慢性肾脏病高血压管理中国专家共识（2025版）

慢性肾脏病高血压管理中国专家共识（2025版）1.范围与定义高血压既是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，又是导致肾功能加速进展的独立危险因素。本共识旨在规范CKD伴高血压患者的临床诊疗路径，通过精准的血压控制与药物选择，降低心血管事件（CVE）风险并延缓肾脏病进展。本共识适用于各级医疗机构肾内科、心血管内科及全科医师在诊疗成年CKD伴高血压患者时参考。1.1诊断标准与分类CKD合并高血压的诊断需结合肾脏损伤标志物与血压测量值，必须排除继发性高血压因素。高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；或正在服用降压药物且既往有高血压病史。CKD定义：肾脏结构或功能异常超过3个月，表现为eGFR<60mL/(min·1.73m²)和/或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g。特殊类型识别：白大衣高血压（WCH）：诊室血压≥140/90mmHg，但家庭自测血压（HBPM）或24h动态血压监测（ABPM）平均值<130/80mmHg。此类患者心血管风险低于持续性高血压，但需每6个月复查ABPM。隐匿性高血压（MH）：诊室血压<140/90mmHg，但HBPM或ABPM平均值≥130/80mmHg。在CKD人群中MH患病率较高，且与靶器官损害（TOD）相关，必须进行ABPM筛查。2.血压评估与监测策略准确的血压测量是制定治疗方案的前提，CKD患者常伴有血压变异性增大和夜间高血压，单一诊室血压极易误判。2.1血压测量规范诊室血压：必须使用经过校准的上臂式医用电子血压计。患者静坐休息至少5分钟，测量时手臂支撑与心脏同高。每次测量连续读取2~3个数值，间隔1~2分钟，取平均值。若第1次与第2次差值>5mmHg，需追加测量，取后2次平均值。动态血压监测（ABPM）：优先推荐用于以下场景：诊室血压变异大、怀疑WCH或MH；难治性高血压评估；评估夜间高血压及血压昼夜节律（“杓型”“非杓型”“反杓型”）。判定标准：24h平均值≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。家庭血压监测（HBPM）：指导患者使用上臂式自动血压计，每日早（起床后、服药前、早饭前）和晚（睡觉前）各测量2次，间隔1分钟，连续测量7天，去除第1天数据，计算后6天平均值。2.2靶器官损害评估高血压与肾脏损伤互为因果，全面评估TOD是确定降压紧迫性的依据。心血管评估：心电图（必查）、超声心动图（评估左心室肥厚LVH）。肾脏评估：eGFR计算：必须使用CKD-EPI（2021）公式，该公式在CKD人群中偏差较MDRD公式更小。蛋白尿定量：检测UACR（晨尿）或24h尿蛋白定量。UACR是心血管风险和肾脏预后的最强预测因子之一。血管评估：颈动脉超声检测内中膜厚度（IMT）及斑块；眼底检查评估视网膜病变。3.降压目标值设定降压目标的设定不再遵循“一刀切”，而是基于蛋白尿水平、年龄及耐受性的分层管理。3.1一般CKD患者无蛋白尿（UACR<30mg/g）：降压目标值为<140/90mmHg；如耐受，可进一步降至<130/80mmHg。有蛋白尿（UACR≥30mg/g）：降压目标值为<130/80mmHg。依据：研究表明，对于蛋白尿阳性患者，强化降压（SBP<120~130mmHg）能显著延缓终末期肾病（ESRD）的发生。3.2特殊人群目标值老年患者（≥65岁）：若能耐受，目标<130/80mmHg；若不耐受（出现低灌注症状如头晕、乏力），优先设定为<140/90mmHg。血液透析患者：透析前血压<140/90mmHg；透析后血压<130/80mmHg。注意：避免透析间期体重增长（IDWG）超过干体重的3%~5%，此为容量控制核心。4.生活方式干预生活方式干预是所有药物治疗的基础，其效果直接决定了药物剂量和副作用风险。4.1饮食管理钠盐限制：每日盐摄入量<5g（约87mmol钠）。执行动作：避免食用高盐加工食品（咸菜、腊肉、火腿）；推荐使用低钠盐（需注意高钾血症风险，仅适用于eGFR>30mL/min且无高钾血症者）。机理：钠摄入过量导致水钠潴留，增加外周阻力并削弱RAAS抑制剂疗效。蛋白质摄入：非DKD（非糖尿病肾病）且eGFR>30mL/min者：0.6~0.8g/(kg·d)；DKD患者：0.8g/(kg·d)。来源：优先选择高生物价蛋白（鸡蛋、瘦肉、奶、大豆），减少植物蛋白含有的非必需氨基酸。4.2体重与运动体重控制：BMI目标20~24kg/m²。腹型肥胖男性腰围<90cm，女性<85cm。运动处方：每周4~7次，每次持续30~60分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），达到最大心率的50%~70%。禁忌：重度高血压（SBP≥180mmHg）未控制者，严禁剧烈运动。5.药物治疗策略药物选择的核心在于“降压达标”与“肾脏保护”的双重获益。RAAS系统抑制剂是基石，联合治疗是常态。5.1治疗原则起始联合：若血压超过目标值20/10mmHg，必须起始即采用两种药物联合治疗。长效制剂：优先选择每日1次给药的长效降压药，有效控制24h血压，特别是清晨血压高峰。剂量滴定：单药治疗未达标者，应当增加剂量至足量或加用第二种药物，而非随意换药。5.2核心药物选择5.2.1RAAS抑制剂（ACEI/ARB）ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）是CKD伴高血压及蛋白尿患者的首选药物。适应证：伴有蛋白尿（UACR≥30mg/g）的CKD患者，无论是否伴有糖尿病。使用规范：起始剂量：从低剂量开始（如氯沙坦50mgqd或培哚普利2mgqd）。滴定方案：每2~4周递增剂量，直至达最大耐受剂量或目标血压。监测指标：用药后2~4周内复查血钾和血肌酐。异常处置：血肌酐升高：若较基线升高<30%，可继续使用并密切监测；若升高≥30%或出现绝对高钾血症（K​+≥6.0mmol/L），必须高钾血症：K​+5.0~5.5mmol/L，限制饮食钾摄入，加用排钾树脂；K​+5.2.2钙通道阻滞剂（CCB）CCB尤其是二氢吡啶类CCB（氨氯地平、硝苯地平控释片等），是联合治疗的重要组分。适应证：无蛋白尿CKD患者、老年人、RAASi单药控制不佳者。优势：无绝对禁忌证，对肾功能无影响，无高钾风险，且具有抗动脉粥样硬化作用。选择建议：优先选择长效CCB（如左旋氨氯地平2.5~5mgqd）。避免使用短效硝苯地平（可能导致血压波动大，反射性交感兴奋）。5.2.3利尿剂利尿剂通过排钠利尿控制容量负荷，对盐敏感性高血压效果显著。噻嗪类（氢氯噻嗪、吲达帕胺）：适用：eGFR≥30mL/min/(1.73m²)。剂量：氢氯噻嗪12.5~25mgqd；注意低钾、低钠、高尿酸血症。袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）：适用：eGFR<30mL/min/(1.73m²)或伴有水肿、急性心衰。剂量：呋塞米20~40mgqd~bid，必须根据尿量调整剂量，避免耳毒性。5.2.4盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非甾体MRA（非奈利酮Finerenone）：适应证：T2DKD（2型糖尿病肾病）伴大量蛋白尿，且在使用最大耐受剂量ACEI/ARB后仍存在蛋白尿或高血压。优势：对性激素受体亲和力低，男性乳房发育等副作用显著少于螺内酯。禁忌：eGFR<25mL/min/(1.73m²)或K​+5.2.5SGLT2抑制剂虽然主要作为降糖药，但其心肾保护作用已成为CKD管理的里程碑。适应证：T2DKD或部分非糖尿病CKD（eGFR≥20mL/min/(1.73m²)）。作用：轻度降压效果（平均降低SBP4~5mmHg），减少蛋白尿，延缓eGFR下降。建议：若无禁忌证，应当在CKD早期启动并贯穿全程，除非eGFR降至维持治疗阈值以下。5.3推荐联合方案根据药物机制互补性，优化组合方案如下：优先级方案组合适用场景首选（A+C）ACEI/ARB+CCB大多数CKD患者，尤其伴蛋白尿但无水肿者次选（A+D）ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂伴容量超负荷、盐敏感性高血压（eGFR≥30）三选（A+C+D）ACEI/ARB+CCB+利尿剂单药/两药联合均不达标，或难治性高血压特殊ACEI/ARB+β-受体阻滞剂伴冠心病、心动过速或心衰6.特殊临床场景处理CKD患者常合并复杂代谢紊乱或处于特殊生理状态，需动态调整策略。6.1糖尿病肾病（DKD）DKD患者血压管理更为严格，且需兼顾代谢控制。目标值：UACR>300mg/g者，SBP目标<120mmHg（若耐受）。药物：必须包含ACEI或ARB。若蛋白尿仍>300mg/g，优先加用非奈利酮。监测：每3个月检测UACR和eGFR，若UACR下降>30%视为治疗有效反应。6.2肾动脉狭窄（RAS）RAS是导致难治性高血压和肾功能急剧下降的常见可逆病因。筛查指征：突发高血压III级、腹部血管杂音、ACEI/ARB服用后肌酐急剧升高>30%、双侧肾脏大小不对称（长径差>1.5cm）。处理：纤维肌性发育不良（FMD）：优先行经皮血管成形术（PTA）。动脉粥样硬化性ARAS：药物治疗首选CCB，慎用ACEI/ARB（必须严密监测）。若药物无法控制且肾功能进行性下降，可考虑血运重建（需严格评估获益风险比）。6.3血液透析患者高血压透析患者高血压80%~90%为容量依赖性。干体重评估：必须通过临床评估（下腔静脉宽度、生物阻抗分析BIA）精准设定干体重。药物调整：优先清除容量，透析间期体重增长控制在干体重的3%~5%以内。若容量纠正后血压仍高，给予长效CCB或β-受体阻滞剂（如阿替洛尔，透析可清除）或ARB（如氯沙坦，部分经透析清除）。禁忌：避免使用ACEI（易引发透析中低血压）。7.难治性高血压与高血压急症7.1难治性高血压（RH）定义：在改善生活方式基础上，应用了足量且合理搭配的3种降压药（含利尿剂）后，血压仍未达标。筛查流程：排除假性难治：核实服药依从性（查血药浓度或药片计数）、排除白大衣效应、规范测量方法。排除继发性因素：筛查原发性醛固酮增多症（ARR比值）、睡眠呼吸暂停（PSG）、RAS。评估药物干扰：检查是否服用NSAIDs、甘草、拟交感胺类药物。治疗策略：若eGFR≥30mL/min，确认噻嗪类利尿剂剂量足量（如氯噻酮12.5~25mg）。加用螺内酯（25mgqd）作为第四线药物（需严密监测血钾）。仍无效者，可考虑加用α-受体阻滞剂或中枢降压药（可乐定）。7.2高血压急症CKD患者更易发生高血压脑病、急性左心衰。判定标准：SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg，并伴有进行性靶器官损害（胸痛、头痛、意识模糊、急性肺水肿）。处置原则：必须收入ICU或抢救室，建立静脉通道。初期目标：在首个1小时内，平均动脉压（MAP）降低幅度不超过治疗前水平的25%（避免过快降压导致脑灌注不足）。后续目标：在随后的2~6小时内将血压逐步降至160/100mmHg左右。药物选择：硝普钠：首选用于急性左心衰、主动脉夹层（避光，注意氰化物蓄积，肾功能不全者慎用）。硝酸甘油：首选用于合并冠心病或急性心衰。尼卡地平：首选用于高血压脑病（改善脑血流）。拉贝洛尔：适用于妊娠、术后高血压。8.随访与管理闭环CKD高血压管理是终身过程，需建立“评估-治疗-反馈-调整”的闭环。8.1随访频率未达标期：每2~4周随访1次，直至达标。达标期：每3个月随访1次。随访内容：血压测量（含HBPM数据核查）、药物依从性评估、不良反应监测（血钾、eGFR）、UACR复查。8.2医患共同决策（SDM）风险沟通：告知患者当前血压水平对未来5~10年心肾风险的具体影响（利用风险计算器）。方案制定：解释药物获益（如“这个药能保护你的心脏，减少住院机会”）与副作用（如“可能会引起干咳，若不能耐受我们换一种”）。行动计划：为患者提供家庭血压记录表，明确何时需自行加药、何时需立即就医（如SBP>180mmHg）。附录A：CKD高血压患者家庭血压记录表（样表）日期早血压(mmHg)早心率晚血压