2026年护理文书书写规范与护理质量标准考试题(附答案)

2026年护理文书书写规范与护理质量标准考试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20题，合计20分）1.按照2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者体温单上的入院时间应当精确到A.小时B.分钟C.日期D.班次2.下列护理记录书写情形中，符合2026版规范要求的是A.夜班护士因抢救急危患者未及时记录，于抢救结束后5小时据实补记并注明补记时间与原因B.实习护士书写的护理记录直接归入病历，无需带教护士审核签名C.记录中出现书写错误时，采用刮、粘方式遮盖原有字迹后重新书写D.为简化书写，将“疼痛数字评分7分”简写为“疼7”3.根据2026版护理质量敏感指标监测要求，三级医院住院患者护理文书书写合格率应当达到A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%4.下列关于手术安全核查记录中护理职责的表述，符合2026版质量标准的是A.麻醉实施前核查由手术医生主导，巡回护士无需参与确认患者信息B.手术开始前护士应当再次核对手术部位标识、术中用物、植入物资质信息并签字确认C.患者离开手术室前的核查仅需确认手术切口敷料情况，无需核对术中用药记录D.手术安全核查记录由麻醉医生统一保管，无需归入住院病历5.按照护理文书书写的时限要求，一般患者入院护理评估单应当在患者入院后多长时间内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时6.2026版《护理质量评价标准》中规定，患者发生压疮（压力性损伤）时，护理记录中必须明确记录的核心内容不包括A.压疮发生的具体部位、分期、面积B.压疮创面的局部情况C.已采取的护理干预措施及效果评价D.患者家属的既往职业信息7.下列关于医嘱执行记录的书写要求，表述错误的是A.临时医嘱执行后应当立即签署执行时间及执行者全名B.长期医嘱执行单应当按执行时间顺序客观记录，不得漏记、补记（抢救补记除外）C.对有疑问的医嘱，护士可直接根据临床经验调整执行后再告知开具医嘱的医师D.皮试结果应当双人核对后准确记录于医嘱单、体温单对应位置，阳性结果需标注红色警示标识8.根据2026版护理文书书写规范，危重患者护理记录的频次要求为A.至少每1小时记录1次，病情变化时随时记录B.至少每2小时记录1次，病情稳定后可每4小时记录1次C.每班记录1次即可D.每日记录2次，分别为白班、夜班交班前9.护理不良事件上报表作为护理文书的组成部分，按照2026版质量标准，I级、II级严重不良事件应当在事件发生后多长时间内完成网络直报与书面记录A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时10.下列体温单填写内容中，数据记录不符合规范要求的是A.患者入院当日测量体温4次，体温正常后改为每日测量1次B.手术患者术后连续测量体温3天，每日4次，体温恢复正常后改为每日1次C.患者大便次数记录为“※”，代表患者入院后连续7天无排便，已采取灌肠措施D.患者外出未测量体温时，体温单相应时段留空，不做任何标识11.按照护理文书书写的客观性要求，下列记录表述最规范的是A.“患者血压偏高，感觉很不舒服”B.“患者情绪低落，不配合治疗，对家属态度恶劣”C.“14:20测量血压158/92mmHg，患者主诉头部胀痛，NRS疼痛评分4分，遵医嘱予硝苯地平10mg舌下含服”D.“患者今日精神状态尚可，恢复情况较好”12.2026版护理质量标准中，将“护理文书与患者实际病情符合率”列为核心质量指标，要求该指标值达到A.≥90%B.≥95%C.≥99%D.100%13.下列关于输血护理记录的书写要求，表述正确的是A.输血开始前无需记录患者的基础生命体征，仅在输血开始后15分钟记录即可B.输血过程中出现过敏反应时，应当立即停止输血、配合抢救，待患者病情稳定后再记录，无需记录处置过程的时间节点C.输血记录应当包含输血开始时间、结束时间、血液制品种类及剂量、输血过程中患者的反应、输血核对的双签名信息D.同一患者连续输注多袋血液时，仅需在第一袋输血开始和最后一袋输血结束时记录，中间无需记录14.护理文书书写过程中，当患者存在自理能力缺陷时，应当依据Barthel指数评定结果准确记录，按照2026版标准，Barthel指数评分40分属于哪个等级的自理能力A.无需依赖B.轻度依赖C.中度依赖D.重度依赖15.按照2026版《电子护理文书管理规范》要求，电子护理文书归档后如需修改，应当履行的流程是A.护士可直接登录账号修改归档后的文书，修改后自动保存B.由科室护士长审核同意后，护士可直接修改归档文书C.需提交医疗护理文书修改申请，说明修改原因及内容，经护理部、病案管理部门双重审批后，由指定人员在系统留存修改痕迹的前提下修改，原记录内容永久保留可追溯D.电子文书归档后任何人不得修改，即使存在记录错误也只能保持原有记录16.下列关于健康教育记录的质量标准，表述错误的是A.健康教育记录应当体现个体化，结合患者的病情、文化程度、认知水平制定内容B.健康教育记录仅需记录护士已开展的宣教内容，无需记录患者及家属的掌握情况C.患者出院时的健康教育记录应当包含出院后用药指导、饮食指导、康复锻炼指导、复诊时间及注意事项D.对认知障碍、老年痴呆患者，健康教育的对象应当为患者的法定照护者，记录中需注明宣教对象17.按照分级护理质量标准，一级护理患者的护理记录不要求必须涵盖的内容是A.每小时巡视观察到的患者病情变化B.患者的基础护理落实情况，如口腔护理、压疮预防等C.患者各项专科护理措施的实施效果D.患者住院期间所有医疗费用的明细清单18.2026版护理文书规范要求，患者跌倒/坠床风险评估单的评估频次，说法正确的是A.患者入院时评估1次即可，住院期间无需复评B.高风险患者每周评估1次，中低风险患者无需复评C.患者入院8小时内完成首次评估，高风险患者每3天复评1次，病情变化、手术后、用药调整时随时复评D.所有患者均每日评估1次，直至出院19.下列关于护理会诊记录的书写要求，符合规范的是A.科间护理会诊应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应当在10分钟内到位，会诊后即刻完成会诊记录B.护理会诊记录仅需由申请会诊的科室护士书写，会诊护士无需签名C.会诊记录仅需写明会诊意见，无需记录会诊时对患者的护理评估结果D.会诊提出的护理建议无需在后续护理记录中体现落实情况20.根据2026版护理质量考核标准，下列哪项情形属于护理文书书写的严重缺陷，直接判定为不合格A.体温单上大便次数记录偶有笔误，修改后未影响内容判断B.危重患者护理记录中漏记抢救过程中使用的抢救药物名称、剂量及患者转归，导致医疗纠纷中无法提供有效举证依据C.护理记录中个别字迹潦草，但可辨认D.健康教育记录中对宣教内容的描述不够详细，但核心信息完整二、多项选择题（每题2分，共15题，合计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版护理文书书写应当遵循的基本原则包括A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写内容应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可规范使用C.书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确D.电子护理文书应当符合电子病历管理相关规定，确保信息可追溯、不可篡改2.下列护理文书资料中，属于需要永久保存的住院病历组成部分的有A.体温单、医嘱单、护理记录单B.手术安全核查记录、手术护理记录单C.入院护理评估单、出院护理评估单D.护理不良事件上报的科室内部讨论草稿3.根据2026版护理质量敏感指标，下列属于护理文书质量监测核心维度的有A.书写合格率B.记录与病情符合率C.记录时限达标率D.关键节点记录完整率4.危重患者护理记录中，必须准确记录的内容包括A.患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化B.各类管路的固定情况、引流液的颜色、性质、量C.特殊治疗、护理措施的实施时间、效果及患者反应D.患者出入量的累计统计，每12小时、24小时的总结数据5.下列关于手术护理记录单的书写质量要求，表述正确的有A.手术护理记录应当由巡回护士在手术结束后即时完成，逐项填写，不得漏项B.记录中应当准确核对手术器械、敷料的清点数量，术前、关腔前、关腔后、缝合皮肤后四次清点的数量必须完全一致，如有不符应当立即记录并告知手术医师，查找原因并记录处理过程C.术中植入物的名称、型号、规格、生产批号、灭菌标识信息必须准确记录，并将植入物条形码粘贴于记录单指定位置D.手术护理记录单仅需巡回护士签名，器械护士无需签名6.护理文书书写中出现错误时，正确的处理方式有A.手写文书出现错误时，用同色墨水笔在错误文字上划双横线，保持原有字迹清晰可辨，在划线上方书写正确内容，并注明修改时间、修改人签名B.电子文书记录错误且未归档时，可由书写人本人修改，系统自动留存修改日志C.无论手写还是电子文书，出现错误时都可以采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹D.因抢救急危患者未能及时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样、补记时间及补记原因7.按照2026版护理质量标准，下列属于特殊护理单元（ICU、新生儿科、急诊科）护理文书书写专项要求的有A.ICU患者应当每小时记录意识、生命体征、血氧饱和度、管路护理情况，采用APACHEⅡ评分动态评估患者病情，记录评分结果及调整的护理措施B.新生儿科护理记录应当准确记录新生儿出生体重、每日体重变化、奶量、大小便情况、皮肤情况，严格执行身份双标识核对记录C.急诊科留观患者的护理记录至少每2小时记录1次，抢救患者的记录应当精确到分钟，准确记录抢救timeline及处置效果D.特殊护理单元的护理记录可根据科室工作繁忙情况适当延迟记录，最长不超过12小时8.医嘱执行记录中，必须执行双人核对并双签名的操作包括A.执行输血医嘱B.执行化疗药物、高危药品医嘱C.为患者进行青霉素皮试及结果判断D.为普通患者测量生命体征9.下列关于护理风险评估文书的质量要求，表述正确的有A.所有住院患者入院时必须完成压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓、导管滑脱、自杀倾向5类风险的首次评估B.风险评估结果为高风险的患者，应当在床头悬挂对应警示标识，记录采取的预防措施，定期复评并记录效果C.风险评估单的评分应当与患者实际情况一致，不得为应付考核随意填写评分结果D.患者住院期间如果没有发生相关风险事件，即使病情变化也无需重新进行风险评估10.出院护理记录的书写内容应当包含A.患者入院时的基本情况、住院期间的病情变化及诊疗护理过程B.患者出院时的病情状态、生命体征、伤口恢复情况C.出院后带药的指导、康复锻炼指导、饮食指导、复诊安排D.患者住院期间的护理并发症发生情况及处理结果11.2026版电子护理文书的信息安全要求包括A.护士应当使用本人的工号、密码登录电子病历系统，不得转借账号给他人使用B.电子护理文书的访问权限实行分级管理，不同岗位人员仅能访问职责范围内的患者信息C.电子护理文书的备份应当实行每日异地备份，确保数据不丢失D.患者的电子护理信息可以随意转发给无关人员查阅，无需征得患者或医疗机构同意12.下列护理记录的表述中，存在主观判断、不符合客观记录要求的有A.“患者今天故意不配合治疗，家属也不管”B.“患者主诉切口疼痛，NRS评分3分，无恶心呕吐等不适”C.“患者的陪护没有责任心，没有看好患者导致患者差点坠床”D.“测量患者血糖值为8.2mmol/L，遵医嘱予糖尿病饮食指导，告知患者低血糖的预防及处置方法”13.根据2026版护理质量考核标准，护理文书书写的一般缺陷包括A.记录中存在标点错误、个别错别字，但未影响内容实质B.非危重患者的护理记录偶有延迟，延迟时间不超过2小时，未影响临床判断C.健康教育记录中存在个别内容漏项，但核心宣教内容完整D.抢救记录漏记关键药物使用时间，导致无法举证14.管路护理记录中，必须准确记录的内容有A.管路的名称、置入时间、置入深度、固定情况B.引流液的颜色、性质、量，管路是否通畅C.管路护理的落实情况，如更换敷料时间、冲管封管时间D.患者及家属对管路护理知识的掌握情况15.护理文书在医疗纠纷举证中的作用至关重要，按照要求，下列做法正确的有A.所有护理措施的实施都应当及时、准确记录，做到“做我所写，写我所做”B.护理记录的时间节点、内容应当与医疗记录保持一致，避免出现内容矛盾C.当发生不良事件时，不得篡改、伪造、销毁护理记录，应当如实记录事件发生过程及处置措施D.为避免纠纷，可以在患者出现病情变化后提前补写多日的护理记录，完善记录内容三、判断题（每题1分，共10题，合计10分，正确选√，错误选×）1.按照2026版护理文书书写规范，实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本科室执业护士审核、修改并签名后方可生效。2.体温单上的脉搏短绌记录，应当同时绘制心率和脉率，两者之间用红色直线填充，无需特殊标注。3.长期备用医嘱（prn）每次执行后应当临时记录执行时间、剂量及患者反应，无需在长期医嘱执行单上签字。4.护理质量标准中要求，护理文书应当做到“谁执行、谁记录、谁签字、谁负责”，签名应当签全名，不得仅签姓或工号。5.患者拒绝接受某项治疗或护理措施时，护士仅需停止操作，无需在护理记录中记录患者拒绝的情况、告知的风险及患者签字。6.深静脉血栓风险评估（Caprini评分）为高危的患者，应当在护理记录中记录采取的基础预防、物理预防、药物预防措施及效果观察。7.电子护理文书打印后归入纸质病历的，打印的纸质文书无需护士手写签名，电子签名即具备同等法律效力。8.分娩护理记录应当准确记录产程进展、胎心变化、宫缩情况、分娩时间、新生儿Apgar评分、产后出血情况等内容，由接产护士即时书写完成。9.护理质量检查中发现某科室100份护理文书中有3份存在一般缺陷，该科室护理文书合格率为97%，达到三级医院质量标准要求。10.患者的体温、脉搏、呼吸、血压测量数据应当在测量后即刻记录，不得提前记录或回忆性记录，确保数据真实准确。四、简答题（每题5分，共4题，合计20分）1.简述2026版护理文书书写规范中对护理记录时限的具体要求。2.简述护理文书书写中客观记录与主观判断的区别，并举例说明。3.简述2026版护理质量标准中护理文书质量考核的核心指标及合格标准。4.简述电子护理文书归档后的修改流程及管理要求。五、案例分析题（每题20分，共1题，合计20分）患者王某，男，72岁，因“脑梗死恢复期”于2026年4月10日9:00入院，入院时Barthel指数评分35分，跌倒/坠床风险评估Morse评分55分（高风险），压疮风险评估Braden评分12分（高风险），入院医嘱为一级护理，低盐低脂饮食，予改善循环、营养神经药物治疗。11:20患者家属告知护士患者想要下床如厕，护士告知家属需上床挡陪同，未在床旁协助也未做后续记录。11:35患者自行下床时跌倒，右侧额部着地，出现头皮血肿，测量血压165/95mmHg，脉搏92次/分，护士立即通知医师，遵医嘱予局部冷敷、完善头颅CT检查，CT结果提示未见颅内出血。后续护理中护士每1小时巡视观察患者意识、瞳孔变化，未记录患者及家属的跌倒相关健康教育落实情况，4月12日患者家属提出异议，认为护士未告知跌倒风险、未落实防护措施要求承担责任，科室调取护理记录发现：首次评估单中高风险标识有勾选，跌倒预防措施栏空白，跌倒事件发生后的记录为“患者不小心跌倒，已通知医生，无大碍”，未记录跌倒的具体时间、地点、原因、受伤情况、处置措施及病情观察过程。请结合2026年护理文书书写规范与护理质量标准，回答以下问题：（1）该案例中的护理文书书写存在哪些缺陷？（12分）（2）针对该案例暴露的问题，科室在护理文书质量管控上应当采取哪些改进措施？（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.B5.C6.D7.C8.A9.A10.D11.C12.D13.C14.D15.C16.B17.D18.C19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABD7.ABC8.ABC9.ABC10.ABCD11.ABC12.AC13.ABC14.ABCD15.ABC三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.答：护理记录时限要求具体如下：（1）入院护理评估单应当在患者入院后8小时内完成；（2）首次护理记录应当在患者入院4小时内完成，包含入院时的基本病情、护理级别、主要护理措施；（3）危重患者护理记录至少每1小时记录1次，病情变化时随时记录，精确到分钟，抢救记录若未及时书写需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记原因与时间；（4）一级护理患者至少每4小时记录1次病情变化及护理措施落实情况，二级、三级护理患者至少每班记录1次；（5）手术患者术前1日、术后返回病房即刻、术后3日内每班的病情观察需及时记录，手术护理记录、安全核查记录需在手术结束后即刻完成；（6）护理不良事件记录I、II级事件需在2小时内完成上报与记录，III、IV级事件需在24小时内完成；（7）出院护理记录需在患者出院后2小时内完成，归入病历。2.答：（1）区别：客观记录是指护士通过观察、体格检查、借助仪器测量获得的事实性信息，以及实际实施的护理措施、患者的真实主诉，不加入护士个人的主观推断、情绪评判；主观判断是指护士在未获得客观证据支撑的情况下，对患者行为、意愿、状态做出的个人推断，带有评判性、臆断性内容。（2）举例：客观记录如“患者未按医嘱卧床，自行站立于床旁，未使用床挡，家属不在病房”“患者主诉右侧胸痛，深呼吸时加重，NRS评分5分”；主观判断如“患者故意不遵守住院规则，私自下床”“患者对疼痛耐受差，一点疼就反复呼叫护士”“家属对患者不关心，没有尽到陪护责任”。3.答：核心考核指标及标准为：（1）护理文书书写合格率≥98%，即每百份文书中存在严重缺陷的文书数≤2份；（2）护理记录与患者实际病情符合率100%，严禁虚构记录、记录与实际病情不符；（3）记录时限达标率≥99%，无因延迟记录影响临床判断、导致举证不能的情况；（4）关键节点记录完整率100%，包含入院评估、风险评估、抢救记录、手术核查、输血记录、不良事件记录、出院指导等核心内容不得漏项；（5）文书修改规范率100%，严禁刮、粘、涂篡改记录，修改需按规范留存痕迹与签名；（6）医护记录一致率100%，护理记录与医疗记录的时间节点、病情描述、处置措施不存在矛盾。4.答：（1）修改流程：电子护理文书归档后原则上不得随意修改，如确因记录错误需修改的，由书写人提交《护理文书修改申请单》，写明需修改的内容、修改原因、原记录内容、修改后的内容，经科室护士长审核签字后，提交护理部、病案管理科双重审批，审批通过后由病案科专职人员在系统后台操作修改，系统全程留存修改日志，包含修改人、修改时间、修改前后内容，原记录永久保留不得删除，严禁私自篡改归档文书。（2）管理要求：建立电子护理文书修改的登记台账，每季度对文书修改情况进行汇总分析，对频繁出现记录错误的护士开展针对性培训；严禁将个人系统账号转借他人使用，所有操作均需留痕可追溯；归档后的电子文书按照住院病历保存期限永久保存，数据实行每日异地备份，防止信息丢失、泄露。五、案例分析题（1）存在的文书书写缺陷：①首次风险评估记录不完整：患者入院时评估为跌倒、压疮高风险，仅勾选了风险等级，未记录对应的风险预防措施，如床挡使用、宣教、巡视要求、压疮预防垫使用等内容，未体现护士根据评估结果落实的护理干预，关键节点记录缺失，违反关键节点记录完整率100%的质量标准。②护理措施落实未及时记录：护士告知家属上床挡陪同后，未将宣教内容、告知的风险、家属的知晓情况记录在护理记录中，也未记录后续的巡视观察情况，未做到“做我所写、写我所做”的基本要求。③不良事件记录不规范、内容不完整：患者发生跌倒后，记录内容主观、模糊，未客观记录跌倒发生的具体时间、地点、跌倒的原因、患者受伤的部位、局部情况、生命体征测量值、通知医师的时间、医师到场的时间、采取的处置措施、辅助检查结果、后