2026年护理文书试题及参考答案

2026年护理文书试题及参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2024年修订的《医疗机构护理文书书写基本规范》，下列护理文书记录要求表述错误的是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的纸质文书应当符合病历保存要求C.出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹D.实习护士书写的护理记录，应当经过所在医疗机构注册护士审阅、修改并签名答案：C解析：护理文书书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，故C选项表述错误。2.体温单40~42℃栏内不需要记录的内容是（）A.入院、转入时间B.手术、分娩时间C.出院、死亡时间D.首次用药时间答案：D解析：体温单40~42℃栏内应当用红色墨水笔纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分钟，首次用药时间无需填写在该栏内。3.某患者术后3天，体温波动在37.8~38.5℃，持续不退，其热型属于（）A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热答案：D解析：不规则热表现为发热无一定规律，持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热、术后吸收热迁延等情况；稽留热体温持续在39~40℃，24小时波动不超过1℃；弛张热24小时体温差超过1℃，最低体温仍高于正常；间歇热表现为高热与正常体温交替出现。4.护理记录中“PIO”格式的“O”指代的是（）A.护理问题B.护理措施C.护理效果D.护理评估答案：C解析：PIO是护理程序的记录方式，P（Problem）指护理问题，I（Intervention）指护理措施，O（Outcome）指护理后的效果评价。5.下列关于医嘱处理的表述，正确的是（）A.医嘱必须经医师签名后才有效，紧急抢救时护士可直接执行口头医嘱，事后无需补记B.处理医嘱时应先执行长期医嘱，再执行临时医嘱C.对有疑问的医嘱，护士可根据临床经验调整后执行，再告知医师D.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名答案：D解析：A选项错误，紧急抢救时可执行口头医嘱，但执行前护士需复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后6小时内医师应当据实补记医嘱；B选项错误，处理医嘱应先执行临时医嘱，再执行长期医嘱；C选项错误，对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行，不得擅自调整。6.危重患者护理记录单出入液量统计，24小时总结时间为（）A.每日凌晨0点B.每日早7点C.每日早8点D.每日晚8点答案：B解析：危重患者出入液量总结需按班次记录，每班小结一次，每日早7点做24小时总结，并用红墨水笔填写在体温单相应栏内。7.下列属于长期备用医嘱（prn）的是（）A.索米痛片0.5gpososB.哌替啶50mgimq6hprnC.心电图检查stD.一级护理答案：B解析：prn为长期备用医嘱，指有效时间在24小时以上，需要时使用，两次执行之间有间隔时间要求；sos为临时备用医嘱，仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次；st为临时医嘱，需立即执行；一级护理为长期医嘱。8.患者入院护理评估单要求完成的时间是（）A.患者入院后2小时内B.患者入院后4小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后24小时内答案：D解析：按照规范要求，患者入院后责任护士应当在24小时内完成入院护理评估，急危重症患者需即刻完成初步评估，后续完善完整评估。9.下列关于患者疼痛评估记录的表述，错误的是（）A.采用数字疼痛评分法（NRS）时，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛B.术后患者疼痛评分≥4分时，应当每4小时评估1次直至疼痛评分<3分C.给予镇痛措施后30分钟需再次评估镇痛效果并记录D.疼痛评估仅需记录疼痛分值，无需记录疼痛部位、性质、诱发因素答案：D解析：疼痛评估需完整记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、伴随症状、镇痛措施及效果，不能仅记录疼痛分值。10.医嘱“地西泮10mgpoqn”执行后，护士在执行单上签名的时间要求是（）A.执行前B.执行后即刻C.下班前D.次日核对后答案：B解析：所有医嘱执行后必须即刻签全名和执行时间，不得提前签名或延迟签名。11.患者发生压疮时，护理记录中不需要描述的内容是（）A.压疮发生的部位、分期B.压疮创面的大小、深度、渗出情况C.患者家属的经济情况D.采取的护理措施及效果答案：C解析：压疮记录需包含发生时间、部位、分期、创面情况、处理措施、效果评价，家属经济情况与压疮护理记录无直接关联。12.下列关于输血护理记录的表述，正确的是（）A.输血前仅需核对患者姓名、床号即可开始输血B.输血开始时、输血开始后15分钟、输血结束时均需记录患者生命体征及有无输血反应C.输血过程中出现发热反应时，可直接拔除输血针头，无需记录反应情况D.输血完毕后血袋可直接按生活垃圾处理答案：B解析：A选项错误，输血前需双人核对患者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血结果、血袋号、血液种类、剂量、有效期等多项内容；C选项错误，出现输血反应需立即停止输血、通知医师，同时准确记录反应发生时间、症状、处理措施及转归；D选项错误，输血完毕后血袋需送回输血科低温保留24小时，按医疗废物规范处置。13.当患者出现病情变化需要医师紧急处置时，护理记录的时间记录要求是（）A.精确到小时B.精确到分钟C.精确到日期即可D.可粗略估算时间答案：B解析：急危重症患者病情变化、抢救过程、给药时间、生命体征监测等记录均需精确到分钟，保证记录的可追溯性。14.下列属于临时医嘱的是（）A.低盐低脂饮食B.测血压bidC.胸腔穿刺术D.氧气吸入prn答案：C解析：临时医嘱指有效时间在24小时以内，需短时间内执行，一般仅执行一次，包括各类有创操作、临时检查、一次性用药等；A、B为长期医嘱，D为长期备用医嘱。15.体温单上大便记录栏中，“※”符号代表的含义是（）A.大便失禁B.人工肛门C.便秘D.灌肠后排便1次答案：A解析：大便记录中，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，“E”表示灌肠，“1/E”表示灌肠后排便1次。16.下列护理文书中，不属于归档病历范畴的是（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.护士交班报告本答案：D解析：护士交班报告本属于病区工作交班资料，由病区保存，保存期限为3年，不归入住院患者归档病历；体温单、医嘱单、护理记录单均需归入患者住院病历永久保存。17.患者转科时，护理记录书写要求表述错误的是（）A.转出科室需记录转科原因、转科时间、患者当前病情、用药及管路情况B.转入科室需记录转入时间、患者转入时的生命体征、意识状态、皮肤及管路情况C.转科记录可由实习护士独立书写后直接生效D.转科交接时需双方护士共同核对患者信息、管路、皮肤、用药情况，双方签名确认答案：C解析：转科记录必须由具备执业资质的注册护士书写，实习护士书写的记录需经带教注册护士审阅、修改并签名后方可生效，不得独立书写后直接生效。18.关于Braden压疮风险评估量表的评分标准，下列说法正确的是（）A.评分越高，压疮发生风险越高B.评分≤12分提示患者为极高危压疮风险C.评分15~18分提示患者无压疮风险D.评分内容仅包含营养状况、活动能力两项答案：B解析：Braden压疮风险评估量表包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力/剪切力6个维度，总分6~23分，评分越低压疮风险越高：15~18分为低危，13~14分为中危，10~12分为高危，≤9分为极高危；其中≤12分需每周至少评估2次，落实高危压疮预防措施并记录。19.抢救记录需要在抢救结束后多长时间内据实补记完成（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：按照《医疗纠纷预防和处理条例》及护理文书书写规范要求，因抢救急危重症患者未能及时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和“补记”标识。20.下列关于护理文书书写人员资质的表述，正确的是（）A.未取得护士执业证书的人员可独立书写护理记录B.进修护士由接收医疗机构认定资质后，可独立书写护理记录并签名C.试用期护士书写的护理记录无需其他护士审阅签名D.护理文书可由实习医师代签护士姓名答案：B解析：未取得护士执业证书的人员、试用期护士、实习护士书写的护理记录，必须经所在医疗机构具备资质的注册护士审阅、修改并签名后方可生效；护理文书需由书写者本人签名，严禁代签。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列关于体温单绘制的要求，表述正确的有（）A.腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“●”表示，肛温用蓝“○”表示B.相邻两次体温之间用蓝线相连，体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再在其外画红圈表示脉搏C.高热患者采取物理降温后30分钟需复测体温，复测的体温用红圈表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连D.呼吸次数用红笔填写在体温单相应栏内，相邻两次呼吸次数无需连线答案：ABCD2.下列属于特级护理记录内容范畴的有（）A.患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化B.每小时出入液量、用药情况、治疗护理措施C.患者的皮肤情况、各类管路的固定及通畅情况D.患者的心理状态、家属配合情况、病情变化及处置效果答案：ABCD解析：特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者，需24小时持续监护，记录内容需覆盖生命体征、病情观察、治疗措施、护理效果、管路情况、出入量、心理状态等全维度内容。3.下列医嘱处理流程中，符合规范要求的有（）A.医师开具医嘱后，护士需核对医嘱内容、患者信息，确认无误后方可执行B.长期医嘱执行单需按执行时间打勾签名，临时医嘱执行后需注明执行时间并签名C.停止医嘱时，需在医嘱单相应位置注明停止时间，取消对应执行单上的后续执行内容D.交接班时需核对未执行完毕的临时医嘱、特殊治疗医嘱，做好交接记录答案：ABCD4.护理不良事件上报记录中，必须包含的内容有（）A.不良事件发生的时间、地点、涉及人员B.事件发生的经过、患者当时的病情及损害后果C.事件发生后采取的处置措施、患者转归情况D.事件原因分析、整改措施及落实效果答案：ABCD解析：护理不良事件记录需遵循客观、真实、完整原则，不得隐瞒或遗漏事件相关信息，为后续原因分析、流程改进提供依据。5.下列关于患者跌倒/坠床风险评估记录的要求，表述正确的有（）A.新入院患者需在24小时内完成跌倒/坠床风险评估B.患者病情变化、使用镇静/降压/降糖等高危药物、术后第一次下床时需及时复评C.高风险患者需在床头悬挂防跌倒警示标识，告知患者及家属注意事项并记录D.患者发生跌倒后需即刻评估伤情，记录跌倒发生经过、伤情、处置措施及转归，上报不良事件答案：ABCD6.手术患者护理记录中，术前需记录的内容有（）A.术前备皮、药敏试验、胃肠道准备情况B.术前生命体征、术前用药执行时间C.患者手术部位标识确认、义齿/贵重物品交接情况D.患者及家属术前健康教育知晓情况、心理状态答案：ABCD7.下列关于电子护理文书管理的要求，表述正确的有（）A.电子护理文书应当设置操作人员权限，每位护士使用本人工号登录系统，严禁盗用他人账号B.电子记录录入后需及时保存，修改电子记录时系统应当保留修改痕迹、修改时间、修改人信息，不得删除原始记录C.打印的纸质电子护理文书需由相应护士手写签名后方可归入病历D.电子护理文书系统应当具备数据备份功能，保证记录可追溯、不丢失答案：ABCD8.静脉输液护理记录需包含的内容有（）A.输液开始时间、液体种类、药物名称及剂量、输液滴速B.输液过程中患者的局部及全身反应，有无药物外渗、输液反应C.输液结束时间、输液总量、患者对输液的耐受情况D.输液护士签名，特殊药物输液需记录巡视时间及观察结果答案：ABCD9.出院护理记录需包含的内容有（）A.患者出院时的病情评估、生命体征、伤口恢复情况B.出院带药的指导、饮食、活动、复诊时间告知情况C.患者及家属对出院健康指导的知晓情况D.出院时间、护士签名答案：ABCD10.护理文书书写中可使用的中文通用缩写或符号包括（）A.每日一次（qd）、每小时一次（qh）B.肌内注射（im）、静脉注射（iv）、口服（po）C.血压（BP）、脉搏（P）、呼吸（R）、体温（T）D.随意使用未经国家统一规范的自造缩写答案：ABC解析：护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，严禁使用自造缩写、不规范符号，避免记录歧义。三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.护理文书记录应当客观真实，护士可根据主观判断记录患者病情，无需核实具体表现。（×）解析：护理文书记录必须客观，记录患者的实际观察到的症状、体征、行为表现，不得加入主观推断、猜测内容。2.医嘱“st”代表需要立即执行的临时医嘱，需在开具后15分钟内执行完毕。（√）3.测量脉搏时，若患者脉搏短绌，需由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计数1分钟，记录方式为心率/脉率。（√）4.患者外出未归时，体温单上对应的体温、脉搏、呼吸栏可暂不绘制，待患者返回后补测填写，无需标注外出原因。（×）解析：患者外出未返回期间无法测量生命体征时，需在体温单相应栏内注明“外出”，不得随意补测或编造数据。5.已书写完成并签名的护理记录，原则上不得修改，确需修改的需按规范修改并保留原始记录痕迹。（√）6.护理记录中描述患者疼痛时，可直接记录“患者疼痛明显”，无需记录具体疼痛评分、部位、性质。（×）解析：疼痛记录需包含客观评分、部位、性质、持续时间、诱发因素等具体信息，不得使用模糊的主观描述。7.对患者进行约束保护时，需在护理记录中记录约束原因、约束部位、约束时间、局部皮肤情况、约束期间的观察结果及解除约束时间。（√）8.临时备用医嘱（sos）若在12小时内未使用，护士需在医嘱单该医嘱栏内用红笔标注“未用”，无需签名。（×）解析：sos医嘱逾期未使用时，需用红笔标注“未用”，并由当班护士签名确认。9.患者死亡后，护理记录需准确记录死亡时间、抢救过程、尸体护理情况、家属情绪状态，死亡时间以医师宣布的临床死亡时间为准。（√）10.交班时只需交危重患者情况，新入院、术后、特殊检查治疗的患者无需重点交接记录。（×）解析：交接班记录需覆盖新入院患者、危重患者、手术患者、特殊检查/治疗患者、有跌倒/压疮等高风险患者、情绪异常患者的情况，保证交接全覆盖、无遗漏。四、简答题（共4题，每题7.5分，共30分）1.简述护理文书书写的基本原则。参考答案：（1）客观真实原则：记录内容应当为护士亲自观察、评估的患者真实情况，不含主观臆断、猜测内容，数据准确、表述客观，不得虚构、隐瞒或篡改记录；（2）及时准确原则：护理记录需按照规定时限完成，抢救等紧急情况无法及时记录的需在6小时内补记，记录内容与患者病情、诊疗措施一致，时间精确到分钟，表述无歧义；（3）完整规范原则：按要求填写文书各栏目，不得遗漏项目，记录内容涵盖病情观察、护理措施、效果评价全流程，使用规范医学术语、通用缩写，文字工整、字迹清晰；（4）签名负责原则：护理文书由书写者本人签名，实习、试用期护士书写的记录需经注册护士审阅签名后方可生效，谁签名谁负责，严禁代签、漏签；（5）安全可追溯原则：纸质文书记录错误需按规范修改，不得刮擦涂改，电子文书需保留修改痕迹，各类文书按规定期限保存，保证记录可追溯。2.简述危重患者护理记录单的记录要点。参考答案：（1）生命体征与意识瞳孔：按医嘱要求的频次监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录意识状态、瞳孔大小及对光反射变化，病情变化时随时监测记录；（2）出入液量管理：准确记录每小时及24小时入量（包括静脉输液、输血、鼻饲饮食、口入水量等）和出量（包括尿量、呕吐物量、引流量、出血量、大便量等），每班小结，每日7点做24小时总结；（3）病情观察与护理措施：记录患者症状、体征变化，各类管路（气管插管、引流管、尿管等）的固定、通畅情况、引流液性状，皮肤受压情况、卧位护理、皮肤护理等措施；（4）治疗与用药效果：记录特殊治疗、血管活性药物等高危药物的使用时间、剂量、给药速度、用药后的反应与效果；（5）特殊情况记录：记录患者突发病情变化的时间、表现、通知医师的时间、医师到场时间、抢救措施、抢救过程中患者的反应与转归，客观记录患者及家属的诉求与沟通情况。3.简述医嘱处理的注意事项。参考答案：（1）医嘱必须经注册执业医师签名后方可执行，无医师签名的医嘱、字迹不清、内容有疑问的医嘱，必须与开具医嘱的医师核对确认无误后方可执行，不得盲目执行擅自修改；（2）紧急抢救情况下可执行医师的口头医嘱，执行前护士必须复诵医嘱内容，确认药物名称、剂量、给药途径无误后方可执行，保留抢救时使用的药物空安瓿，抢救结束后督促医师在6小时内补记书面医嘱；（3）医嘱处理遵循“先临时后长期、先急后缓”的原则，临时医嘱需在规定时间内执行，执行后即刻签名并注明执行时间，长期医嘱按规定频次执行，每次执行后签名确认；（4）严格执行医嘱查对制度，医嘱需每班核对、每日核对，每周组织1次医嘱总查对，查对后签名，发现医嘱执行错误需立即启动应急处置流程，及时报告、处置，同时做好记录；（5）凡需下一班执行的临时医嘱需做好书面和口头交班，医嘱停止后需及时撤回执行单上的对应项目，避免重复执行。4.简述患者发生跌倒后的护理记录要点。参考答案：（1）事件基本情况：准确记录跌倒发生的具体时间、地点、跌倒时患者正在进行的活动、跌倒的诱发因素（如体位性低血压、地面湿滑、药物影响等）、现场目击者情况；（2）伤情评估：记录患者跌倒后的意识状态、生命体征、受伤部位、受伤程度（如有无皮肤擦伤、骨折、颅内出血等表现），记录通知医师的时间、医师评估结果及处置医嘱；（3）处置措施：记录为患者采取的处置措施，如伤口换药、制动、完善CT等检查、用药情况、卧床休息要求等，同时记录已采取的安全防护改进措施（如床栏拉起、宣教告知、安排家属陪护、地面防滑处理等）；（4）病情观察与转归：记录处置后患者的症状变化、生命体征、局部伤情恢复情况，有无跌倒相关并发症；（5）沟通与上报：记录与患者及家属的沟通告知情况，按照不良事件上报要求记录事件上报时间、上报层级，后续的原因分析与整改落实情况。五、病案分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者李某，男，68岁，因“脑梗死恢复期”于2026年4月12日9:00入院，入院时左侧肢体偏瘫，肌力2级，Braden压疮评分11分，跌倒风险评分55分（高风险），既往有2型糖尿病病史10年。入院当日16:20，患者家属擅自扶起患者下床站立时患者不慎坠床，左侧额部出现2cm×3cm皮下血肿，无皮肤破溃，意识清楚，测血压145/88mmHg，脉搏82次/分，呼吸18次/分，医师查体后嘱局部冷敷、密切观察意识及瞳孔变化，嘱留陪护一人，加强防跌倒宣教。请结合护理文书书写规范，写出针对该患者的完整护理记录内容。参考答案：2026-04-129:00患者李某，男，68岁，因脑梗死恢复期于今日9:00轮椅推入病房，入院时神志清楚，精神可，言语欠流利，测T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/82mmHg，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级；Braden压风险评分11分（高危），跌倒/坠床风险评分55分（高风险）；既往2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍降糖治疗，入院时末梢血糖7.8mmol/L。已予入院宣教，告知高危跌倒、压疮风险注意事项，嘱卧床休息，留陪护一人，床头悬挂防跌倒、防压疮警示标识，已建立静脉通路，遵医嘱执行治疗护理措施，签署相关知情同意书。护士：张XX2026-04-1216:20患者于16:20因家属未告知护士、擅自搀扶患者下床站立时不慎坠床，即刻赶到现场，患者平卧于地面，意识清楚，主诉左侧额部疼痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，测BP145/88mmHg，P82次/分，R18次/分，SPO298%，查看左侧额部可见2cm×3cm皮下血肿，无皮肤破溃，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，未发现其他部位外伤。即刻通知值班医师王XX，16:23医师到达床边查看患者，嘱予左侧额部局部冷敷，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，复查头颅CT，严格留陪护，加强防跌倒宣教。2026-04-1216:40遵医嘱予患者左侧额部冰袋冷敷（外包治疗巾，避免冻伤），已陪同患者完成头颅CT检查，过程顺利，返回病房后嘱患者绝对卧床休息，已向患者及家属再次强调坠床风险，告知不得擅自下床活动，更换床栏为加高防护栏，呼叫器放置于患者右手可及位置，家属表示理解并配合。护士：张XX2026-04-1217:30头颅CT结果回报未见颅内出血，患者意识清楚，未诉头痛加重、恶心等不适，额部血肿无明显增大，测BP138/80mmHg，P76次/分，R17次/分，双侧瞳孔对光反射灵敏，已将结果告知患者及家属，嘱持续冷敷24小时，如有头痛加重、意识改变等不适立即告知医护人员，患者及家属知晓。已按流程上报护理不良事件，科室已登记。护士：张XX2.患者王某，女，52岁，因“肺部感染”于2026年5月8日入院，医嘱予头孢曲松钠