2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据《病历书写基本规范（2025版）》要求，门（急）诊病历记录的书写主体应当是（）A.经治执业医师B.实习医师C.进修医师D.规培医师答案：A解析：2025版规范明确要求门（急）诊病历记录必须由接诊的经治执业医师独立完成，实习、进修、规培医师书写的门急诊记录必须经执业医师审核签名后才具备法律效力。2.入院记录的完成时限要求是患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.患者因急性胸痛急诊入院，医嘱下发病危通知后，首次病程记录的完成时限是（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：D解析：首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，无论患者病情轻重，病危、病重患者的首次病程记录同样要在8小时内完成，但需体现病情评估、抢救预案等相关内容。4.日常病程记录中，病危患者的记录频次要求是至少（）A.每1天记录1次B.每12小时记录1次C.每6小时记录1次D.随时记录，每天至少1次答案：D解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。5.手术记录的完成时限是术后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C解析：手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名确认。6.下列关于病历修改的说法，正确的是（）A.采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹B.直接在原字迹上涂改C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名D.用修正液覆盖原记录答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，同时注明修改时间、修改人签名。7.出院记录的完成时限是患者出院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。8.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后（）A.3天内B.5天内C.7天内D.10天内答案：C解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。9.下列哪项不属于病历书写的基本要求（）A.客观B.真实C.准确D.主观推断答案：D解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得进行无依据的主观推断，所有记录必须有临床客观证据支撑。10.医嘱“安定10mgimsos”属于（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱（临时备用）D.备用医嘱（长期备用）答案：C解析：临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次；长期备用医嘱（prn）有效时间在24小时以上，需要时使用，医师注明停止时间后失效。11.患者既往有青霉素过敏史，在病历中应当记录在哪个部分（）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史答案：B解析：既往史包括患者既往的健康状况和疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。12.上级医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。13.急诊抢救记录的完成时限是抢救结束后（）A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内答案：B解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。14.下列哪类人群的病历需要记录法定代理人信息及签名（）A.16周岁以下未成年人B.18周岁以下未成年人C.20周岁大学生D.65周岁退休人员答案：B解析：为18周岁以下未成年人、不能完全辨认自己行为的成年人、昏迷患者等不具备完全民事行为能力的人员书写病历时，必须记录法定代理人的姓名、联系方式、与患者关系，并由法定代理人签署相关知情同意书。15.辅助检查报告单的粘贴要求是（）A.按检查时间顺序分类粘贴B.随意粘贴C.按报告单大小粘贴D.按检查项目价格粘贴答案：A解析：辅助检查报告单应当按检查报告出具时间顺序分类粘贴，报告单顶端标注检查日期、检查项目名称，异常结果用红色笔标注，便于查阅。16.入院记录中现病史的书写时长要求是围绕患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面，记录时间应当追溯到（）A.本次发病前1个月B.本次发病前3个月C.本次发病前半年D.与本次疾病相关的最早发病时间答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，记录时间追溯至与本次疾病直接相关的最早发病节点，对慢性疾病反复发作的情况需完整记录既往发作及诊疗经过。17.手术知情同意书的签署主体，在患者本人具备完全民事行为能力且意识清楚时，应当首先由谁签署（）A.患者配偶B.患者父母C.患者子女D.患者本人答案：D解析：患者本人具备完全民事行为能力、意识清楚、能够自主表达意愿时，医疗知情同意书应当首先由患者本人签署，近亲属签署仅作为补充，除非患者明确授权他人签署。18.下列关于电子病历的说法，错误的是（）A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历完成归档后可以随意修改C.电子病历的修改必须留痕D.电子病历的录入应当符合规范要求答案：B解析：电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改的应当按照规定流程申请，修改过程全程留痕，记录修改人、修改时间、修改内容。19.疑难病例讨论记录的主持人应当是（）A.主管医师B.住院医师C.主治医师及以上职称医师D.科主任或副主任医师及以上职称医师答案：D解析：疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集相关医务人员参加，对诊断、治疗等问题进行讨论分析。20.会诊记录中，普通会诊的完成时限是会诊申请发出后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B解析：普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到位，会诊记录需在会诊结束后即刻完成。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写范畴的有（）A.入院记录B.医嘱单C.护理记录D.医学影像检查资料E.病理资料答案：ABCDE解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录、辅助检查报告、知情同意书、手术麻醉记录、病理资料等全部医疗相关文书。2.下列关于病程记录书写要求的说法，正确的有（）A.内容真实，记录及时B.重点突出，条理清晰C.所有医嘱调整均需记录理由D.重要检查结果及临床意义分析需记录E.患者或家属的意愿及沟通情况需记录答案：ABCDE解析：日常病程记录需涵盖病情变化、重要辅助检查结果分析、诊疗措施调整依据及效果、医患沟通情况、上级医师查房意见等内容，要求真实及时、重点突出、逻辑清晰。3.下列医疗活动中，必须签署知情同意书的有（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.临床输血E.高危药品静脉输注答案：ABCD解析：手术、麻醉、特殊检查（如有创检查、CT增强、MRI增强等）、特殊治疗（如化疗、放疗、介入治疗、血液透析等）、临床输血、临床试（实）验性诊疗等医疗活动，必须取得患者书面签署的知情同意书后方可实施。高危药品静脉输注需在病程中记录告知情况，无需单独签署知情同意书。4.现病史的内容应当包括（）A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病后诊疗经过及结果E.与本次疾病无关的其他疾病情况答案：ABCD解析：现病史内容包括：发病诱因、起病时间、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病后外院及本院的诊疗经过及效果、睡眠饮食等一般情况；与本次疾病无关的其他慢性疾病情况应当记入既往史。5.首次病程记录的内容必须包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者的家族遗传病史E.住院费用预估答案：ABC解析：首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分核心内容，家族遗传病史属于入院记录的记录范畴，住院费用预估不属于病历书写要求的内容。6.下列关于医嘱书写的要求，正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得随意涂改D.临时医嘱应当注明执行时间E.取消医嘱时用红色笔标注“取消”字样并签名答案：ABCDE解析：医嘱书写要求内容准确清晰，单条医嘱仅限一项诊疗内容，不得涂改，需要取消时使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名、注明取消时间，临时医嘱需注明执行时间并由执行护士签名。7.出院记录中的出院医嘱应当包括（）A.出院后用药指导B.饮食、活动、休息指导C.复诊时间及注意事项D.切口/造口护理要求E.病情变化时的就诊指引答案：ABCDE解析：出院医嘱需包含出院后用药方案、饮食运动休息要求、专科护理注意事项、复诊安排、异常情况应急就诊指引等内容，确保患者出院后能够获得明确的康复指导。8.死亡记录的内容应当包括（）A.入院时间、死亡时间B.入院时情况、诊疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.抢救措施及过程E.家属是否同意尸检的意见答案：ABCDE解析：死亡记录需记录患者入院基本情况、诊疗经过、病情恶化及抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，同时需记录家属对尸检的意见及沟通情况。9.下列哪些人员具备独立书写住院病历的资质（）A.取得执业医师资格并经注册的本院医师B.经医疗机构认定的进修执业医师C.实习医师D.在读硕士研究生（未取得执业医师证）E.规培第二年的医师（未取得执业医师证）答案：AB解析：只有取得执业医师资格、经执业地点注册，且经所在医疗机构授权的医师，才具备独立书写住院病历的资质；未取得执业医师资格的实习医师、规培医师、在读医学生书写的病历内容，必须经有资质的执业医师审核、修改、签名后方可生效。10.电子病历的归档要求包括（）A.患者出院后72小时内完成电子病历归档B.归档后的电子病历不得随意修改C.电子病历归档后需永久保存（住院病历保存时间不少于30年）D.电子病历归档后可以由实习医师调整内容E.归档电子病历与纸质病历内容必须一致答案：ABCE解析：电子病历需在患者出院后72小时内完成归档，归档后原则上不得修改，确需修改的需履行审批流程并全程留痕；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；归档电子病历的内容必须与同期纸质病历（若有）保持一致。三、判断题（共10题，每题1分，正确选√，错误选×）1.对病危患者，病程记录必须每6小时记录一次，无论病情有无变化。（）答案：×解析：病危患者应当根据病情变化随时记录病程，每天至少1次，未强制要求固定每6小时记录一次，病情平稳时无需短时间重复记录无变化的内容。2.入院记录可以由实习医师书写，无需上级医师审核签名。（）答案：×解析：实习医师、未取得执业医师资格的规培医师书写的入院记录，必须经有资质的执业医师审核、补充、修改并签名后方可生效，不得直接作为正式病历归档。3.患者本人无法签署知情同意书时，在取得患者近亲属签署意见并签署知情同意书后，可以实施抢救，抢救过程记录在案。（）答案：√解析：为抢救生命垂危的患者，在患者无法表达意愿、无法取得患者本人意见时，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可在取得近亲属知情同意后立即实施相应医疗措施，若近亲属无法及时到场或拒签，需在病历中详细记录沟通情况，按流程报备后实施抢救。4.病历书写中，药物名称可以使用自行编制的缩写，只要本科室人员能够识别即可。（）答案：×解析：病历书写中使用的疾病名称、药物名称、诊疗操作名称必须使用通用规范名称，不得使用自行编制的缩写、简称，避免产生歧义引发医疗差错。5.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（）答案：√解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，内容包括转入原因、转入时病情、转入诊断及后续诊疗计划。6.上级医师查房记录只需记录上级医师给出的最终诊断和治疗意见，无需记录分析过程。（）答案：×解析：上级医师查房记录需完整记录上级医师对病情的分析、诊断鉴别诊断思路、诊疗调整的依据，体现查房的指导价值，不得仅简单记录“同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述。7.患者拒绝接受某项检查或治疗时，只需在病程中简单记录“患者拒绝”即可，无需额外沟通记录。（）答案：×解析：患者拒绝检查或治疗时，医师必须向患者充分告知拒绝诊疗的风险、可能产生的不良后果，将告知内容、患者的明确意见、沟通对象、沟通时间详细记录在病程中，必要时需由患者签署拒绝医疗知情同意书。8.麻醉记录由麻醉医师在术后24小时内完成即可。（）答案：×解析：麻醉记录应当在麻醉实施过程中同步书写，麻醉结束后即刻完成，内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、麻醉过程中特殊情况处理等。9.门诊病历初诊记录必须包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名。（）答案：√解析：初诊门诊病历的核心要素必须完整，复诊记录可适当简化，但需记录诊疗后病情变化、疗效、调整的诊疗方案等内容。10.住院病历的保存时间是自患者出院之日起不少于15年。（）答案：×解析：2025版病历管理规范明确要求，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。四、简答题（共4题，每题10分）1.简述现病史书写的核心内容及书写注意事项。答案：（1）核心内容：①起病诱因与起病时间：详细记录患者发病前的可能诱因（如劳累、受凉、外伤、饮食不当等），准确记录起病的具体时间，急性疾病需精确到小时，慢性疾病可精确到日或月；②主要症状特点：描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素、发作频率等；③病情发展演变：记录从起病到就诊时病情的发展变化，包括症状的加重、减轻、出现新症状的时间及特点等；④伴随症状：记录伴随症状的特点，明确与主要症状的关联，同时记录具有鉴别诊断意义的阴性症状；⑤诊疗经过：详细记录患者发病后到本次入院前的诊疗过程，包括曾就诊的医疗机构、接受的检查项目及结果、诊断情况、接受的治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗效）等；⑥一般情况：记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等情况。（2）书写注意事项：①严格围绕本次主诉展开书写，与本次疾病无关的内容不得随意记入现病史，慢性疾病既往发作情况与本次发病直接相关的需完整记录；②按照时间顺序书写，避免内容混乱、前后矛盾；③客观描述患者的症状及诊疗经过，不得加入无依据的主观判断；④对患者提供的外院诊断、用药信息需标注信息来源，避免直接照搬不确定的诊断结论；⑤避免遗漏重要阴性症状及有鉴别意义的伴随症状，为诊断及鉴别诊断提供充分依据。2.简述病历书写中需严格落实时限要求的核心医疗文书及对应时限。答案：①门（急）诊病历：接诊时即时完成；②首次病程记录：患者入院后8小时内完成；③入院记录/再次入院记录：患者入院后24小时内完成；④上级医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成；⑤日常病程记录：病危患者随时记录、每日至少1次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少5日1次，术后前3天每日至少记录1次；⑥转入/转出记录：转出记录在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成；⑦手术记录：术后24小时内由术者完成；⑧麻醉记录/手术安全核查记录：麻醉及手术结束后即刻完成；⑨抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，标注补记时间；⑩会诊记录：普通会诊在申请发出后24小时内完成，急会诊10分钟内到位、会诊后即刻完成记录；⑪出院记录/24小时内入出院记录：出院后24小时内完成；⑫死亡记录/24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内完成；⑬死亡病例讨论记录：患者死亡后7天内完成；⑭电子病历归档：患者出院后72小时内完成。3.简述知情同意书签署的规范要求。答案：①签署主体合规：患者具备完全民事行为能力、意识清楚时，优先由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签署；患者因病无法签字时，可由其授权的人员或近亲属签署，同时在病历中记录患者无法签字的原因、授权情况；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或授权负责人签字后实施抢救；②告知内容充分：签署前需向签署人充分告知诊疗行为的目的、适应症、风险、替代方案、可能发生的并发症及不良后果，确保签署人完全理解告知内容；③签署要素完整：知情同意书需明确签署日期、时间（精确到分钟），签署人清晰签名并注明与患者的关系，经治医师同步签名；④特殊场景要求：涉及临床试验、高风险特殊治疗的知情同意书，需安排非诊疗团队的第三方人员见证签署过程并签名；患者或家属拒绝签署知情同意书时，需在病程中详细记录告知内容、患者/家属的明确拒绝意见，由2名以上医务人员签名确认，必要时留存相关音视频记录。4.简述电子病历书写与管理的核心规范。答案：①身份认证合规：电子病历系统必须为所有使用者设置唯一身份标识，登录后操作全程留痕，严禁共用账号、冒用他人账号书写或修改病历；②内容真实一致：电子病历内容必须与临床实际诊疗情况一致，录入者对自己账号下录入的所有内容负责，电子病历打印后需由相应医师手工签名，纸质打印版与电子版本内容必须完全一致；③修改留痕要求：电子病历归档前修改需保留修改痕迹，标注修改人、修改时间、修改前后内容；归档后电子病历原则上不得修改，确需补记内容的，需提交修改申请，说明修改理由，经科室主任、病案管理部门审批后方可补记，补记内容单独标注补记时间、补记人，不得覆盖原有记录；④存储安全要求：电子病历系统需定期备份，设置访问权限，严禁非授权人员查阅、复制、篡改电子病历内容，严格落实患者隐私保护要求；⑤时限合规：所有电子病历文书的完成时限与纸质病历要求一致，系统需设置时限提醒，对超时未完成的文书自动预警。五、病案分析题（共1题，共20分）患者男性，68岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2026年3月10日14:00急诊入院，既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律口服硝苯地平控释片，血压控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制可；吸烟史40年，20支/日。入院查体：T36.3℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，神志清楚，精神差，双肺呼吸音清，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I12.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml）。入院后予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、普通肝素静脉推注等处理，于15:00启动急诊PCI治疗，术中见前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU病房，予抗血小板、调脂、改善心肌重构等治疗，术后患者胸痛症状缓解，生命体征平稳。患者住院7天，于2026年3月17日出院，出院诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。请结合2026年适用的《病历书写基本规范（2025版）》要求，指出该病案入院记录首次病程记录、病程记录、手术记录、出院记录中需要重点覆盖的内容要点。答案：（1）入院记录书写要点（5分）：①主诉准确：“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”；②现病史完整：需记录3年来胸闷发作的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式、既往就诊及检查结果（如既往冠脉造影或心电图结果），2小时前胸痛发作的诱因（如有无劳累、情绪激动）、性质（压榨样/紧缩样）、放射部位、伴随症状（如有无大汗、濒死感、恶心呕吐、呼吸困难）、入院前处理（如有无自行含服硝酸甘油、效果如何）、急诊就诊过程及心电图、肌钙蛋白结果，同时记录发病后精神、饮食、睡眠、大小便情况；③既往史准确：详细记录10年高血压病史的最高血压、用药方案、控制水平，8年2型糖尿病病史的血糖控制情况、有无并发症，记录药物过敏史、手术外伤史、输血史；④个人史准确：记录40年吸烟史的具体吸烟量，有无饮酒史，职业、居住地等信息；⑤家族史：记录有无早发心血管疾病家族史；⑥体格检查完整：重点记录心脏专科查体结果，同时记录各系统查体的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征（如有无双肺啰音、有无心脏杂音、有无下肢水肿、有无病理征）；⑦辅助检查记录：准确标注急诊心电图的具体导联ST段变化、肌钙蛋白的具体数值及检查时间；⑧初步诊断明确：需列明所有初步诊断（急性ST段抬高型前壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病），诊断依据充分。（2）首次病程记录书写要点（4分）：①病例特点提炼：需提炼老年男性、急性起病、有长期高血压糖尿病吸烟等冠心病危险因素、典型胸痛症状、心电图ST段弓背向上抬高、肌钙蛋白显著升高等核心特点；②拟诊讨论充分：明确诊断依据（危险因素、典型症状、特