2026年第一季度医院感染管理工作总结(2篇)

2026年第一季度医院感染管理工作总结(2篇)2026年第一季度，我院严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等要求，围绕“降低院感发生率、筑牢医疗安全底线”核心目标，聚焦重点部门、重点环节、重点人群开展全链条感控管理，现将本季度工作开展情况、存在问题及下一步计划总结如下：一、核心指标完成情况本季度全院共收治门诊患者21.64万人次、急诊患者3.27万人次、出院患者12876人次，开展手术3217台，各项感控核心指标均达标，部分指标同比持续优化：（一）总体感控指标：全院医院感染发生率0.82%，较2025年同期的0.97%下降0.15个百分点，远低于国家三级综合医院≤10%的管控要求；院感病例漏报率0.15%，低于≤2%的考核标准；本季度未发生医院感染暴发事件，未发生因感控问题导致的医疗纠纷或死亡病例。（二）重点部位感染指标：呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率0.62‰，同比下降0.27‰；中心导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.18‰，同比下降0.07‰；导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.31‰，同比下降0.12‰；手术部位感染（SSI）总发生率0.21%，其中一类切口手术部位感染率0.08%，均符合国家感控质量控制标准。（三）消毒灭菌与环境监测指标：压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌合格率均为100%，共监测物理参数1246批次、化学指示物32.7万包、生物监测146批次，全部合格；环境物表采样1864份，合格率99.7%；医务人员手采样726份，合格率99.8%；血液透析用水及透析液采样124份，合格率100%；软式内镜消毒灭菌采样268份，合格率100%；消毒药剂有效浓度监测1272次，合格率99.8%。（四）手卫生与职业防护指标：全院手卫生依从率97.2%、正确率95.6%，其中重点部门（ICU、手术室、新生儿科、血液透析中心、内镜中心）手卫生依从率100%，非重点部门依从率95.8%，同比提升1.2个百分点；本季度共报告医务人员职业暴露32例，其中锐器伤28例、黏膜暴露4例，均在2小时内完成规范处置与风险评估，随访期内无职业暴露后感染病例发生。（五）多重耐药菌与抗菌药物指标：共检出多重耐药菌（MDRO）276株，总检出率2.14%，同比下降0.23个百分点；其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占金黄色葡萄球菌分离株的12.3%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）占肠杆菌科分离株的1.8%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）占鲍曼不动杆菌分离株的22.7%，均处于合理区间；全院住院患者抗菌药物使用率56.7%，抗菌药物使用强度38.2DDDs，门诊患者抗菌药物使用率12.1%，急诊患者抗菌药物使用率28.4%，一类切口手术预防性抗菌药物使用率18.6%，全部符合国家抗菌药物管控要求。二、主要工作开展情况（一）健全三级感控体系，压实全员感控责任一是优化感控管理架构。年初调整医院感染管理委员会组成，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤、行政的副院长任副主任委员，各临床医技科室主任、护士长、感控联络员及后勤、药学、检验、设备等职能部门负责人为委员，明确各部门感控职责边界，形成“院感委员会-院感科-科室感控小组”三级管理网络。本季度共召开2次院感委员会全体会议，第一次部署2026年感控重点任务及10项专项改进项目，第二次通报一季度感控质量数据，研究解决重点部门感控难点问题，形成决议6项，全部落实到位。二是压实科室主体责任。明确各临床医技科室科主任为感控第一责任人，每个科室配备1名专职感控医生、1名专职感控护士，负责日常感控自查、人员培训、病例上报等工作。本季度组织2次全院感控联络员专项培训，考核通过率100%；建立感控工作“日巡查、周通报、月考核、季复盘”机制，院感科8名专职人员按内科、外科、医技、门急诊划分为4个督导片区，每日下沉科室开展督导，本季度共开展日常督导426次、专项督导12次，下发整改通知书37份，发现问题162条，当场整改128条，限期整改34条，整改完成率100%。三是完善考核激励机制。将感控工作纳入科室绩效考核，权重占比不低于5%，考核结果直接与科室绩效、个人评优评先挂钩。本季度共对ICU、手术室、新生儿科等8个感控质量优秀的科室给予绩效奖励，对3个存在感控隐患、整改不及时的科室给予通报批评及绩效扣罚，约谈科室负责人2人，有效强化了全员感控责任意识。（二）聚焦重点部门管控，筑牢感控风险防线一是重症医学科（ICU）精准管控。本季度ICU共收住患者628人次，其中留置呼吸机患者217例、中心导管患者342例、导尿管患者586例，三类导管相关感染率均远低于国家平均水平。严格落实导管相关感染集束化防控措施，每日评估导管留置必要性，本季度非计划拔管率同比提升11.2%；对所有多重耐药菌感染或定植患者严格落实接触隔离，标识清晰、物品专用、专人护理，隔离措施落实率100%；每周开展2次ICU环境物表采样，重点监测呼吸机面板、监护仪按键、床栏、输液泵等高频接触部位，采样合格率99.6%，对不合格点位立即溯源整改。二是手术部全流程管控。本季度共开展各类手术3217台，其中一类切口手术1246台，手术部位感染率保持低位。严格落实术前皮肤准备“剪毛替代剃毛”要求，落实率100%；术前预防性抗菌药物使用时机合格率98.7%（切皮前30分钟至1小时内给药）；手术人员外科手消毒合格率100%，术中无菌操作依从率99.2%；连台手术清洁消毒时间不少于30分钟，落实率97.5%；对接骨科、神经外科、心脏外科等SSI高风险科室，开展手术部位感染个案追踪，本季度共追踪高风险手术126台，发现术中无菌操作不规范、术后切口护理不到位等问题3个，全部当场整改并反馈科室。三是新生儿科闭环管控。本季度共收住新生儿412人次，其中早产儿128人次、极低体重儿36人次，新生儿院感发生率0.73%。严格入室人员管控，所有人员必须执行手卫生、更衣换鞋、戴帽子口罩后方可进入，落实率100%；新生儿使用的奶瓶、奶嘴、暖箱、蓝光箱等严格执行“一人一用一消毒/灭菌”，暖箱每日擦拭消毒、每周更换终末消毒，采样合格率100%；母乳喂养实行“专人接收、统一消毒、按需喂养”流程，奶具消毒记录完整；PICC置管及维护严格执行无菌操作，本季度共开展PICC置管16例，无一例发生导管相关血流感染。四是血液净化中心、内镜中心、发热门诊专项管控。血液净化中心本季度完成透析4268例次，严格执行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋患者分区透析，透析机一人一用一消毒，一次性透析器使用率100%，透析用水及透析液每月监测，全部合格；每季度对透析患者开展传染病筛查，本季度筛查182例，无新发血源性传染病病例。内镜中心本季度完成内镜诊疗12687例次，严格执行软式内镜“五步洗消法”，每台内镜洗消时间不少于20分钟，灭菌内镜每批次开展生物监测，合格率100%；洗消人员全部持证上岗，个人防护到位。发热门诊、肠道门诊严格落实“三区两通道”要求，预检分诊、流行病学史询问、核酸检测按需开展，本季度发热门诊接诊1276人次、肠道门诊接诊324人次，共报告法定传染病15例，无漏报、迟报，所有传染病患者均落实闭环管理。（三）紧盯重点环节管理，堵塞感控漏洞短板一是手卫生管理提质增效。本季度新增26台感应式速干手消毒剂分配器，重点部署在病房走廊、电梯口、检查室、治疗室等人员流动频繁区域，全院手消设施配备达到每床1.2台，实现诊疗区域全覆盖。开展手卫生专项宣传，组织“手卫生知识竞赛”，21个临床医技科室参赛，评选出优秀集体3个、优秀个人6名，营造了“人人讲手卫生”的氛围。采用“明查+暗访+手消液消耗量监测”相结合的方式开展手卫生依从性监测，本季度共监测手卫生时机12642次，依从率97.2%、正确率95.6%，较上季度分别提升1.2和0.9个百分点。二是消毒灭菌全链条管控。对全院12台压力蒸汽灭菌器、2台环氧乙烷灭菌器、3台低温等离子灭菌器实行每月校准、定期维护，设备完好率100%。严格落实消毒灭菌“三级监测”制度：物理监测每批次实时记录参数，化学监测每包放置指示物，生物监测压力蒸汽灭菌每周1次、环氧乙烷及低温等离子灭菌每批次1次，全部合格。强化一次性无菌物品管理，库房严格执行进货查验、资质审核制度，科室储存规范、效期管理到位，本季度抽查12个科室的一次性无菌物品，合格率100%，无过期、不合格物品。三是多重耐药菌闭环管理。建立“微生物室预警-科室落实隔离-院感科督导追踪”的多重耐药菌管控流程，微生物室检出多重耐药菌后，2小时内通过HIS系统发出红色预警，同时电话通知临床科室和院感科；临床科室接到预警后立即落实接触隔离措施，悬挂隔离标识、配备专用诊疗物品、执行手卫生及个人防护要求；院感科24小时内到科室督导隔离落实情况，对感染病例开展流行病学调查，排查传播风险。本季度共检出多重耐药菌276株，其中医院获得性106株、社区获得性170株，接触隔离措施落实率100%，未发生多重耐药菌聚集性疫情。联合药学部开展抗菌药物合理应用专项管控，定期通报各科室抗菌药物使用指标，对超标科室进行约谈指导，本季度全院抗菌药物使用指标全部达标。四是医疗废物与职业暴露规范管理。严格落实《医疗废物管理条例》，实行“分类收集、密闭转运、集中处置”全流程管理，医疗废物产生科室分类准确率99.5%，转运人员按规定路线、规定时间转运，暂存点专人管理、每日消毒，防鼠防蚊蝇设施齐全。本季度共产生医疗废物126.8吨，其中感染性废物98.2吨、损伤性废物22.6吨、病理性废物4.7吨、药物性废物1.1吨、化学性废物0.2吨，全部交由有资质的医疗废物处置公司集中处置，转移联单齐全，无医疗废物流失、泄露等事件发生。完善职业暴露应急处置流程，在各科室配备职业暴露应急处置箱，公布24小时应急联系电话，本季度发生的32例职业暴露均得到及时规范处置，无感染发生；组织1次职业防护专项培训，覆盖全院1246名医务人员，考核通过率98.9%。（四）强化培训演练与数字化建设，提升感控综合能力一是分层分类开展感控培训。针对不同人群制定个性化培训方案：新职工岗前培训，本季度新入职的126名职工全部参加不少于4学时的感控岗前培训，考核通过率100%；工勤人员专项培训，组织保洁、保安、转运、食堂等工勤人员开展2次感控知识培训，内容涵盖手卫生、消毒方法、医疗废物分类、个人防护等，共培训286人，考核通过率97.5%；重点科室专项培训，对ICU、手术室、新生儿科等重点科室每季度开展不少于2次专项培训，内容包括导管相关感染防控、多重耐药菌管理、消毒灭菌新技术等，共培训324人次，考核通过率100%。院感科专职人员本季度参加省级感控培训班2次、市级培训班3次，专业能力持续提升。二是推进感控数字化转型。上线院感实时监测系统，实现院感病例自动预警、多重耐药菌实时追踪、抗菌药物使用动态监测功能，本季度系统共预警疑似院感病例128例，经院感科核实确认106例，有效降低了院感漏报率，提升了工作效率。目前正在对接信息科开发手卫生自动监测、环境消毒效果监测模块，下一步将实现感控工作全流程数字化管理。三是开展应急演练提升处置能力。本季度组织1次医院感染暴发应急演练，模拟ICU发生耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌聚集性感染，参演部门包括院感科、医务部、护理部、ICU、检验科、药学部、后勤保障部等，演练涵盖病例报告、流行病学调查、隔离管控、消毒处置、信息上报等全流程，演练结束后立即召开复盘会，梳理出应急物资储备不足、部门衔接不够顺畅等3个问题，制定整改措施6项，全部在1周内整改到位，有效提升了全院院感暴发应急处置能力。三、存在的主要问题一是部分科室感控小组作用发挥不充分。个别临床科室的感控医生、感控护士身兼数职，日常诊疗工作繁忙，难以抽出足够时间开展感控自查、人员培训等工作，感控工作存在“应付检查、被动落实”的情况。二是非重点部门低年资医务人员手卫生依从性有待提升。本季度监测数据显示，内科系统工作不满3年的低年资护士手卫生依从率为92.3%，较全院平均水平低4.9个百分点，主要原因是工作繁忙时疏忽手卫生、感控意识仍需强化。三是多重耐药菌接触隔离细节落实不到位。部分科室存在隔离标识粘贴不醒目、听诊器/血压计等诊疗物品未做到专人专用、医护人员进入隔离房间偶尔忘记戴手套等问题，隔离措施的精细化程度不足。四是对口帮扶基层医院感控同质化水平不高。我院对口帮扶的3家县级医院感控体系不健全、专职人员不足、消毒灭菌操作不规范，本季度下沉督导发现问题24个，整改落实周期较长，基层感控能力提升任务艰巨。四、下一步工作计划一是进一步压实感控责任。要求各科室合理调配人力，保障感控医生、感控护士有不少于1/3的工作时间用于感控管理，院感科每季度对科室感控小组工作开展考核，考核结果与科室绩效、科主任考核挂钩，切实发挥科室感控小组的前沿阵地作用。二是强化手卫生精准管理。针对低年资医务人员、非重点部门开展手卫生专项培训与督导，采用视频监控暗访、手消液消耗量溯源、随机抽查考核等方式，倒逼手卫生习惯养成，力争第二季度全院手卫生依从率达到98%以上，低年资医务人员依从率提升至96%以上。三是细化多重耐药菌管控措施。联合医务部、护理部、检验科、药学部建立多部门协作机制，定期开展多重耐药菌管控专项检查，对隔离措施落实不到位的科室进行通报批评和绩效扣罚；加强多重耐药菌感染患者的个案管理，落实“早发现、早隔离、早治疗”，力争第二季度多重耐药菌检出率稳中有降，不发生聚集性疫情。四是加大基层感控帮扶力度。每月安排1名院感专职人员到对口帮扶的县级医院驻点指导不少于1周，帮助健全感控体系、规范操作流程、培训专职人员，每季度开展1次联合督导检查，逐步提升基层医院感控同质化水平。五是加快感控信息化建设。联合信息科完成手卫生自动监测、环境消毒监测模块的开发上线，实现感控数据自动采集、实时分析、精准预警，提升感控管理效率和精细化水平。2026年第一季度，我院作为县域医共体牵头单位，严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》《基层医疗机构感染预防与控制工作指引》等要求，统筹推进医共体总院及12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、187个村卫生室的感控同质化管理，围绕“基层感控能力提升年”主题开展系列工作，有效防范了院感事件发生，现将本季度工作情况总结如下：一、核心指标完成情况（一）总院感控指标：本季度总院门诊量8.72万人次、出院4268人次、开展手术876台，医院感染发生率1.12%，同比下降0.18个百分点，低于二级综合医院≤4%的管控要求；院感漏报率0.33%，低于≤5%的考核标准；VAP发生率1.24‰、CLABSI发生率0.47‰、CAUTI发生率0.76‰、SSI总发生率0.38%（一类切口0.17%），全部达标；消毒灭菌合格率100%，手卫生依从率94.3%，抗菌药物住院使用率58.9%、门诊使用率13.7%，均符合规范要求。（二）医共体基层指标：12家乡镇卫生院平均院感发生率0.68%（以门诊及住院患者为基数），手卫生依从率86.7%，消毒灭菌合格率98.2%，医疗废物规范处置率99.1%；187个村卫生室手卫生依从率78.2%，消毒合格率92.6%，医疗废物规范处置率95.3%；以上指标同比分别提升2.1、5.6、3.2、1.8、8.9、4.7、3.1个百分点。（三）安全指标：本季度医共体范围内未发生医院感染暴发事件，未发生因感控问题导致的医疗纠纷或安全事故，未发生传染病漏报、迟报情况。二、主要工作开展情况（一）构建医共体三级感控网络，压实全域管控责任一是建立医共体感控管理架构。成立由医共体党委书记、总院长任组长，分管副院长任副组长，总院院感科、医务部、护理部、后勤保障部及各成员单位主要负责人为组员的医共体感控管理领导小组，统筹医共体感控工作部署、资源调配、考核评价。本季度召开2次医共体感控工作会议，第一次部署2026年“基层感控能力提升年”10项重点任务，第二次通报一季度基层感控质量数据，约谈2家排名靠后的乡镇卫生院负责人，明确整改时限和要求。二是健全三级感控网络。建立“总院院感科-乡镇卫生院感控专员-村卫生室感控联络员”的三级管理体系，要求每个乡镇卫生院配备1名专职感控专员（不得兼职其他行政或临床工作），每个村卫生室明确1名村医兼任感控联络员，负责本单位日常感控管理。本季度共配齐12名乡镇卫生院感控专员、187名村卫生室感控联络员，实现基层感控人员全覆盖。三是实行网格化包保管理。将12家乡镇卫生院划分为3个网格，每个网格由总院院感科2名专职人员包保，负责网格内乡镇卫生院及所辖村卫生室的感控督导、培训、指导工作，要求包保人员每周下沉基层不少于1天。本季度包保人员共下沉督导48次，覆盖所有乡镇卫生院及89个村卫生室，发现问题216条，当场整改162条，限期整改54条，整改完成率98.1%。四是完善考核联动机制。将感控工作纳入医共体成员单位绩效考核，权重占比8%，考核结果与成员单位经费拨付、负责人绩效、评优评先直接挂钩。本季度对感控工作优秀的3家乡镇卫生院给予通报表扬和绩效奖励，对排名末2位的乡镇卫生院进行约谈，扣减季度绩效的5%，有效传导了工作压力。（二）强化总院感控精细化管理，发挥示范引领作用一是重点部门专项管控。对总院ICU、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜室、发热门诊等重点部门实行“一科室一方案”管理，每个部门制定针对性的感控细则，院感科每月开展不少于2次专项督导。本季度共开展重点部门专项督导8次，整改问题24个：手术室重点整改了连台手术消毒时间不足、术前皮肤准备不规范等问题，目前连台手术消毒合格率提升至95.6%，一类切口感染率保持低位；血液透析室严格落实分区透析、透析用水监测要求，本季度完成透析1624例次，未发生血源性传播疾病；发热门诊严格执行闭环管理，本季度接诊发热患者428人次，排查出传染病病例7例，全部按要求规范处置。二是重点环节规范管理。手卫生方面，总院新增18台感应式手消器，实现诊疗区域全覆盖，本季度监测手卫生时机4268次，依从率94.3%、正确率92.8%，同比提升2.1个百分点。消毒灭菌方面，对总院所有消毒灭菌设备每月校准1次，严格落实物理、化学、生物三级监测，合格率100%；抽查10个临床科室的一次性无菌物品，合格率100%。医疗废物方面，总院本季度产生医疗废物32.7吨，全部交由有资质的公司处置，转移联单齐全，暂存点管理规范。职业暴露方面，本季度发生职业暴露11例，全部规范处置，无感染发生。三是多重耐药菌与抗菌药物管控。建立微生物室-临床科室-院感科联动机制，检出多重耐药菌后1小时内发出预警，临床科室立即落实隔离措施，院感科跟踪督导。本季度总院共检出多重耐药菌80株，其中医院获得性28株、社区获得性52株，接触隔离落实率96.2%。联合药学部开展抗菌药物专项整治，每月通报各科室抗菌药物使用指标，对超标科室进行一对一指导，本季度总院抗菌药物使用全部达标。（三）实施基层感控补短板行动，提升同质化水平一是配齐基层感控设施设备。统筹医共体经费28万元，为基层医疗机构配备感控物资：为12家乡镇卫生院更换7台老旧高压蒸汽灭菌器、配备24台感应式手消器、补充紫外线消毒灯36台、配备医疗废物专用转运箱48个；为187个村卫生室统一配备速干手消毒剂、消毒喷壶、医疗废物分类桶、个人防护用品等基础感控物资，实现基层感控设施标配化。本季度基层医疗机构消毒设备合格率从之前的82.3%提升至100%，手消设施配备率从76.5%提升至100%。二是开展分层分类感控培训。针对基层医务人员感控知识薄弱的问题，采用“线上+线下”相结合的方式开展全覆盖培训：线上依托医共体远程医疗平台，每2周开展1次感控知识培训，内容包括手卫生、消毒灭菌、医疗废物分类、职业暴露处置、常见传染病防控等，本季度共开展线上培训4次，覆盖1246名基层医务人员，课后测试平均得分87.6分；线下开展“感控知识下基层”巡讲活动，组建3个巡讲组，到各乡镇卫生院开展现场实操培训，包括消毒液配置、物表采样、灭菌效果监测、手卫生实操等内容，本季度已巡讲8家乡镇卫生院，培训村医326人次，现场考核通过率92.3%。针对乡镇卫生院感控专员，举办1次为期3天的线下集中培训班，采用理论+实操+考核的模式，共培训24人，考核通过率95.8%。三是开展专项督导排查整改。本季度组织3次基层感控专项检查：第一次是春节前感控安全大检查，覆盖所有乡镇卫生院和重点村卫生室，重点排查发热门诊、医疗废物、消毒管理等方面的隐患；第二次是医疗废物专项检查，针对村卫生室医疗废物混放、登记不规范、转运不及时等突出问题进行排查，共发现问题76条，下发整改通知书42份，要求限期整改，复查整改完成率97.4%；第三次是消毒灭菌专项检查，重点排查乡镇卫生院消毒设备运行、消毒液浓度、消毒记录等情况，发现问题58条，当场指导整改42条，限期整改16条，复查全部整改到位。四是打造感控示范试点。选择2家基础较好的乡镇卫生院作为医共体感控示范试点单位，派驻总院院感科专职人员驻点指导1个月，帮助建立感控体系、完善工作制度、规范操作流程、开展人员培训。本季度试点单位手卫生依从率从82.3%提升至92.7%，消毒灭菌合格率从94.5%提升至99.2%，医疗废物规范处置率从96.8%提升至100%，试点成效明显，下一步将在全医共体推广试点经验。（四）加强感控应急能力建设，筑牢基层安全防线一是开展医共体联合应急演练。本季度组织1次医共体范围的院感暴发应急演练，模拟某乡镇卫生院发生甲型流感聚集性疫情，参演人员包括总院院感科、医务部、护理部、疾控科人员，以及乡镇卫生院医务人员、村医共62人，演练涵盖病例报告、流行病学调查、隔离管控、消毒处置、转诊转运、信息上报等全流程。演练结束后立即召开复盘会，梳理出基层应急物资储备不足、村医疫情报告意识不强、转诊衔接不顺畅等5个问题，制定整改措施7项，全部限期整改到位，有效提升了医共体整体应急处置能力。二是统筹应急物资储备。建立医共体感控应急物资统一储备、统一调配机制，在总院设立应急物资储备库，储备口罩、防护服、消毒液、手消液、防护面屏等物资，储备量满足30天满负荷使用；要求各乡镇卫生院储备不少于7天用量的应急物资，村卫生室储备不少于3天用量的应急物资。本季度开展2次应急物资盘点，补充短缺物资12种，确保应急时能够及时调用。三是强化基层传染病防控。严格落实发热患者“村报告、乡采样、县检测”的闭环管理流程，村卫生室不得擅自诊治发热患者，发现发热患者立即上报乡镇卫生院，由乡镇卫生院按规范转运至总院发热门诊就诊。本季度村卫生室共报告发热患者326人次，全部按要求规范处置，未发生疫情扩散。乡镇卫生院发热诊室严格落实“三区两通道”要求，规范开展预检分诊、流行病学史询问、采样检测等工作，本季度乡镇卫生院发热诊室共接诊1276人次，未发生传染病漏报。三、存在的主要问题一是基层感控人员专业能力不足。大部分乡镇卫生院的感控专员虽然已配齐，但之前未从事过感控工作，专业知识欠缺，实操能力不足，难以独立开展感控管理工作；村卫生室的感控联络员都是村医兼任，感控意识薄弱，对消毒、医疗废物分类等基础知识掌握不牢，部分村医甚至不会正确配置消毒液。二是村卫生室感控管理仍是薄弱环节。部分偏远村卫生室设施简陋，消毒措施落实不到