2026年护理文件书写规范试题与参考答案

2026年护理文件书写规范试题与参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026版《医疗机构护理文件书写基本规范》要求，体温单上患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等特殊时间节点记录需精确到A.小时B.分钟C.日期D.班次E.秒答案：B解析：2026版规范明确特殊节点时间记录需精确到分钟，确保医疗行为时间溯源性，与电子病历系统时间戳精度要求保持一致。2.患者行胸腔闭式引流术后，护理记录中引流液性状描述符合规范的是A.少量淡红色液体B.约100ml鲜红色液体C.120ml暗红色血性液，可见少量血凝块D.差不多半瓶血水E.引流液有点红答案：C解析：护理记录需客观量化描述，禁止使用“少量”“差不多”“有点”等模糊表述，需准确记录量、颜色、性状、伴随物等核心信息。3.护理电子文书录入后，当班护士发现记录错误且未完成提交确认，正确的处理方式是A.直接修改后提交B.打印纸质版手工修改后签字C.标注“作废”后重新录入D.由护士长修改后签字E.24小时内申请修改答案：A解析：未提交确认的电子护理文书处于草稿状态，录入人可直接修改后提交；已提交归档的记录需按错记更正流程处理，严禁擅自篡改归档数据。4.下列关于危重患者护理记录频次要求，说法正确的是A.病情稳定的一级护理患者至少每4小时记录1次B.特级护理患者至少每1小时记录1次，病情变化随时记录C.二级护理患者每日记录2次D.三级护理患者每3日记录1次E.术后患者回病房后每30分钟记录1次，连续记录2次即可答案：B解析：2026版规范明确频次要求：特级护理至少每1小时记录1次，病情变化随时记；病情稳定一级护理至少每2小时记录1次；二级护理每日至少记录1次；三级护理每3日至少记录1次；术后回室患者需每15-30分钟记录1次，连续记录4次平稳后按分级护理要求记录。5.体温单上排便次数记录，患者灌肠后排便2次，正确的记录方式是A.2B.2/EC.E/2D.12/EE.※答案：B解析：排便次数记录规则：自行排便次数直接记录数字，灌肠后排便记录为“排便次数/E”，大便失禁记录为“※”，人工肛门记录为“☆”，无排便记录为“0”。6.医嘱“哌替啶50mgimst”，护士执行后签署执行时间需精确到A.小时B.分钟C.当班时间点D.医生开具时间后1小时内E.班次答案：B解析：所有紧急医嘱（st医嘱）、毒麻药品医嘱、输血医嘱执行时间均需精确到分钟，执行护士需签署全名，确保用药可追溯。7.患者发生药物过敏性休克时，护理记录中无需重点记录的内容是A.过敏发生的时间、触发药物B.生命体征变化及具体处置措施C.患者家属的情绪反应表述D.抢救团队成员到场时间E.用药剂量及患者转归答案：C解析：护理记录需客观记录诊疗处置相关事实，家属情绪如未影响诊疗进程无需重点记录，需避免加入主观评判或非诊疗相关描述。8.护理文书中压疮风险评估采用Braden评分，符合2026版规范要求的评估频次是A.新入院患者2小时内完成首次评估B.评分≤12分的极高危患者每班评估1次C.评分13-14分的高危患者每3日评估1次D.术后患者转回病房24小时内完成评估即可E.病情稳定患者出院前评估1次答案：B解析：新入院患者8小时内完成首次压疮风险评估；Braden评分≤12分极高危每班评估，13-14分高危每24小时评估，15-18分中危每3日评估，≥19分低危每周评估1次，病情变化时随时复评。9.下列关于输血护理记录的书写要求，错误的是A.输血开始前需记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、输血前用药情况B.输血开始后15分钟必须记录患者反应及生命体征C.输血结束后需记录输血量、输血结束时间、有无不良反应D.两袋血之间冲管使用生理盐水的情况无需记录E.发生输血反应时需详细记录处置措施及转归答案：D解析：输血全流程包括冲管、续血、结束后观察30分钟的情况均需如实记录，确保输血安全链条可追溯。10.护理记录中患者疼痛评估采用NRS评分，下列描述符合规范的是A.患者主诉有点疼，NRS评分3分B.患者NRS评分6分，遵医嘱予布洛芬0.2g口服，30分钟后复评NRS评分2分C.患者疼痛明显，给予心理安慰D.患者喊疼，通知医生查看E.患者疼痛可耐受，未予特殊处理答案：B解析：疼痛评估需记录评分、干预措施、干预后复评结果，形成闭环记录，禁止使用“有点疼”“明显疼”“可耐受”等无量化依据的主观表述。11.电子护理文书归档后，发现当日记录存在笔误，正确的更正方式是A.用红色双横线划掉错误内容，在旁边填写正确内容，注明修改时间并签名B.直接在原记录上修改内容C.申请系统管理员后台修改D.在后续记录中注明前次记录错误并补充正确内容E.删除原错误记录后重新录入答案：A解析：已归档电子护理文书修改需留痕，采用系统内置的红色双划线更正功能，原记录清晰可辨，修改处标注修改时间、修改人全名，严禁掩盖、删除原始记录。12.患者出院时护理文书中出院指导内容记录不符合规范的是A.记录饮食、活动、用药指导具体内容B.记录复诊时间、紧急情况联系方式C.仅记录“已做出院指导，患者知晓”D.记录管道居家照护注意事项E.记录患者及家属对指导内容的掌握情况答案：C解析：出院指导需体现具体内容及患者掌握程度，禁止使用笼统的“已指导、患者知晓”等无实质内容的表述。13.体温单上脉搏短绌患者的记录方式正确的是A.仅记录脉率B.仅记录心率C.脉率以红点表示，心率以红圈表示，两者之间用红色直线填充D.脉率以红圈表示，心率以红点表示，两者之间用红色直线填充E.脉率与心率差值记录在体温单备注栏答案：C解析：脉搏短绌患者需同时记录心率与脉率，脉率用红点、心率用红圈标注，同一时间点两者之间以红色直线填充，准确反映脉差情况。14.下列关于护理交接班记录的要求，说法正确的是A.交班记录需在交班前1小时完成，接班记录需接班后1小时内完成B.交班内容仅需记录危重患者情况C.接班护士无需签名，由交班护士统一签名D.交接班记录可以采用口头交班替代书面记录E.常规护理工作内容无需纳入交接班记录答案：A解析：交接班需书面记录危重、特殊检查、新入院、术后、存在安全风险的患者情况，交班、接班护士均需签署全名，书面记录与口头交班内容保持一致。15.患者跌倒/坠床风险评估采用Morse量表，高风险临界值为A.≥25分B.≥45分C.≥60分D.≥75分E.≥90分答案：B解析：Morse跌倒风险评估量表评分≥45分为高风险，需每班评估、落实防跌倒措施并记录；25-44分为中风险，每3日评估；<25分为低风险，每周评估。16.医嘱“测血压q6h”，执行护士在体温单上的记录频次为A.每日6点、12点、18点、24点测量并记录B.每6小时测量1次，时间从首次测量开始计算C.仅在患者病情变化时测量记录D.白班每6小时测量1次，夜班无需测量E.每日测量4次，记录在护理记录单即可答案：B解析：q6h等频次医嘱严格按照间隔时间执行，不固定按整点点位，执行后及时记录在对应医疗文书中，不得随意调整执行间隔。17.护理记录中需客观描述患者症状，下列表述符合要求的是A.患者情绪烦躁，不配合治疗B.患者拒测腋温，劝说无效，告知管床医生张某某C.患者状态不好D.患者家属要求很多E.患者依从性差答案：B解析：护理记录需客观描述事实，不得加入“情绪烦躁”“状态不好”“要求很多”“依从性差”等主观评判类表述，需如实记录实际发生的行为、告知对象等客观信息。18.下列关于手术护理记录单的书写要求，错误的是A.术前需逐项核对患者身份、手术部位、手术标识、过敏史等信息并打勾确认B.术中出入量需准确记录，包括出血量、尿量、输液输血量C.术中植入物的名称、型号、批号无需记录，由手术医生记录在病历中D.手术器械、敷料清点数量需双人核对后签名确认E.术后患者出室生命体征需准确记录答案：C解析：手术护理记录单需准确记录术中植入物的名称、规格、型号、批号、植入位置，与手术记录保持一致，确保植入物全流程追溯。19.患者留置导尿管期间，护理记录中不需要每日记录的内容是A.导尿管固定情况B.尿液颜色、性状、量C.尿道口清洁护理情况D.导尿管的品牌采购价格E.患者有无尿频、尿急、尿痛等不适答案：D解析：导尿管相关护理记录需重点记录管路固定、引流情况、护理措施、患者反应，耗材采购价格不属于护理记录范畴。20.根据《电子病历应用管理规范（2026年版）》，护理文书的保存期限为A.不少于15年B.不少于20年C.不少于30年D.永久保存E.患者出院后保存5年答案：C解析：2026版规范明确门急诊电子病历保存不少于15年，住院电子病历包括护理文书保存时间不少于30年。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文件书写需遵循的基本原则包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：护理文件书写核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，所有记录需与临床实际诊疗行为一致，不得虚构、漏记、提前记录。2.下列体温单40-42℃栏内需要填写的内容有A.入院、转入时间B.手术、分娩时间C.出院、死亡时间D.外出、拒测时间E.特殊治疗开始时间答案：ABC解析：40-42℃栏为特殊时间节点记录栏，仅填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡6类时间节点，精确到分钟，其余内容不得填入该栏。3.下列属于特级护理患者护理记录必记内容的有A.每小时生命体征监测数值B.出入量累计统计C.管路护理情况D.皮肤情况E.床号、姓名等身份标识核对结果答案：ABCD解析：特级护理记录需涵盖生命体征、出入量、诊疗措施落实情况、管路情况、皮肤情况、病情变化、处置效果等核心内容，身份核对为操作前常规流程，无需逐次记录在护理记录中。4.护理文书书写禁止出现的情形包括A.使用模糊表述，如“大概”“尚可”“一般”B.漏记抢救、用药、处置等关键内容C.提前书写护理记录D.涂改、伪造、隐匿护理记录E.未签署记录人全名答案：ABCDE解析：以上情形均违反护理文书书写规范，情节严重的按照《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》相关规定追责。5.患者发生跌倒事件后，护理记录需涵盖的内容有A.跌倒发生的时间、地点、原因、患者当时的活动状态B.跌倒后患者的伤情评估、生命体征C.通知医生的时间、医生到场后的处置措施D.后续观察要点、防范措施落实情况E.患者家属的职业信息答案：ABCD解析：不良事件记录需完整记录事件经过、评估、处置、转归、整改措施，家属职业信息与事件处置无关，无需记录。6.医嘱执行记录需包含的核心要素有A.医嘱内容B.执行时间C.执行护士签名D.患者的反应E.医嘱开具医生姓名答案：ABCD解析：医嘱执行记录需明确执行的医嘱内容、具体执行时间、执行护士、执行后患者反应，医生姓名已在医嘱单中体现，无需重复记录。7.下列关于护理评估单的书写要求，说法正确的有A.新入院患者需在8小时内完成入院护理评估B.评估项目需逐项填写，无内容项填“无”，不得空项C.评估结果异常时需在护理记录中体现干预措施D.入院评估单可以由实习护士独立完成并签名E.患者转科时需完成转科护理评估答案：ABCE解析：实习护士书写的护理文书需由带教注册护士审核签名后方可生效，不得独立签署护理文书。8.书写护理记录时，可使用的规范通用缩写有A.po（口服）B.im（肌内注射）C.ivgtt（静脉滴注）D.qd（每日1次）E.随便简写的药名答案：ABCD解析：护理记录中使用的缩写需符合《常用临床医学名词》《处方常用药品通用名目录》规范，禁止自行编造缩写、简写药名或术语。9.抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，有关内容需在抢救结束后6小时内据实补记，补记需包含的内容有A.抢救开始时间、患者病情变化时间节点B.具体抢救措施、用药时间及剂量C.参与抢救的人员D.患者转归E.补记时间及补记人签名，标注“补记”答案：ABCDE解析：抢救补记需严格按照时间顺序还原抢救过程，标注“补记”字样，确保记录真实还原抢救全过程，不得虚构遗漏。10.下列属于护理文书质量控制核心指标的有A.书写合格率≥98%B.记录及时率100%C.关键内容漏记率0D.涂改伪造率0E.签名规范率100%答案：ABCDE解析：2026版护理质量控制标准明确护理文书质量核心指标要求，以上指标均为必须达标的硬性要求，纳入科室护理质量月度考核。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护理文书记录可以采用主观推断性表述，如“患者可能出现了肺部感染”。（×）解析：护理记录需客观记录观察到的事实，如“患者体温38.7℃，咳嗽、咳黄痰，报告医生李某某”，不得主观臆断病情诊断，诊断内容为医生职责范畴。2.实习护士、试用期护士书写的护理记录，需经所在医疗机构注册护士审阅、修改并签名后方可生效。（√）解析：未取得护士执业证书的护理人员书写的文书必须由带教注册护士审核签名，确保护理记录合法有效。3.患者外出未归，体温单对应时间点体温可以根据患者前次体温估算填写。（×）解析：患者外出、拒测等情况需在体温单对应位置标注“外出”“拒测”，严禁估算编造监测数据。4.电子护理文书系统设置的登录密码可以由同事之间共用，提高工作效率。（×）解析：电子护理文书账号为个人专属，密码需妥善保管，因账号转借导致记录错误、信息泄露等问题由账号所有人承担责任。5.长期医嘱执行单需严格按照医嘱频次执行，执行后实时签署执行时间及签名，不得提前签名或漏签。（√）解析：医嘱执行必须实施一人一签、一操作一签，严禁提前签署执行记录，确保医嘱执行的真实性。6.护理记录中日期记录统一采用公历制，时间采用24小时制记录。（√）解析：护理文书中日期按年、月、日顺序记录，时间采用24小时制，如“2026-05-2014:30”，不得使用12小时制或农历日期记录。7.患者死亡后，护理记录需准确记录死亡时间、尸体料理情况、家属对死亡的态度，无需记录抢救过程。（×）解析：患者死亡前的抢救过程、生命体征变化、用药处置、死亡时间、尸体料理、家属告知情况均需完整记录。8.体温单上患者体重需每周测量记录1次，病情无法测量体重的标注“平车”“卧床”。（√）解析：新入院患者测量体重记录，住院患者每周至少测量体重1次，因病情无法站立测量的如实标注体位，不得空项。9.对有疑问的医嘱，护士需向开具医嘱的医生确认无误后方可执行，不得盲目执行。（√）解析：护士发现医嘱违反法律法规、诊疗规范或存在疑问时，需及时向开具医嘱的医师提出，确认无误后再执行，执行后准确记录。10.患者有权复印本人的体温单、医嘱单、护理记录等护理文书，医疗机构不得拒绝。（√）解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制本人全部病历资料，包括各类护理文书，医疗机构需按规定提供复印服务。四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2026版护理文件书写规范中，护理不良事件记录的核心书写要求。参考答案：（1）时效性要求：不良事件发生后需第一时间在护理记录中如实记录，其中Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件（如跌倒致骨折、用药错误致严重不良反应、管路滑脱致严重并发症等）需在事件发生后30分钟内完成首次记录，Ⅲ、Ⅳ级事件需在当班内完成记录，严禁拖延、瞒报。（2）客观性要求：严格按照事件发生的时间顺序记录，仅描述客观观察到的事实，不得加入主观推断、评判性表述，不得将责任归咎于患者、家属或其他工作人员，重点记录“事件发生的具体时间、患者当时状态、事件具体经过、患者出现的症状/体征、通知医生的时间及医生姓名、采取的紧急处置措施、处置后患者的生命体征及转归、告知家属的时间及家属反应”7个核心要素，避免模糊表述。（3）闭环管理要求：记录需体现不良事件处置的全流程，包括后续观察频次、患者病情变化、防范措施落实情况、科室讨论后的改进措施，严禁只记录事件发生不记录处置及转归。（4）规范性要求：记录统一使用医学规范术语，所有时间节点精确到分钟，参与处置的医护人员信息需准确记录，记录完成后签署记录人全名，必要时由参与抢救的护士共同核对确认记录内容，确保记录可作为医疗安全溯源的法定依据。2.简述电子护理文书的书写与归档管理要求。参考答案：（1）权限管理要求：医疗机构为每位注册护士开通专属电子文书账号，根据护士职称、岗位设置分级操作权限，实习护士、护理员无独立签署护理文书的权限，账号密码每90天强制更新，严禁账号转借、共用。（2）录入要求：护理记录需实时录入，做到操作完成即记录，其中生命体征监测、医嘱执行、特殊处置等内容需在操作完成后30分钟内录入系统，严禁提前录入、集中补录非抢救类记录，录入内容需与实际护理行为一致。（3）修改要求：未提交的草稿记录由录入人自行修改；已提交的归档记录需修改时，由记录人提交修改申请，说明修改原因，经护士长审核通过后方可使用系统内置的留痕修改功能，以红色双横线标注原错误内容（原记录保持清晰可辨），填写修改后的正确内容，自动留存修改人、修改时间、修改原因日志，严禁通过后台篡改、删除原始记录。（4）归档管理要求：患者出院、转科、死亡后24小时内，责任护士需完成全部护理文书的核对提交，由护士长审核后统一归档，归档后的护理文书任何人员不得擅自修改；电子护理文书按照住院病历保存要求，存储期限不少于30年，存储系统需定期备份，满足数据安全等级保护第三级要求，防止数据丢失、泄露、篡改。3.简述出入液量记录的规范书写要求。参考答案：（1）记录范围要求：入量包括经口摄入的食物含水量、饮水量、静脉输液量、输血量、管饲营养液及冲洗量等；出量包括尿量、呕吐量、引流量、出血量、粪便量、透析超滤量、创面渗出量等，严禁漏记、错记。（2）计量要求：所有出入液量需使用标准量杯、量具准确测量，以毫升（ml）为单位记录，禁止用“一碗”“半袋”“少量”等模糊表述估算；固体食物需按照食物含水量表换算为含水量记录，如100g米饭含水量约70ml、100g粥含水量约90ml，不得随意估算数值。（3）记录频次要求：特级护理、需严格记出入量的患者每12小时做一次入量、出量小计，每24小时做一次总结，将总结结果填写在体温单及护理记录单对应栏目中；患者出现出入量严重失衡时随时记录累计量，并及时报告医生处置。（4）准确性要求：记录时需区分输入液体的种类、引流液的性状，如“5%葡萄糖注射液250ml静脉输入”“腹腔引流液150ml暗红色血性液”；对于留置导尿管、引流管的患者，记录时需确保管路通畅，引流装置无漏液，避免计量误差；患者外出、检查期间需由陪同人员或患者本人协助记录出入量，返回病房后及时补记，确保24小时出入量数据准确，为临床诊疗提供可靠依据。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者李某某，男，68岁，因“脑梗死恢复期”于2026年6月10日9:20收治入神经内科病房，入院时Morse跌倒风险评分为50分（高风险），Braden压疮评分为11分（极高危），留置胃管、尿管，医嘱予一级护理、低盐低脂饮食、防跌倒、防压疮护理。6月11日凌晨2:10，陪护人员熟睡，患者自行下床如厕时跌倒在病床旁，值班护士王某听到声响后立即赶到现场，发现患者右侧额部有2cm×3cm皮下血肿，立即测量生命体征：血压148/92mmHg，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%，随即通知值班医生张某某，2:15张医生到场查看，予局部冷敷、完善头颅CT检查，CT结果提示未见颅内出血，医嘱予继续观察，护士向家属告知跌倒事件及注意事项，家属表示理解。请指出该案例中护理记录存在的常见问题，并列出规范的记录内容。参考答案：（1）常见问题分析：①风险评估后措施记录缺失：患者入院时为跌倒高风险、压疮极高危，未在护理记录中记录防跌倒、防压疮宣教及具体措施落实情况，如床栏拉起、警示标识张贴、陪护告知等内容，存在记录漏项；②事件记录要素不全：若仅记录“患者跌倒，通知医生”，未准确记录跌倒发生时间、诱因、患者当时状态、伤情、生命体征、医生到场时间、处置措施、检查结果、家属告知情况、后续观察要求，未形成闭环记录；③记录及时性不足：若未在事件处置后及时记录，待晨间交接班时集中补记，易导致细节遗漏；④存在主观表述风险：若记录中出现“陪护未尽责导致患者跌倒”等评判性表述，易引发护患纠纷。（2）规范记录内容：2026-06-1102:10巡视病房时发现患者跌倒于病床旁地面，右侧额部着地，患者当时自行下床如厕，陪护人员处于熟睡状态；立即将患者平卧转移至病床上，评估患者：意识清楚，对答切题，右侧额部可见2cm×3cm皮下血肿，无皮肤破溃，四肢活动同入院时，无恶心、呕吐，测得血压148/92mmHg，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%。2026-06-1102:12立即电话通知值班医生张某某，告知患者跌倒情况及生命体征；拉起双侧床栏，嘱陪护床旁守护，避免患者自行活动。2026-06-1102:15张医生到场查看患者，予右侧额部局部冷敷，开具急诊头颅CT医嘱，由陪检人员陪同外出行CT检查。2026-06-1102:45患者检查返回病房，CT结果提示未见颅内出血，遵医嘱予每1小时观察意识、瞳孔及生命体征变化，观察右侧额部血肿情况；向患者家属告知跌倒发生经过、处置措施及CT结果，嘱24小时内需有家属陪护，如有头痛、呕吐、意识变化立即告知医护人员，家属表示理解并签署相关告知书。2026-06-1103:00患者意识清楚，无头痛、呕吐，生命体征平稳，右侧额部血肿无增大，记录人：王某。2.患者王某某，女，45岁，因“肺部感染”于2026年6月15日入院，医嘱予头孢曲松钠2g静脉滴注每日1次，护士在为患者做皮试后判断皮试结果为阴性，于6月15日10:0