围手术期血糖综合管控专家共识（2026版）

围手术期血糖综合管控专家共识（2026版）随着现代外科技术的飞速发展以及糖尿病患病率的全球性攀升，围手术期高血糖已成为影响患者预后、增加手术风险及医疗负担的关键因素。高血糖不仅会导致感染风险增加、伤口愈合延迟，还可能诱发严重的代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。反之，低血糖同样会对神经系统及心血管系统造成不可逆的损害。因此，制定科学、规范且具有前瞻性的围手术期血糖综合管控策略，是保障手术安全、改善患者远期预后的核心环节。本共识旨在基于最新的循证医学证据，结合临床实践经验，为围手术期血糖管理提供系统化、标准化的指导方案。一、围手术期病理生理特征与风险评估围手术期机体处于强烈的应激状态，交感神经兴奋及儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等反向调节激素分泌增加，导致胰岛素抵抗加重及胰岛素分泌相对不足，进而引发应激性高血糖。这种代谢反应在手术开始时即已启动，通常持续至术后24至48小时，甚至更长。对于既往无糖尿病史的患者，应激性高血糖的发生率亦不容忽视，且往往被临床忽视。术前全面的风险评估是制定个体化血糖管理方案的基础。评估内容应涵盖患者的糖尿病病史、病程长短、既往血糖控制水平（如糖化血红蛋白HbA1c）、慢性并发症（特别是心脑血管疾病、自主神经病变、肾功能不全）情况以及当前的治疗方案。对于合并糖尿病的患者，需重点评估其低血糖风险及发生糖尿病酮症酸中毒的倾向。HbA1c不仅能反映术前2至3个月的平均血糖水平，更是预测术后伤口感染及心血管事件的重要指标。一般认为，术前HbA1c控制在8.0%以下较为理想，但对于拟行大手术或合并严重心血管疾病的患者，应尽可能控制在7.0%左右，以降低手术风险。此外，还需对患者进行营养状况评估。营养不良或肥胖均会影响胰岛素的敏感性及药物的代谢动力学，进而影响血糖调控难度。对于长期禁食或存在严重消耗性疾病的患者，术前应适当补充营养，纠正负氮平衡，以增强机体对手术创伤的耐受能力。二、术前血糖准备与药物调整策略术前准备的核心目标是维持血糖在相对稳定的范围内，防止因禁食、麻醉诱导或术前紧张导致的血糖大幅波动，同时避免低血糖的发生。术前血糖控制目标应根据患者年龄、合并症及手术类型进行分层管理。对于大多数择期手术患者，术前随机血糖应控制在7.8至10.0mmol/L之间；对于年轻、无严重并发症且病程较短的患者，可适当严格控制至6.1至7.8mmol/L；而对于高龄、合并严重心脑血管疾病或预期寿命有限的患者，目标可放宽至8.0至13.9mmol/L，以严防低血糖带来的致命性风险。药物调整是术前准备的重中之重。对于口服降糖药的患者，需根据药物半衰期及肾功能情况进行精细化调整。二甲双胍：由于其可能增加乳酸酸中毒的风险，尤其是对于存在血流动力学不稳定、严重肝肾功能不全或需使用碘造影剂的患者，建议在术前24至48小时停用。术后待肾功能恢复、饮食恢复且无乳酸酸中毒风险后，可从小剂量开始逐渐恢复使用。磺脲类和格列奈类：这两类药物起效快、作用时间长，容易诱发术前低血糖，一般建议在手术前24小时停用。若术前血糖仍未达标，可改用短效或速效胰岛素进行过渡治疗。α-糖苷酶抑制剂：因其主要延缓碳水化合物吸收，对空腹血糖影响较小，且不引起低血糖，术前可继续服用，但需注意若患者术前已处于禁食状态，则无需服用。噻唑烷二酮类（TZDs）：由于其起效慢、半衰期长，术前无需停用，但需注意其可能引起水钠潴留及加重心力衰竭的风险，对于心功能不全的患者应慎用或停用。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）：此类药物在围手术期存在引发正常血糖性酮症酸中毒（euglycemicDKA）的潜在风险，特别是在长时间禁食、限制热量摄入或手术应激的情况下。因此，强烈建议在术前3至4天停用此类药物，以策安全。对于既往使用胰岛素的患者，方案调整更为复杂。对于使用基础胰岛素的患者，术前晚剂量可减少20%至30%，以防夜间低血糖；对于使用预混胰岛素的患者，术前应改为基础胰岛素联合短效或速效胰岛素的方案，以便灵活调整。对于长期使用胰岛素泵的患者，术中可继续佩戴，但需将基础率设定为日常剂量的80%左右，并根据术中监测情况实时调整。急诊手术患者的术前处理具有极大的挑战性。由于缺乏充分的术前准备时间，应迅速检测血糖、酮体、电解质及血气分析。若血糖大于13.9mmol/L，且伴有酮体阳性或酸中毒，应优先纠正代谢紊乱，待生命体征平稳后再行手术；若为危及生命的紧急情况，应在控制血糖的同时立即手术，术中及术后密切监测血糖。三、术中血糖监测与调控技术术中血糖监测是围手术期血糖管理的“眼睛”。由于麻醉药物、体温变化、液体输注及失血等因素均可影响血糖值，术中必须建立严密、高频的监测制度。对于大多数全身麻醉或椎管内麻醉的大手术患者，建议每隔1小时监测一次血糖；对于血糖不稳定或正在进行静脉胰岛素输注的患者，应将监测频率缩短至30分钟一次。监测首选动脉或静脉血气分析中的血糖值，因其准确度高于毛细血管血糖（指血），特别是在低血压、外周循环差或使用缩血管药物的情况下。术中血糖控制目标一般设定在7.8至10.0mmol/L。过于严格的血糖控制（如<6.1mmol/L）已被多项研究证实会增加低血糖风险，并未带来显著的生存获益，反而可能导致死亡率上升。因此，避免低血糖是术中管理的首要原则。术中胰岛素给药方式主要分为静脉输注和皮下注射。由于术中患者禁食、肠道功能停止，且处于应激状态，皮下注射胰岛素吸收极不稳定，因此对于接受大手术、血糖控制不佳或需要严格调控血糖的患者，推荐使用静脉输注胰岛素。常用的静脉胰岛素输注方案包括专用泵输注和“双通道”方案（葡萄糖+胰岛素+钾，即GIK极化液）。专用泵输注具有调控精准、起效迅速、易于停止的优点，是重症及复杂手术的首选。配置方案通常为将短效或速效胰岛素加入生理盐水中，以0.1至0.5U/kg/h的速度起始泵入，随后根据血糖监测结果动态调整泵速。为了建立一个简单的调整逻辑，临床常遵循“1-2-3法则”或根据具体的胰岛素敏感性系数进行计算。术中静脉胰岛素泵速调整参考表血糖值胰岛素泵速调整建议备注<4.4mmol/L停止泵入，静脉推注50%葡萄糖20ml，每15分钟监测一次血糖直至>5.5mmol/L必须立即处理，排查原因，恢复泵入时需减量4.4-6.1mmol/L减少泵速0.5U/h或暂停30分钟警惕低血糖复发6.1-7.8mmol/L减少泵速0.1-0.2U/h趋向目标下限，微调防跌7.8-10.0mmol/L维持当前泵速目标范围，保持稳定10.0-13.9mmol/L增加泵速0.5-1.0U/h需强化控制，注意滞后效应>13.9mmol/L增加泵速1.0-2.0U/h或给予负荷量后重新泵入需排查酮症，加强监测频率此外，术中液体的选择对血糖亦有显著影响。除非有特殊禁忌，否则应首选平衡盐溶液。含糖液体的补充需谨慎，一般仅在血糖低于目标范围且无法及时调整胰岛素剂量时使用，或者是为了防止酮症发生，建议以100-125ml/h的速度输注5%葡萄糖溶液，并相应增加胰岛素用量以匹配糖负荷。四、术后血糖管理与过渡方案术后是围手术期血糖管理的另一个关键期。随着麻醉效应消退、疼痛刺激及营养摄入的恢复，血糖波动往往最为剧烈。术后早期，患者仍处于高分解代谢状态，胰岛素抵抗持续存在，且常伴有进食不规律，极易发生低血糖或高血糖的交替。术后血糖监测频率应根据患者情况决定。对于返回ICU或病情不稳定的患者，应维持术中1小时一次的监测频率；对于病情稳定、已恢复进食且血糖控制良好的患者，可逐渐过渡至每4小时监测一次（三餐前+睡前）。术后胰岛素方案的转换是一个精细的过程。当患者停止静脉输注胰岛素，准备恢复皮下注射时，需特别注意两种给药方式在作用时效上的衔接，防止出现“真空期”导致高血糖反弹或“重叠期”导致低血糖。一般建议在停止静脉胰岛素前1至2小时，给予第一次皮下基础胰岛素。对于能正常进食的患者，推荐采用“基础+餐时+校正”胰岛素治疗方案（即多针注射），模拟生理性胰岛素分泌，这是目前最符合生理需求且控制效果最佳的方案。“基础+餐时+校正”胰岛素起始剂量参考表胰岛素类型起始剂量计算原则给药时间基础胰岛素体重×0.1~0.2U/kg/d或总量的40%-50%每日固定时间（通常睡前或晨起）餐时胰岛素体重×0.05~0.1U/kg/餐或总量的30%-40%（三等分）三餐前即刻校正胰岛素根据当前血糖与目标值的差值及胰岛素敏感系数计算随主餐前或高血糖时追加对于进食不规律或仅能通过肠内营养（EN）支持的患者，应根据营养输注速度和配方中的碳水化合物含量，配合使用中效或长效胰岛素，或采用每4至6小时皮下注射短效胰岛素的方案。若采用持续肠内营养，可给予基础胰岛素配合定期校正；若采用分次肠内营养，则可在营养输注前给予短效或速效胰岛素。肠外营养（PN）期间，由于全合一营养液中葡萄糖浓度高、输注时间长，极易导致高血糖。建议在PN液中常规加入正规胰岛素，比例通常为葡萄糖（g）:胰岛素（U）=4:1至6:1，起始比例可为10:1，随后根据血糖监测情况逐步调整。切勿将胰岛素直接加入未混合的葡萄糖袋中，以免吸附或失效。五、特殊人群及场景的精细化管理不同人群在围手术期的血糖管理存在显著差异，需实施“个体化”策略。1.糖皮质激素治疗患者的血糖管理糖皮质激素通过促进肝糖原输出、减少外周组织对葡萄糖的利用而导致血糖升高。其特点为午后至午夜血糖升高明显，而空腹血糖可能相对正常。对于此类患者，单纯使用基础胰岛素往往效果不佳，建议在糖皮质激素给药后2至4小时加用中效或短效胰岛素覆盖。若为晨起顿服泼尼松，午餐前及晚餐前的胰岛素剂量需适当增加。在糖皮质激素减量过程中，必须密切监测血糖，及时减少胰岛素用量，防止发生严重低血糖。2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高渗性高血糖状态（HHS）患者的围手术期管理此类患者属于急危重症，手术本身就是诱发因素或并发症。处理原则遵循“补液、小剂量胰岛素输注、纠正电解质紊乱及去除诱因”。即使在急诊手术情况下，也应尽快建立静脉通道，首先补液扩容，恢复组织灌注。胰岛素输注应持续进行，直至阴离子间隙闭合、pH值正常及患者能够正常进食。术中需每30分钟监测血糖、酮体及血气分析。3.老年及认知功能障碍患者老年患者对低血糖的感知能力差，且常合并心脑血管疾病，低血糖可能诱发心梗、脑卒中等灾难性事件。因此，对于此类患者，血糖控制目标应适当放宽，随机血糖控制在10.0至13.9mmol/L即可接受。应尽量避免使用降糖作用强、半衰期长的药物（如格列本脲），并加强对护理人员的培训，以便及时发现意识障碍等非典型低血糖症状。4.器官移植患者器官移植患者术后需长期使用大剂量免疫抑制剂及糖皮质激素，且移植器官（如肝脏、胰腺、肾脏）的功能状态直接影响代谢。肝移植患者由于肝脏糖代谢功能的重建，术后血糖波动极大，需频繁监测，通常需静脉输注胰岛素过渡。肾移植患者需根据肌酐清除率调整经肾脏排泄的胰岛素及口服药剂量。六、持续葡萄糖监测（CGM）技术的应用随着数字化医疗的发展，持续葡萄糖监测技术（CGM）在围手术期的应用日益广泛。与传统点末梢血糖监测相比，CGM能够提供连续、全面的血糖波动图谱，揭示隐匿性高血糖和低血糖，特别是夜间低血糖及餐后血糖漂移。在围手术期使用CGM需注意其滞后性（约5至15分钟）及准确性受灌注影响的局限性。在血流动力学不稳定的休克患者或使用血管活性药物时，CGM读数可能偏差较大，仍需以动脉或静脉血气值为金标准。但对于病情相对稳定的术后患者，CGM可以大幅减少采血频次，减轻患者痛苦，并通过“葡萄糖目标范围内时间（TIR）”这一指标，更精准地指导临床治疗。共识建议，对于血糖波动大、低血糖风险高或无法频繁监测血糖的患者，应尽早启用CGM辅助管理。围手术期TIR目标建议定为70%至80%，同时将<3.9mmol/L的时间控制在4%以内。七、低血糖的防治与团队协作管理低血糖是围手术期最致命的并发症之一。血糖值<3.9mmol/L即定义为低血糖，需立即干预；血糖<3.0mmol/L为严重低血糖，可导致意识丧失及不可逆脑损伤。预防重于治疗。对于禁食患者，必须常规补充葡萄糖，除非有明确的禁忌。在调整胰岛素剂量时，应遵循“小剂量、慢滴速、勤监测”的原则。一旦发生低血糖，对于清醒患者，可口服15至20g碳水化合物；对于意识障碍或无法口服的患者，必须立即静脉推注50%葡萄糖20ml，或肌注胰高血糖素1mg。处理后需在15分钟后复测血糖，直至血糖恢复安全范围。同时，必须分析低血糖发生的原因（如胰岛素过量、进食减少、肾功能减退等），并调整后续方案。围手术期血糖管理绝非单一科室的责任，建立以内分泌科为核心，麻醉科、外科、ICU、护理部及营养科