《医疗保障基金使用监督管理条例》知识考核试卷及答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》知识考核试卷及答案一、单项选择题（共8题，每题5分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期是（）A.2021年1月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2022年5月1日2.医疗保障基金使用监督管理的核心原则不包括（）A.政府监管、社会监督B.行业自律、个人守信C.惩戒为主、预防为辅D.公开公正、便民高效3.定点医药机构应当按照规定妥善保管医疗保障基金使用相关的病历、处方、会计凭证等资料，资料保存期限不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年4.定点医药机构通过虚构医药服务项目、伪造诊疗记录等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.参保人员实施的下列行为中，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的是（）A.持本人医疗保障凭证实名就医购药B.转卖医保统筹基金支付的药品牟取非法利益C.将本人医保凭证转借亲属用于住院结算D.伪造医疗费用票据申请医保报销6.医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用监督检查时，执法人员不得少于（），且应当主动出示行政执法证件A.2人B.3人C.4人D.5人7.定点医药机构违反条例规定造成医疗保障基金重大损失的，其法定代表人、主要负责人或直接责任人（）内禁止从事定点医药机构管理活动A.1-3年B.3-5年C.5-10年D.终身8.下列主体中，不属于医疗保障基金社会监督范畴的是（）A.新闻媒体B.参保人员C.医疗保障经办机构D.医药卫生行业协会二、多项选择题（共4题，每题5分，共20分）1.下列属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金支出的行为有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料C.虚构医药服务项目、虚记费用D.重复收费、超标准收费、分解项目收费2.参保人员持本人医疗保障凭证就医购药时，不得实施的行为有（）A.冒用他人医疗保障凭证就医、购药B.伪造、变造医疗保障凭证骗取医保待遇C.利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物等非法利益D.委托亲属持本人医保凭证代为购买常用慢性病药品3.医疗保障经办机构应当定期向社会公开的医疗保障基金相关信息包括（）A.基金收入、支出、结余等运行情况B.定点医药机构的医保费用结算情况C.定点医药机构的年度考核结果D.参保人员的个人医保账户收支明细4.医疗保障行政部门对违反条例的行为作出行政处罚决定前，应当告知当事人的事项包括（）A.拟作出的行政处罚内容B.作出行政处罚的事实、理由及依据C.当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利D.行政处罚的具体执行时限和缴费渠道三、填空题（共8题，每题3分，共24分）1.医疗保障基金使用坚持____、保障基本、____、公开透明、便民高效的原则。2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立____谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。3.定点医药机构应当按照规定，及时、准确、完整地向医疗保障经办机构报送医疗保障基金使用相关____，如实上传____信息。4.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行____、____。5.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、从业人员等____制度，根据信用等级高低采取差异化的监管措施。6.定点医药机构拒不配合监督检查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构____其医疗保障基金结算。7.参保人员骗取医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令改正，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额____的罚款，情节严重的还可以责令其暂停医疗费用联网结算____个月。8.医疗保障等行政部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予____；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。四、判断题（共8题，每题2分，共16分）1.医疗保障基金仅包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金，生育保险、医疗救助基金不适用本条例监管要求。（）2.定点医药机构应当按照规定向参保人员提供医疗费用明细清单，不得要求参保人员支付应当由医疗保障基金支付的费用。（）3.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的第三方机构开展医疗保障基金使用监督检查相关的辅助性工作。（）4.举报人举报医疗保障基金欺诈骗保行为经查证属实的，医疗保障行政部门仅可给予表彰，不得给予物质奖励。（）5.定点医药机构从业人员为参保人员转卖医保基金支付的药品提供便利，情节严重的，有关主管部门可以依法吊销其执业资格。（）6.医疗保障经办机构未按照规定及时足额拨付医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。（）7.参保人员因急症在非定点医疗机构就医产生的医疗费用，一律不得纳入医疗保障基金支付范围。（）8.新闻媒体应当开展医疗保障基金相关法律法规和政策知识的公益宣传，对侵害医疗保障基金的违法行为进行舆论监督。（）五、简答题（共4题，每题10分，共40分）1.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围。2.简述定点医药机构在医疗保障基金使用过程中应当履行的法定义务。3.简述医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用监督检查时可以采取的法定措施。4.简述参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》应当承担的法律责任。六、论述题（共1题，30分）结合定点医药机构工作实际，论述应当如何落实《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，规范基金使用行为，防范欺诈骗保风险。参考答案一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。2.答案：C解析：医疗保障基金使用监督管理坚持预防为主、防治结合的原则，而非惩戒为主、预防为辅。3.答案：D解析：条例明确规定定点医药机构相关资料保存期限不得少于30年。4.答案：B解析：定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。5.答案：A解析：其余选项均属于条例明确禁止的欺诈骗保行为。6.答案：A解析：监督检查时执法人员不得少于2人，符合行政执法的法定要求。7.答案：C解析：造成医保基金重大损失的，相关责任人5年以上10年以下禁止从事定点医药机构管理活动。8.答案：C解析：医疗保障经办机构属于行政监管体系的执行主体，不属于社会监督范畴。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：四个选项均属于条例明确列明的欺诈骗取医保基金支出的行为。2.答案：ABC解析：合规委托亲属代为购药属于允许的行为，其余选项均为禁止行为。3.答案：ABC解析：参保人员个人医保账户明细属于个人隐私，不属于公开范畴。4.答案：ABC解析：行政处罚执行时限和缴费渠道属于处罚决定书载明的内容，不属于作出处罚前告知的事项。三、填空题1.答案：以人民健康为中心；可持续2.答案：集体3.答案：数据；医药服务4.答案：举报；投诉5.答案：信用管理6.答案：暂停7.答案：2倍以上5倍以下；3至128.答案：处分四、判断题1.答案：×解析：生育保险、医疗救助基金均属于条例适用范围，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等参照条例执行。2.答案：√解析：符合条例对定点医药机构费用告知义务的规定。3.答案：√解析：条例允许医疗保障行政部门委托符合条件的第三方开展相关辅助工作。4.答案：×解析：条例明确规定对举报属实的举报人给予奖励，包括物质奖励。5.答案：√解析：符合条例对从业人员违法责任的相关规定。6.答案：√解析：符合条例对医疗保障经办机构违法责任的规定。7.答案：×解析：参保人员因急症在非定点医疗机构就医产生的费用，符合医保政策规定的可以纳入基金支付范围。8.答案：√解析：符合条例对新闻媒体监督义务的规定。五、简答题1.答案：（1）本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理；（2）职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行；（3）居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。2.答案：（1）资料保管义务：按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、费用明细、药品耗材出入库记录等资料，保存期限不少于30年；（2）信息报送义务：及时、准确、完整报送基金使用相关数据，如实上传医药服务信息；（3）费用告知义务：执行医保支付政策，按规定向参保人员提供费用明细清单，不得要求参保人员支付应当由基金支付的费用；（4）身份核验义务：核验参保人员医疗保障凭证，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（5）合规收费义务：不得实施分解项目收费、重复收费、超标准收费、虚构医药服务等骗取基金支出的行为。3.答案：（1）场所检查权：进入被检查对象的办公场所、医疗服务场所、药品经营场所等开展检查；（2）询问权：询问有关人员，要求其对检查事项相关问题作出说明；（3）资料调取封存权：查阅、复制与基金使用有关的病历、处方、会计凭证等资料，对可能被转移、隐匿、灭失的资料予以封存；（4）证据收集权：采取记录、录音、录像、照相、复制等方式收集有关情况和资料；（5）临时处置权：对涉嫌骗取基金支出的定点医药机构，可要求经办机构暂停其基金结算。4.答案：（1）行政责任：由医疗保障行政部门责令改正，退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，责令暂停医疗费用联网结算3个月至12个月；（2）治安责任：构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；（3）刑事责任：行为构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、论述题答案要点：（1）健全内部管理体系：设立医保基金管理专门部门，配备专职管理人员，明确各岗位医保管理权责，建立从诊疗、收费到结算的全流程医保合规管理制度，完善内部考核与追责机制，将医保合规要求纳入医务人员绩效考核体系；（2）强化政策培训教育：定期组织医务人员、收费人员、医保经办人员学习条例及配套医保政策，明确欺诈骗保行为的认定标准和法律后果，强化从业人员规范使用医保基金的责任意识，引导医务人员自觉践行合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则；（3）规范诊疗服务行为：严格落实参保人员身份核验制度，杜绝冒名就医、挂床住院等违规行为；严格执行诊疗规范，杜绝过度检查、过度治疗、分解处方、超量开药等问题，严格掌握医保药品、医用耗材、诊疗项目的支付标准，不得随意扩大医保支付范围；（4）规范费用结算管理：严格执行医保收费标准，杜绝重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为；如实上传诊疗、费用结算信息，不得虚构服务、虚记费用；按规定向参保人员提供费用明细清单，主动告知费用构成及医保支付情况，接受参保人员监督；（5）完善