素未开展持续干预，未有效提升患者治疗依从性；四是分类干预不规范，患者连续两次随访血压、血糖均未达标，未按规范启动转诊流程。（2）应采取的干预措施：一是开展个性化健康教育，向患者讲解长期血压、血糖不达标可能引发脑卒中、心肌梗死、肾衰竭等严重并发症，告知规律服药、健康生活方式的重要性，帮助患者建立治疗信心；二是强化生活方式干预，指导患者严格限盐，每日食盐摄入量控制在5g以内，制定逐步戒烟计划，指导患者每周累计完成150分钟快走、太极拳等中等强度运动，通过饮食控制和运动逐步将BMI控制在正常范围；三是优化用药指导，评估患者漏服药物的原因，优先选择服用简便、不良反应少的长效降压、降糖药物，指导患者使用分药盒、设置闹钟、家属提醒等方式提高服药依从性，告知药物常见不良反应的应对方法；四是落实分类干预要求，本次随访为连续第二次发现指标不达标，调整治疗方案后2周内上门随访，测量血压、血糖，观察用药反应；若调整方案后指标仍未达标，及时转诊至上级医院专科调整治疗方案，2周内跟踪转诊结果；五是建立重点管理台账，将患者纳入慢病重点管理人群，适当增加