2026年完整版医院感染管理制度

2026年完整版医院感染管理制度第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，维护患者、医务人员及其他在院人员的健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《软式内镜清洗消毒技术规范》《血液净化标准操作规程》等国家法律法规及行业规范标准，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室及全体工作人员（含合同制人员、劳务派遣人员、实习进修人员、第三方服务人员等），同时适用于在院患者、陪护人员、探视人员及其他进入医疗机构的相关人员。第三条医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、依法管理、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，落实“人人都是感控实践者”的工作要求，将院感防控融入医疗服务全流程、各环节。第四条医院感染管理工作纳入全院整体发展规划、医疗质量管理体系及科室绩效考核指标体系，保障院感防控经费、人员、设备、设施配置到位，其中年度院感防控专项经费不低于本年度医疗业务收入的0.2%，专项用于感控设备购置、消毒隔离物资储备、人员培训、监测预警系统运维等。第二章组织管理与职责第一节三级管理体系第五条建立健全医院感染管理三级组织体系，第一级为医院感染管理委员会，第二级为医院感染管理科，第三级为各科室医院感染管理小组，各级组织职责明确、协同联动，保障院感防控工作落地见效。第二节医院感染管理委员会第六条医院感染管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，委员由医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、医学装备部、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、内镜中心、发热门诊、感染性疾病科等科室主要负责人及院感管理科专职人员组成，委员会办公室设在院感管理科，负责日常事务统筹。第七条医院感染管理委员会主要职责：（一）审定全院医院感染管理工作规划、年度计划、管理制度、防控预案及质量控制标准，并督促各部门落实；（二）审定医院感染重点部门、重点环节、重点人群的防控策略，以及多重耐药菌、新发突发传染病医院感染防控方案；（三）审定智慧医院感染管理系统建设、运维及升级方案，保障院感监测数据的真实性、准确性及安全性；（四）审议医院感染暴发及重大院感事件的处置方案，协调各部门落实防控措施，评估处置效果；（五）审定全院院感防控人员配置方案、培训计划及考核标准，协调落实感控人员的岗位待遇及职业保障；（六）审议全院院感防控专项经费的预算及使用情况，保障防控物资储备满足30天以上应急需求；（七）每季度召开1次全体委员会议，遇重大院感风险或暴发事件随时召开，通报院感质量数据，研究解决存在的问题，部署阶段重点工作；（八）完成医院交办的其他院感相关工作。第三节医院感染管理科第八条院感管理科为全院医院感染管理的专职职能部门，人员配置符合以下标准：按实际开放床位每150张配备1名专职感控人员，其中重症医学科、新生儿科、感染性疾病科等重点科室按每50张床位额外增配0.5名专职感控人员；专职感控人员中具备中级及以上专业技术职称的比例不低于65%，临床、护理、检验等相关专业人员占比不低于90%。第九条院感管理科主要职责：（一）贯彻执行国家院感防控相关法律法规及规范标准，拟定全院院感管理制度、操作规程、防控预案及质量考核标准，经院感管理委员会审定后组织实施；（二）组织开展全院医院感染监测工作，包括全面综合性监测、目标性监测、暴发预警监测，及时分析监测数据，定期向院感管理委员会及上级卫生健康行政部门报送监测报表，针对监测发现的问题提出整改意见并跟踪落实；（三）负责医院感染暴发的调查与处置，接到预警报告后2小时内完成初步核实，24小时内完成初步流行病学调查，指导科室落实控制措施，评估处置效果，按规定时限及流程上报；（四）组织开展全院院感防控培训与考核工作，制定年度培训计划，针对不同岗位、不同层级人员开展分类培训，考核合格后方可上岗；（五）对全院消毒隔离、无菌技术操作、手卫生执行情况进行日常督导检查，每月覆盖所有临床科室及重点医技科室，每季度出具院感质量分析报告，提出持续改进措施；（六）参与抗菌药物临床应用管理，协同药学部开展抗菌药物合理应用干预，指导临床科室落实治疗性抗菌药物使用前病原学送检要求，定期通报抗菌药物使用相关的院感数据；（七）负责全院医务人员职业暴露的处置、登记、随访及预防工作，建立职业暴露管理台账，指导各科室落实职业防护措施；（八）对消毒供应中心、手术室、重症医学科、新生儿室、血液透析室、内镜中心、发热门诊等重点部门的院感防控工作进行专项指导与质量考核；（九）负责智慧院感管理系统的日常运维、数据维护及功能优化，保障监测预警功能正常运行；（十）参与医院新建、改建、扩建项目及新设备、新技术引进的院感防控风险评估，提出合理化建议；（十一）完成医院及院感管理委员会交办的其他工作。第四节科室医院感染管理小组第十条各临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室感控医生、感控护士及质控员，其中感控医生由具备3年以上临床工作经验的医师担任，感控护士由具备2年以上临床护理工作经验的护士担任。第十一条科室医院感染管理小组主要职责：（一）结合本科室诊疗特点，制定本科室院感防控工作细则及操作规程，组织落实全院院感管理制度及防控要求；（二）负责本科室医院感染病例的监测、识别及上报，发现疑似医院感染暴发时立即向院感管理科报告，配合开展流行病学调查及处置工作；（三）组织本科室人员开展院感防控知识培训及技能演练，每月至少开展1次科内院感知识学习，考核合格率达到100%；（四）对本科室手卫生、消毒隔离、无菌操作、多重耐药菌防控、医疗废物管理等工作进行日常自查，每周至少开展1次全面自查，发现问题及时整改，建立自查整改台账；（五）指导本科室医务人员落实职业防护措施，发生职业暴露后立即指导进行局部处置，按规定上报院感管理科，配合做好随访工作；（六）配合院感管理科开展各项监测、检查及调研工作，及时报送相关数据及资料；（七）完成院感管理科交办的其他院感相关工作。第三章医院感染监测管理第一节监测分类与指标第十二条医院感染监测分为全面综合性监测、目标性监测及暴发预警监测三类，监测覆盖率达到100%，监测数据准确率不低于98%。第十三条全面综合性监测覆盖全院所有住院患者及医务人员，核心监测指标及控制目标为：（一）医院感染发病率：三级医院≤9%，二级医院≤7%；（二）医院感染现患率：≤10%；（三）医院感染漏报率：≤10%；（四）一类清洁切口手术部位感染率：≤0.5%；（五）医务人员医院感染发生率：≤0.5%。第十四条目标性监测针对重点部门、重点环节、重点人群开展，监测周期为全年连续监测，核心监测指标及控制目标为：（一）重症医学科导管相关感染：1.中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发病率：≤0.3‰（每千置管日）；2.导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率：≤0.5‰（每千置管日）；3.呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率：≤1.0‰（每千通气日）；（二）新生儿病房（含NICU）医院感染发病率：极低出生体重儿≤15%，低出生体重儿≤8%，足月儿≤2%；（三）血液透析室透析相关感染：乙肝、丙肝、艾滋病毒新发感染率为0，透析液细菌总数≤200cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml；（四）多重耐药菌感染：金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）分离率≤20%，肠杆菌目细菌中碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）分离率≤8%，铜绿假单胞菌中碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）分离率≤15%，鲍曼不动杆菌中碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）分离率≤30%；（五）手术部位感染：二类切口手术部位感染率≤1.5%，三类切口手术部位感染率≤3%。第十五条暴发预警监测依托智慧院感管理系统开展，设置分级预警阈值：（一）黄色预警：同一科室3天内出现2例同种同源疑似医院感染病例，或同一病原体检出率较前一周上升50%以上；（二）橙色预警：同一科室3天内出现3例及以上同种同源疑似医院感染病例，或出现特殊病原体、新发病原体感染病例；（三）红色预警：同一科室7天内出现10例及以上同种同源医院感染病例，或出现因医院感染导致的死亡病例。第二节监测工作要求第十六条临床医师对疑似医院感染病例应当及时进行病原学检测及相关检查，明确诊断后24小时内通过医院信息系统上报院感病例，不得迟报、漏报、瞒报。第十七条院感管理科每日审核院感病例上报数据，每周对监测数据进行汇总分析，每月出具院感监测月报，每季度开展院感质量趋势分析，提出防控改进建议。第十八条每年开展1次全院医院感染现患率调查，调查时间不少于24小时，调查覆盖率不低于95%，调查结果作为评估全院院感防控效果的重要依据。第三节医院感染暴发处置第十九条医院感染暴发处置遵循“边调查、边控制、边救治、边报告”的原则，最大限度降低暴发造成的危害。第二十条暴发处置流程：（一）预警触发与报告：科室发现疑似医院感染暴发时，应当立即向院感管理科报告；院感管理科接到报告或系统预警后，2小时内完成初步核实，确认暴发后立即向分管院长及院感管理委员会主任委员报告；（二）流行病学调查：院感管理科牵头，联合医务部、护理部、检验科等部门开展流行病学调查，24小时内形成初步调查报告，内容包括暴发时间、涉及科室、病例数、病原体、感染途径、高危人群、初步原因分析等；（三）控制措施落实：根据初步调查结果，立即落实以下控制措施：1.对感染患者实施隔离治疗，必要时关闭相关病区，暂停接收新患者；2.加强手卫生、环境消毒、无菌操作管理，增加消毒频次；3.对密切接触者进行医学观察，必要时开展病原学筛查；4.对可疑污染物品、设备、环境进行采样检测，明确污染源；5.调整抗菌药物使用方案，避免耐药菌产生及传播；（四）原因分析与整改：明确暴发原因后，24小时内制定整改方案，落实针对性防控措施，防止类似事件再次发生；（五）评估与复盘：暴发结束后7日内，院感管理科组织开展处置效果评估，形成结案报告，总结经验教训，完善防控预案；（六）上报：确认发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染时，由院感管理科牵头，于2小时内向所在地县级卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告，不得迟报、瞒报、谎报。第四章重点部门医院感染管理第二十一条重症医学科（ICU）感染管理：（一）区域划分明确，设清洁区、半污染区、污染区，各区域标识清晰，人员、物品流向合理；（二）严格执行探视制度，探视人员按要求穿戴隔离衣、口罩、帽子、鞋套，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，患有呼吸道感染等传染性疾病的人员不得探视；（三）落实侵入性操作集束化防控措施：1.中心静脉置管：严格执行无菌操作，选择锁骨下静脉作为首选穿刺部位，每日评估拔管指征，尽早拔管；2.呼吸机辅助通气：患者取半卧位（床头抬高30°-45°），每日评估撤机指征，尽早脱机，呼吸机管路每周更换1次，有污染随时更换，冷凝水及时倾倒，不得逆流；3.导尿管留置：严格掌握留置指征，采用密闭式引流系统，集尿袋低于膀胱水平，每日评估拔管指征，尽早拔管；（四）多重耐药菌感染患者单独安置或同种同室安置，落实接触隔离措施，专用诊疗物品，诊疗操作最后进行；（五）环境表面每日用含氯消毒剂500mg/L擦拭2次，有污染随时消毒，仪器设备专人专用，共用设备每次使用后消毒；（六）每月开展空气、物体表面、医务人员手卫生效果监测，合格率达到100%。第二十二条新生儿病房感染管理：（一）区域划分明确，设新生儿病室、早产儿病室、隔离病室、治疗室、配奶室、沐浴室等，各区域功能清晰，洁污分流；（二）工作人员进入病室前应当洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病的人员不得进入新生儿病房；（三）新生儿暖箱、辐射台每日用含氯消毒剂250mg/L擦拭，湿化水每日更换灭菌注射用水，暖箱终末消毒用含氯消毒剂500mg/L擦拭，通风24小时后方可使用；（四）严格执行配奶规范，配奶用具一人一用一灭菌，母乳按需喂养，母亲患有感染性疾病时暂停母乳喂养；（五）探视人员实行预约制，探视时穿戴隔离衣、口罩、帽子，不得接触新生儿，患有感染性疾病的人员不得探视；（六）患有感染性疾病的新生儿应当隔离治疗，同种病原体感染新生儿可同室安置，工作人员执行接触隔离措施；（七）每月开展空气、物体表面、医务人员手、配奶用具、暖箱湿化水的卫生学监测，合格率达到100%。第二十三条手术室感染管理：（一）区域划分明确，设限制区、半限制区、非限制区，各区域标识清晰，人员、物品流向符合洁污分流要求；（二）洁净手术室的洁净度符合国家相关标准，每日手术前开启净化系统30分钟以上，手术后持续净化30分钟，每月对洁净度进行监测，合格率达到100%；（三）严格执行无菌技术操作规程，外科手消毒依从性达到100%，手术人员按要求穿戴无菌手术衣、手套、口罩、帽子，手术过程中严格执行无菌操作；（四）手术器械、器具及物品一人一用一灭菌，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可使用；（五）手术患者术前皮肤准备采用剪毛或脱毛方式，避免损伤皮肤，术前30分钟预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时术中追加1次；（六）接台手术之间应当进行环境表面及设备清洁消毒，接台时间不少于30分钟，当日手术结束后进行终末消毒；（七）每月开展空气、物体表面、医务人员外科手、灭菌物品的卫生学监测，合格率达到100%。第二十四条消毒供应中心（CSSD）感染管理：（一）区域划分明确，设去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，各区域标识清晰，人员、物品流向由污到洁，不得逆流；（二）去污区工作人员应当穿戴防护服、口罩、帽子、护目镜、手套、胶鞋等防护用品，防止职业暴露；（三）严格执行消毒灭菌操作规程，根据器械材质、污染程度选择合适的消毒灭菌方式：耐热耐湿器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热器械首选环氧乙烷或低温等离子灭菌；（四）灭菌质量监测符合以下要求：压力蒸汽灭菌物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行1次；植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可放行；环氧乙烷灭菌每锅进行物理、化学监测，每批次进行生物监测；（五）无菌物品存放区环境温度低于24℃，相对湿度低于60%，无菌物品按灭菌日期顺序存放，有效期符合以下要求：纸塑包装、硬质容器包装的无菌物品有效期为6个月，棉布包装的无菌物品有效期为14天，未达到环境标准时有效期为7天；（六）建立消毒灭菌追溯系统，对每批次消毒灭菌物品的灭菌参数、监测结果、发放科室、使用患者等信息进行全程追溯，记录保存不少于3年。第二十五条血液透析室感染管理：（一）区域划分明确，设清洁区、半清洁区、污染区，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染患者分区透析，使用专用透析机、透析器、诊疗物品，工作人员专人负责；（二）严格执行血液透析操作规范，透析器复用符合国家相关规定，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒感染患者不得复用透析器，复用透析器标识清晰，记录完整；（三）水处理系统每日进行水质硬度、余氯监测，每月进行细菌总数、内毒素监测，每季度进行化学污染物监测，结果符合国家相关标准；（四）透析液及置换液每月进行细菌总数、内毒素监测，细菌总数≤200cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml，不得检出致病菌；（五）透析患者首次透析前应当进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查，每6个月复查1次，新入透析患者应当在筛查结果明确前安排在隔离透析区透析；（六）环境表面每日用含氯消毒剂500mg/L擦拭2次，透析机每次使用后用含氯消毒剂500mg/L擦拭消毒，每月开展空气、物体表面、医务人员手卫生效果监测，合格率达到100%。第二十六条内镜中心感染管理：（一）区域划分明确，设清洁区、检查区、消毒灭菌区，各区域标识清晰，洁污分流；（二）内镜清洗消毒符合《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，清洗、消毒、灭菌流程规范，每日诊疗前对所有内镜进行重新消毒；（三）进入人体无菌组织、器官的内镜（如胆道镜、经皮肾镜、胸腔镜等）应当达到灭菌水平，进入人体呼吸道、消化道等黏膜的内镜（如胃镜、肠镜、支气管镜等）应当达到高水平消毒；（四）消毒后的内镜每季度进行生物学监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌；灭菌后的内镜每月进行无菌检验，结果合格；（五）内镜及附件数量与诊疗量相匹配，每日可复用内镜消毒灭菌次数不超过规范要求，避免因器械不足导致消毒灭菌时间不足；（六）工作人员按要求穿戴防护用品，防止职业暴露，每日诊疗结束后对环境、设备进行终末消毒。第二十七条发热门诊感染管理：（一）严格落实“三区两通道”设置要求，污染区、半污染区、清洁区划分清晰，医务人员通道、患者通道完全分流，标识明确；（二）负压诊室负压值维持在-15Pa至-20Pa之间，每次使用后进行终末消毒，每日监测负压值，记录完整；（三）发热患者全部佩戴医用外科口罩，按流程进行预检分诊、流行病学调查、病原学检测，疑似传染病患者立即留观，确诊患者按规定转运至定点医院；（四）医务人员按风险等级落实防护措施，进入污染区穿戴医用防护口罩、防护服、护目镜、手套、鞋套等防护用品，离开污染区按流程脱卸防护用品，进行手卫生；（五）环境表面每日用含氯消毒剂1000mg/L擦拭2次，有污染随时消毒，空气采用紫外线灯或空气消毒机消毒，每日消毒3次，每次不少于1小时；（六）患者排泄物、分泌物用含氯消毒剂20000mg/L搅拌均匀后静置2小时后排放，医疗废物按感染性废物双层包装，密封转运。第五章重点环节医院感染管理第一节手卫生管理第二十八条全院所有区域按要求配置手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂、手卫生标识等，其中临床科室每间病房门口、每张病床床尾、每辆治疗车、每个护理站均配备速干手消毒剂，手卫生设施完好率达到100%。第二十九条严格执行手卫生指征，医务人员在接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须执行手卫生，手卫生依从性达到以下要求：医务人员≥95%，工勤人员≥90%，实习进修人员≥90%，患者及陪护人员≥70%。第三十条手卫生方法符合规范要求，七步洗手法揉搓时间不少于15秒，速干手消毒剂揉搓至完全干燥，外科手消毒揉搓时间不少于2-6分钟。第三十一条每月对医务人员手卫生效果进行监测，卫生手消毒后细菌总数≤10cfu/cm²，外科手消毒后细菌总数≤5cfu/cm²，不得检出致病菌。第二节消毒灭菌管理第三十二条消毒灭菌剂的采购、储存、使用符合国家相关规定，按照产品说明书要求配置使用，使用中的消毒剂应当在有效期内，细菌总数≤100cfu/ml，灭菌剂不得检出任何微生物。第三十三条环境表面消毒符合以下要求：一般诊疗区域每日清洁消毒2次，使用含氯消毒剂250-500mg/L；多重耐药菌、传染病患者居住区域每日消毒3次，使用含氯消毒剂1000-2000mg/L；有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，立即用含氯消毒剂2000-5000mg/L擦拭消毒。第三十四条空气消毒符合以下要求：普通病房首选自然通风，每日通风2-3次，每次不少于30分钟；手术室、ICU、新生儿室等重点部门采用空气消毒机或洁净系统消毒，空气细菌总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），不得检出致病菌。第三节医疗废物管理第三十五条医疗废物分类收集符合《医疗废物分类目录》要求，感染性废物用黄色专用塑料袋收集，损伤性废物用专用锐器盒收集，病理性废物、药物性废物、化学性废物分类存放，标识清晰。第三十六条锐器盒3/4满时应当封口，采用双层包装，密封转运，医疗废物包装袋、锐器盒不得重复使用。第三十七条医疗废物暂存处符合国家相关标准，医疗废物暂存时间不超过48小时，转运时做好登记，内容包括产生科室、数量、类别、交接时间、交接人员等，记录保存不少于3年。第四节抗菌药物合理应用管理第三十八条严格执行抗菌药物分级管理制度，抗菌药物使用率符合以下要求：门诊患者≤20%，急诊患者≤40%，住院患者≤60%，抗菌药物使用强度≤40DDD/百人天。第三十九条治疗性抗菌药物使用前应当留取病原学标本送检，送检率符合以下要求：总体≥50%，限制使用级≥60%，特殊使用级≥80%，根据药敏试验结果调整抗菌药物使用方案。第四十条院感管理科协同药学部每月对临床科室抗菌药物使用情况进行督导检查，重点检查围手术期预防性使用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物使用的合理性，对不合理使用情况进行通报、干预。第五节多重耐药菌（MDRO）防控管理第四十一条重点监测的多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌等。第四十二条多重耐药菌感染患者及定植患者落实接触隔离措施，床头悬挂蓝色接触隔离标识，安置在单人病房或同种病原体感染患者同室，诊疗用品专人专用，无法专人专用的每次使用后消毒。第四十三条医务人员接触多重耐药菌感染患者时应当穿戴隔离衣、手套，离开病房时脱卸防护用品，执行手卫生，诊疗操作安排在最后进行。第四十四条多重耐药菌感染患者的环境表面每日消毒2次，使用含氯消毒剂1000mg/L，患者转出后进行终末消毒，消毒后采样监测合格后方可接收新患者。第四十五条临床科室发现多重耐药菌感染病例后，应当24小时内上报院感管理科，落实防控措施，院感管理科定期监测多重耐药菌分离率及感染率，分析变化趋势，提出防控建议。第六章职业暴露防护管理第四十六条医务人员职业防护遵循“标准预防”原则，根据暴露风险等级选择合适的防护用品，防护用品的配备符合国家相关标准，储备量满足30天以上使用需求。第四十七条职业暴露类型包括锐器伤、黏膜暴露、呼吸道暴露、皮肤接触暴露等，发生职业暴露后应当立即按照以下流程处置：（一）局部处置：1.锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水或生理盐水冲洗伤口，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，包扎；2.黏膜暴露：用大量生理盐水或流动水反复冲洗黏膜，冲洗时间不少于15分钟；3.呼吸道暴露：立即撤离污染区，更换医用防护口罩，用生理盐水冲洗鼻腔、漱口；4.皮肤接触暴露：立即用流动水和肥皂清洗污染皮肤，如有伤口按锐器伤处置。（二）报告与评估：局部处置后，2小时内通过智慧院感系统上报院感管理科，院感管理科接到报告后2小时内完成风险评估，明确暴露源的感染状态，确定是否需要预防性用药及随访方案。（三）预防性用药与随访：1.乙肝病毒暴露：暴露者乙肝表面抗体阴性或滴度低于10mIU/ml的，应当在暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时接种乙肝疫苗，随访时间为暴露后立即、3个月、6个月，检测乙肝两对半；2.丙肝病毒暴露：目前无有效预防性用药，随访时间为暴露后立即、3个月、6个月，检测丙肝抗体及肝功能；3.艾滋病毒暴露：预防性用药应当在暴露后2小时内启动，最迟不超过24小时，连续服用28天，随访时间为暴露后立即、4周、8周、12周、6个月，检测艾滋病毒抗体；4.呼吸道传染病暴露：根据病原体类型采取相应的预防措施，必要时进行医学观察，随访时间符合相关传染病的潜伏期要求。第四十八条建立医务人员职业暴露管理台账，对每起职业暴露的发生原因、处置过程、随访结果进行记录，定期分析职业暴露发生的原因，制定改进措施，降低职业暴露发生率。第四十九条落实医务人员健康管理制度，新入职人员应当进行全面健康体检，筛查乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病，在职人员每年进行1次健康体检，为医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗等相关疫苗，保障医务人员职业健康。第七章培训与考核管理第五十条院感管理科制定年度院感防控培训计划，针对不同岗位、不同层级人员开展分类培训，培训内容包括院感防控基础知识、法律法规、规范标准、操作技能、应急处置等。第五十一条培训学时及考核要求：（一）院感专职人员每年接受院感防控专项培训不少于16学时，考核合格率达到100%；（二）新入职人员岗前院感培训不少于8学时，考核合格后方可上岗；（三）临床医务人员每年院感防控培训不少于4学时，重点部门工作人员每年专项培训不少于8学时，考核合格率达到100%；（四）工勤人员、第三方服务人员每年院感防控培训不少于2学时，考核合格率达到95%以上；（五）患者及陪护人员入院时应当接受院感防控知识宣教，宣教覆盖率达到100%。第五十二条培训方式采用线上线下相结合的方式，依托智慧院感管理系统开展线上培训、考核、学分管理，线下培训采用理论授课、操作演练、应急演练等方式，提高培训效果。第五十