一例食管瘘术后伴中毒性表皮坏死松解型药疹病人-疑难病例讨论

一例食管瘘术后伴中毒性表皮坏死松解型药疹病人

--疑难病例讨论01病史汇报03主要护理问题04护理难点02治疗护理经过05讨论病史汇报姓名：吴*性别：男年龄：48岁住院号：9268974入院时间2021-12-6主诉：食管异物（鱼骨）取出术后1周，咯血1天。入院诊断：1.咯血查因：食管瘘？2.纵隔感染

3.肺部感染现病史：患者1周前因“食管异物”来我院急诊就诊，急诊予行胃镜下食管异物取出术，术后建议患者留院观察、治疗，患者及其家属因个人原因自行离院，离院1周以来，诉进食后咽痛，偶有咳嗽、咳痰，偶有呛咳，曾前往当地医院输液治疗（具体不详），感症状逐渐加重，吞咽困难并乏力、头晕，1天前出现咯暗红色血痰1次，遂来我院急诊科就诊，急诊拟“食管瘘？”收院入我科。病史汇报入院时T：36.9℃R：25次/分P：110次/分BP：165/101mmHg辅助检查急诊胸部CT提示：1.右上纵隔团块状混杂密度影，食管瘘？2.双肺多发病灶，考虑炎症可能。3.纵隔多发肿大淋巴结专科体查胸廓左右对称，无畸形，呼吸急促，双侧呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感，双侧语颤对称，无增强或减弱，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，右肺可闻及散在湿罗音，未闻及干性啰音。既往史：是否高血压、糖尿病病史过敏史无治疗护理经过

转ICU继续监护治疗12-612-712-812-9手术后能全力肠内营养后出现腹泻急诊入院行胸腔镜右侧胸腔探查+纵隔感染清除+纵隔引流术予心电、吸氧、禁食、抗感染、护胃等支持治疗。诉吞咽时咽部疼痛，血钾：3.22mmol/L，予纠正电解质等对症治疗，行胃镜检查，留置鼻空肠管，外露刻度70cm治疗护理经过口服亚甲蓝后胸管未见明显染色，胸液偏浑浊12-912-1012-1512-1612-31转出ICU,返回胸外科，留置鼻空肠管、右上、下胸腔引流管，继续抗感染等治疗痰液多，粘稠，予纤支镜下吸痰，冲洗液培养见洋葱伯克霍尔德菌。SPO2%88,留置胸腔引流管见气泡溢出，予调整呼吸机参数脱呼吸机治疗护理经过皮肤科会诊予丙球冲击治疗1-11-41-51-8患者咳嗽、全身皮疹，双足皮疹伴疼痛无法下床活动，抓挠处皮肤破损，破损处予贝复济外喷。抗过敏、炉甘石外涂等见胸腹部少许皮肤红色皮疹伴瘙痒2022全身大面积斑丘疹伴疼痛继续抗过敏等治疗治疗护理过程予银锌霜+贝复济涂抹纱块包扎换药1-101-111-131-18患者留置右股深静脉置管，夜间出现胡言乱语、空间定位错乱感，精神抗奋，入睡困难。创面渗出多，伴腐臭味。请护理专科会诊，协助皮肤换药。患者全身皮肤水泡伴游离感2022多学科会诊讨论建议：聚维酮碘+凡士林纱块外敷，全身保护性隔离。予约束，镇静等处理。出现反复发烧治疗护理经过1-231-242-172-21皮肤渗液减少，皮肤呈粉色肉芽多2022血培养示：革兰阴性杆菌阳性，继续原方案换药拔除胸管拔除深静脉通道，建立外周通道。办理出院皮肤逐渐好转全身皮肤遗留斑片状色素沉着12-31予亚甲蓝口服1-1出现右胸壁伤口周围、腹部散在皮疹并逐渐进展为全身皮疹，予请皮肤科会诊协助诊治。1月5日1月10日1月13日2月3日2月14日体温情况检验结果血钾正常值：3.5~5.5mmol/L检验结果危急值血钠正常值：137.0~147.0mmol/L血氯正常值：99.0~110.0mmol/L检验结果白蛋白正常值：35.0~50g/L入量、尿量情况主要护理问题疼痛：与全身剥脱性皮炎有关；潜在并发症：感染性休克、败血症等；电解质絮乱：低钾、高钠，与禁食、大量渗出有关；营养失调：低于机体需要量；生活不能自理：与长期卧床、疼痛、皮肤剥脱有关；焦虑：与知识缺乏、病情严重、疼痛有关。潜在并发症：有深部组织受损的风险。护理难点全身剥脱性皮炎（中毒性表皮坏死松解型药疹）患者的皮肤护理？该病人我们实施护理措施：疼痛护理1.运用NRS疼痛评估表对患者进行评分，评估分值>4分，及时报告医生给予止痛处理；2.关注患者的主诉，指导其深呼吸，分散注意力；3.每次换药时，遵医嘱予止痛后进行换药。4.翻身时使用翻身单，减少接触患者体表及局部压力，动作要轻柔，减轻创面疼痛。效果评价：患者疼痛减轻。该病人我们实施护理措施：潜在并发症：预防及控制感染：严格执行消毒隔离措施，患者处单间，保持室内空气的流通及温湿度适宜；每天更换灭菌的床单、被套、枕头套；病房地面含氯消毒液湿拖2次；每天病房紫外线消毒1次；有计划、有目的的实施护理措施，换药时严格无菌操作。效果评价：未发生严重感染。该病人我们实施护理措施：皮肤护理：效果评价：皮肤逐渐愈合。

日期皮肤情况护理措施效果1月1~3日红色皮疹炉甘石外涂Tid欠佳4~9日皮肤破损贝复济+凡士林纱块+红外线灯照射欠佳、大量渗液10~14皮肤溃烂处聚维酮碘+凡士林纱块。部分用新型敷料优拓+红外线灯减轻，大量渗液18日开始先手臂皮肤予银锌霜+贝复济涂抹纱块包扎换药+红外线灯渗液减少，肉芽呈粉红色，明显好转该病人我们实施护理措施：营养护理：1.及时请营养科会诊，先鼻饲，逐渐过渡到半流饮食，促进排毒，预防脱水现象。2.补充维生素，通过科学合理饮食，提高患者的免疫力。效果评价：患者血糖得到控制，白蛋白恢复正常。该病人我们实施护理措施：焦虑：与知识缺乏、病情严重、疼痛有关心理护理：加强患者对疾病的认知，减轻患者的疼痛（必要时给予止痛药）。与患者及家属保持良好的沟通，给予足够的鼓励与支持，增加患者治疗的信心。让患者感受到不是一个人在努力，而是全体医务人员及家属都在努力帮助他恢复健康；主动与患者沟通、交流；请心理睡眠科医生会诊，给予心理疏导。效果评价：患者由消极心态，转向积极配合的心态。该病人我们实施护理措施：生活不能自理：与长期卧床、疼痛、皮肤剥脱有关1.做好一切生活照顾，满足患者合理要求，定时协助翻身，指导其床上踝泵运动。2.肢体保持功能体位；3.创