急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南

急诊规范诊疗急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南识别·分层·再灌注·规范用药汇报人急诊科

汇报时间：2026年10月指南导览01识别与分型定义病理基础，锁定急诊早期识别要点02评估与分层心电图、肌钙蛋白与风险评分三线并进03再灌注抢时PCI与溶栓的时间窗分层与决策边界04药物与并发症抗栓抗凝调脂规范及致命并发症处置05质控与展望胸痛中心质控目标与微循环保护前沿识别与分型先认清敌人，才能跑赢时间从定义分型到急诊早期识别01ACS定义与病理基础冠脉急性缺血的一组临床危重症，起病急、变化快斑块破裂或侵蚀→血小板聚集→血栓形成→心肌急性缺血或坏死ACS发病机制与分型特征4项ACS发病机制冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血小板聚集、血栓形成，导致心肌急性缺血或坏死新增机制2026版指南新增斑块侵蚀为独立发病机制，占ACS病例的22%，推动非阻塞性冠脉疾病管理策略调整分型血栓特征STEMI多为完全闭塞性红色血栓，NSTE-ACS以非闭塞性白色血栓为主伴血管痉挛转化风险三型之间存在相互转化风险，急诊评估需动态复查三大临床分型对比分型决定是否启动再灌注，心电图是第一时间分水岭根据ST段与标志物判别三大临床分型特征对比分型血栓性质心电图特征心肌标志物STEMI完全闭塞性红色血栓ST段弓背向上抬高升高NSTEMI非闭塞性白色血栓为主ST段压低或T波倒置升高UA非闭塞性血栓伴血管痉挛无显著改变正常NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征NSTE-ACS为NSTEMI与UA的合称，

其处理原则与STEMI存在

本质差异。急诊早期症状识别典型症状好认，不典型症状才最考验急诊医师识别心肌梗死，关键在于不典型症状同样需保持高度警惕典典型表现3项压榨性闷痛胸骨后或心前区压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧、下颌及背部持续时间一般超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解伴随症状常伴呼吸困难、大汗、恶心呕吐、头晕不不典型人群3项高发人群老年人、糖尿病患者及女性患者症状常不典型不典型表现可仅表现为牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛、极度乏力或晕厥误诊风险此类患者易被误诊或漏诊，预后更差，需保持高度警惕必须鉴别的致命胸痛首诊误判的代价，往往比疾病本身更致命致命胸痛三种高危病因必须第一时间鉴别，误诊即致命首诊环节的关键动作按步骤完成鉴别，杜绝盲目处置三种致命胸痛的鉴别要点疾病疼痛特征关键鉴别手段主动脉夹层突发撕裂样剧痛，范围广泛，与血压波动相关双侧血压对比、CTA肺栓塞呼吸困难、咯血、低氧血症D-二聚体、肺动脉CT造影急性心包炎随呼吸或体位变化加剧，可闻及心包摩擦音广泛导联ST段抬高但无镜像改变!临床警示鉴别诊断是溶栓前的必答题疑诊主动脉夹层者严禁盲目溶栓胸腔、咽、甲状腺无对称性主动脉夹层者，行CTA是关键鉴别手段，避免误诊后错误溶栓CTA明确诊断金标准溶栓前必查严禁盲目评估与分层十分钟，决定救治节奏心电图、标志物与风险评分02心电图十分钟节点10分钟内完成并判读，是急诊流程的第一道硬约束10分钟完成12导联心电图并判读时限要求3项疑似ACS患者到达急诊后10分钟内完成12导联心电图，必要时加做右室及后壁导联首图无诊断意义且症状持续15至30分钟后复查并动态监测院前急救人员首次医疗接触后10分钟内完成并解读导联定位3项前壁导联V1至V4变化提示前降支病变下壁导联II、III、aVF变化提示右冠或回旋支病变侧壁导联I、aVL、V5至V6变化提示回旋支病变肌钙蛋白快速诊断路径高敏肌钙蛋白把确诊时间从

小时级

压缩到1小时判定结果判定标准临床决策排除低于第99百分位上限且1小时内无显著变化可安全排除，寻找其他病因纳入达第99百分位上限

5倍

或1小时内显著动态变化确诊心梗，启动抗栓并评估冠脉造影观察介于两者之间1至2小时

后复查并临床评估无法确诊者建议在首次采样后

1至2小时

复查高敏肌钙蛋白GRACE与TIMI评分评分不替代判断，但能让判断有据可依GRACE与TIMI评分两大体系：量化风险，为NSTE-ACS判断提供依据，而临床高危特征则提示需立即侵入性评估GRACE评分预后评估核心变量年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、心肌标志物及ST段变化预测侧重院内及出院后

远期死亡风险，准确性优于短期指标临床定位NSTE-ACS决定介入时机的

核心依据TIMI评分快速初筛核心变量年龄、心绞痛发作频率、ST段改变及标志物水平预测侧重短期（14天内）死亡、心肌梗死或严重缺血复发风险临床定位适用于急诊

快速初筛临床高危特征：心源性休克、持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常或急性肺水肿，需

立即侵入性评估分层决定介入时机分层不是为了贴标签，而是为了排定手术台次分层不是为了贴标签，而是为了排定手术台次极高危与高危GRACE评分大于140分，或肌钙蛋白升高，或ST段动态改变建议

2小时内

行紧急冠脉造影与介入中危GRACE评分109至140分建议

24至72小时内

完成侵入性策略国内流程：高危组多在

24小时内，中危组在

72小时内

完成介入低危GRACE评分不超过108分，且无肌钙蛋白升高及ST段改变可先行无创负荷试验或冠脉CTA寻找缺血证据负荷试验阳性者安排住院择期冠脉造影，阴性者出院随访并启动二级预防再灌注抢时时间就是心肌，心肌就是生命PCI与溶栓的时间窗分层03再灌注时间窗分层开通血管的每一分钟，都在兑换患者的心肌黄金时间，再灌注策略的分水岭发病12小时内首选直接PCI，这是最明确的黄金窗口黄金窗口发病12至24小时仍有持续缺血性胸痛、心功能不全或血流动力学不稳定者，仍可考虑介入仍可介入发病

超过24小时伴持续缺血、心衰或恶性心律失常者可介入无症状且血流动力学稳定者不常规急诊PCI，转为择期评估特殊情形：合并休克或血流动力学不稳定者，不限发病时长，均应急诊血运重建合并多支血管病变时，急诊仅处理罪犯血管，非梗死相关动脉择期处理PCI关键时间指标延迟不是慢一点，是死亡率实打实地往上走总缺血时间包含患者延误、院前延误、转运延误与院内延误总缺血时间是评估预后的最强独立预测因子双指标目标急救直送≤90分钟首次医疗接触至器械激活；外院转诊

≤120分钟门球时间≤90分钟急诊至球囊扩张时长，指南要求延迟代价每延迟30分钟，1年死亡风险

+7.5%每延迟10分钟，术后半年死亡率

+0.18%发病3小时内开通血管心肌存活率

超过90%溶栓适应证与禁忌证溶栓是把双刃剑，边界比剂量更重要适应证与禁忌证适应证绝对禁忌相对禁忌适适应证ST段缺血性胸痛持续>30分钟，相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2mVPCIPCI延迟>120分钟，预计首次医疗接触至PCI时间超过120分钟且无禁忌证门针门针时间<30分钟，发病3小时内溶栓疗效与直接PCI相当绝对禁忌近期活动性出血，近3周内手术或外伤史主动脉夹层、出血性脑卒中史或半年内缺血性脑卒中史中枢神经系统损伤或肿瘤、出血性疾病相对禁忌血压超过180/110mmHg长时间心肺复苏术后妊娠活动性消化性溃疡溶栓药物与给药方案首选特异性纤溶酶原激活剂，再通率更高、出血风险更低药物给药方案阿替普酶静脉推注

15mg，30分钟内静滴

0.75mg/kg，其后60分钟内静滴

0.5mg/kg瑞替普酶10MU

缓慢静注，间隔

30分钟

重复一次，共两次替奈普酶单次静推，按体重调整，最大

50mg溶栓后应密切观察胸痛是否缓解、ST段是否回落及心肌标志物变化，评估再通效果；未再通者应尽早行补救性PCI药物与并发症开通血管只是第一步抗栓规范与并发症处置04抗血小板治疗规范抗血小板是ACS药物治疗的基石，负荷剂量必须给足负荷剂量必须给足：早期抗血小板治疗是ACS管理的关键起点阿司匹林3项负荷剂量162–325mg所有ACS患者应立即给予，嚼服吸收更快维持剂量75–100mg/天每日一次，长期服用院前给药可在等待急救人员抵达时即嚼服阿司匹林P2Y12受体抑制剂4项替格瑞洛负荷180mg优先选择，维持90mg每日两次普拉格雷负荷60mg维持10mg每天氯吡格雷适用于出血高风险、卒中或短暂性脑缺血发作病史者双联疗程≥12个月STEMI患者建议至少12个月，出血高危者可缩短至6个月抗凝与调脂策略抗凝贯穿围术期，调脂决定远期结局ACS管理核心抗凝与调脂双线并进，贯穿围术期与远期抗凝治疗4项所有ACS患者均应接受抗凝治疗STEMI无禁忌者发病

12小时

内给予普通肝素或比伐卢定NSTE-ACS优选依诺肝素或磺达肝癸钠，常为

2.5mg

皮下注射每日一次PCI术中普通肝素为标准选择，经桡动脉可优先考虑比伐卢定以降低出血风险调脂治疗3项高强度他汀所有患者推荐，可联合依折麦布加用PCSK9抑制剂他汀最大耐受剂量下

LDL-C

仍不达标者加用等非他汀类药物目标LDL-C降至

1.4mmol/L

以下致命并发症处置决定生死的往往不是血管开通，而是并发症处理并发症处理，比血管开通更决定生死心律失常室速或室颤立即电除颤，并以胺碘酮维持完全性房室传导阻滞行临时起搏心力衰竭减轻容量负荷给予利尿剂，硝酸甘油等血管扩张剂降低心脏前后负荷正性肌力支持必要时使用多巴酚丁胺等正性肌力药物心源性休克维持灌注压以去甲肾上腺素等血管活性药物维持灌注压机械循环支持必要时应用主动脉内球囊反搏等机械循环支持紧急血运重建此类患者不限发病时长，均应紧急血运重建罪犯血管处理原则急诊台上先只通罪犯血管，别贪多急诊PCI仅开通梗死相关动脉，非梗死相关病变择期处理策略原则核心要点约半数STEMI患者存在多支血管病变，急诊PCI时应仅开通梗死相关动脉非梗死相关动脉病变可择期处理，避免同台操作增加风险遵循先快后慢的操作原则：前期压缩急诊至球囊扩张时长，血流恢复后放缓节奏以减轻再灌注损伤循证依据风险提示对合并心衰体征的患者，同台处理所有病变反而增加风险，风险比达

1.79，分期处理更安全辅助手段高血栓负荷者可考虑血栓抽吸、冠脉内溶栓或激光消融等辅助手段质控与展望把指南落到每一个指标上胸痛中心质控与前沿方向05胸痛中心质控指标指南能否落地，最终看指标能否达标质控指标目标值STEMI患者入门至导丝通过时间中位数不超过60分钟高危NSTE-ACS患者2小时内冠脉评估比例不低于

80%住院期间他汀使用率不低于

95%住院期间双联抗血小板使用率不低于

95%30天内再发心肌梗死率不超过

2.0%质控体系还要求定期分析本中心术者结局数据，并接受区域质控专家组抽查中国ACS流行病学特征疾病负担存在明显的性别与地域差异56.6%冠心病占心脏病死亡比例中国冠心病死亡占心脏病死亡比例，男性死亡率显著高于女性，可能与吸烟等行为因素相关。冠心病死亡率性别对比（每10万）77.9/10万35.0/10万冠心病死亡率·男性显著高于女性男性死亡率约为女性的

2.2倍，差异显著可能与吸烟等行为因素相关165/10万中国北方ACS发病率2012年起农村急性心梗死亡率持续高于城市，反映医疗资源分布不均南方约