2026年病历管理题库及答案

2026年病历管理题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.我国2025年修订发布的《医疗机构病历管理规定》明确，医疗机构的住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：2025版规定将原30年最低保存要求保持不变，明确对曾涉医疗纠纷、重大公共卫生事件、罕见病诊疗的住院病历需永久留存，门（急）诊病历保存期限自最后一次就诊之日起不少于15年。2.按照2026年全国统一的电子病历系统功能应用水平分级评价标准，实现全流程医疗数据闭环管理、高级医疗决策支持的医疗机构，对应的电子病历等级是（）A.4级B.5级C.6级D.7级答案：C解析：电子病历分级评价共8级，0级为未形成电子病历系统，5级实现统一数据管理与跨部门数据共享，6级实现全流程闭环与高级决策支持，7级为全区域健康信息互联互通、自主知识驱动诊疗，8级为国家级健康档案协同与公共卫生智能响应。3.患者本人申请复制病历时，需提供的有效身份证件不包括（）A.居民身份证B.临时居民身份证C.机动车驾驶证D.带照片的社区居住证明答案：D解析：有效身份证件指由公安机关制发的具备身份唯一识别效力的证件，包括居民身份证、临时身份证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证、护照等，社区居住证明不具备法定身份核验效力，不得作为病历复制申请凭证。4.病历书写中关于日期记录的规范要求，以下表述正确的是（）A.采用24小时制记录，精确到分钟B.采用12小时制记录，标注上午/下午C.急诊记录精确到小时，住院记录精确到分钟D.手术记录可仅记录日期，无需记录具体时间答案：A解析：所有医疗文书时间记录统一采用公历24小时制，精确到分钟，急诊抢救、手术、麻醉、输血、有创操作、危急值处置记录需精确到秒。5.首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：2025版《病历书写基本规范》将首次病程记录完成时限从原8小时要求保持不变，明确需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，其中诊断依据与鉴别诊断分析需占比不低于40%。6.电子病历系统中针对修改操作的留痕要求，以下说法正确的是（）A.经科主任审批后可无痕修改患者错误诊断信息B.任何修改操作需保留原记录内容、修改人、修改时间、修改原因痕迹，不得掩盖或删除原记录C.出院归档后的电子病历经医务部门审批可撤销归档进行修改D.实习医务人员书写的病历修改后无需保留原记录答案：B解析：电子病历修改严格执行“留痕可追溯”原则，任何主体的修改操作不得删除、覆盖原始记录；归档后的病历确有错误需修改的，需提交病历质量控制部门审批，以“补充记录”形式添加修改内容，不得撤销归档、改动原始记录。7.医疗机构受理患者病历复制申请后，应当在多长时间内提供复制服务（）A.当场提供，无法当场提供的需在3个工作日内提供B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内答案：A解析：2025版规定优化病历复制服务流程，对符合申请条件的主体需当场提供病历复制服务，因病历归档、异地存储等原因无法当场提供的，最长不得超过3个工作日，不得设置不必要的审批门槛推诿患者申请。8.以下哪类病历资料不属于患者可复制的范围（）A.入院记录、手术记录B.医嘱单、检验报告C.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录D.护理记录、出院记录答案：C解析：患者有权复制的病历包括客观病历部分，即门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录、医疗费用清单等；病程记录中的疑难病例讨论、死亡病例讨论、上级医师查房记录中的内部诊疗研判内容属于主观病历，暂不向患者开放复制，司法机关持公函调证时可按规定提供。9.手术记录应当由谁在术后24小时内完成书写（）A.手术者B.第一助手C.巡回护士D.麻醉医师答案：A解析：手术记录原则上由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审核签名确认，记录内容需包含手术体位、手术步骤、术中出血、输血情况、术中病理结果、术中特殊情况处置等核心要素。10.入院记录中现病史部分的核心书写要求不包括以下哪项（）A.发病时间、诱因、主要症状特点B.伴随症状、诊治经过、一般情况C.与本次疾病无明确关联的既往慢性疾病详细诊疗经过D.发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况答案：C解析：与本次疾病无明确关联的其他疾病病史应记录在既往史部分，现病史需围绕本次就诊的核心疾病展开，避免内容混杂、逻辑混乱。11.电子病历数据存储采用的国密算法要求中，针对患者敏感信息的加密存储需使用的算法等级是（）A.SM1对称加密算法B.SM2非对称加密算法C.SM3哈希校验算法D.SM4加密算法答案：D解析：根据《卫生健康行业网络安全等级保护2.0实施指南（2025版）》，电子病历中患者身份证号、联系方式、病史、检验检查结果等敏感个人信息需采用SM4算法进行加密存储，数据传输采用SM2算法，日志留存采用SM3算法做完整性校验。12.患者死亡后，死亡病例讨论记录应当在多长时间内完成（）A.24小时内B.3天内C.1周内D.2周内答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，尸检病例需在尸检病理报告出具后3个工作日内补充讨论，讨论内容需包含死亡原因分析、诊疗过程不足、改进措施等，记录需由科主任审核签名。13.关于病历的封存要求，以下说法错误的是（）A.封存病历时需医患双方共同在场，签字确认封条B.封存的病历可以是原件，也可以是复印件C.封存的病历由患者家属自行保管D.启封封存病历需医患双方共同在场答案：C解析：封存的病历原件或复印件均由医疗机构指定的病案管理部门专人保管，不得交由患者或其他第三方保管，保管期间不得擅自拆封、涂改、销毁。14.医嘱记录中“st”标识代表的含义是（）A.即刻执行B.每日1次C.每12小时1次D.临时备用答案：A解析：临床常用医嘱缩写中，st为即刻执行，qd为每日1次，q12h为每12小时1次，sos为临时备用（12小时内有效）。15.医疗机构病案管理部门对出院病历的回收率要求为，出院后7个工作日内病历归档率需达到（）A.90%以上B.95%以上C.99%以上D.100%答案：D解析：根据2026年《医疗机构病案质量管理考核标准》，出院病历需在出院后7个工作日内完成书写、质控、归档全流程，7个工作日归档率需达到100%，对逾期未归档的科室和个人将纳入绩效考核。16.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员需在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：急危患者抢救结束后6小时内，参与抢救的医务人员需据实补记抢救记录，明确补记时间，记录需包含抢救时间、参与人员、抢救措施、患者生命体征变化、用药情况、抢救结局等内容。17.电子病历系统的权限管理要求中，以下哪类人员有权限修改归档后的电子病历（）A.科室主任B.主管医师C.病案质量控制人员D.任何人无直接修改权限，确需修正的需走补充记录流程答案：D解析：电子病历归档后即刻进入只读状态，任何人均无权限直接修改原始内容，确因记录错误、内容遗漏需要补充的，需由主管医师提交申请，经科主任、病案质控部门审核通过后，以“归档后补充记录”的形式添加内容，明确标注补充记录的原因、时间、记录人，原记录内容保持不变。18.以下哪种情况不属于病历书写的严重缺陷（）A.病历中存在3处以上错别字，未影响核心诊疗内容理解B.漏记抢救记录、手术记录C.伪造、篡改病历内容D.重要诊疗操作未记录、导致医疗纠纷举证不能答案：A解析：病历中存在不影响诊疗逻辑和核心内容的错别字属于一般缺陷，漏记核心记录、伪造篡改、关键内容缺失属于严重缺陷，会直接判定为丙级病历，与科室绩效考核、医师执业信用挂钩。19.依据《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求，电子病历数据的访问日志需至少保存多长时间（）A.6个月B.1年C.3年D.永久保存答案：C解析：电子病历系统的所有访问、修改、导出、复制操作日志需留存不少于3年，涉及医疗纠纷、司法调证的日志需永久留存，日志不得删除、篡改。20.出院记录中关于出院医嘱的内容要求，不包括以下哪项（）A.出院后饮食、活动、用药指导B.复诊时间、复诊需携带的资料C.患者住院期间的费用明细D.需要及时就诊的异常症状识别要点答案：C解析：患者住院费用明细属于独立的收费凭证，不归入出院记录内容，出院医嘱需围绕患者出院后的健康管理展开，明确注意事项、用药方案、复诊安排、异常情况识别等内容。21.关于门（急）诊病历的书写要求，以下说法正确的是（）A.急诊病历书写就诊时间需精确到小时B.门诊初诊病历无需记录既往史C.接诊医师需在患者就诊时实时完成门（急）诊病历书写D.急诊留观患者的留观记录无需按住院病历要求书写病程答案：C解析：门（急）诊病历需由接诊医师在患者就诊时实时完成，急诊就诊时间需精确到分钟，初诊病历需记录与本次疾病相关的既往史、过敏史等内容，急诊留观超过48小时的患者需按住院病历要求规范书写留观期间的病程记录。22.医疗机构为商业保险机构提供患者病历资料时，需满足的前提条件是（）A.商业保险机构出具单位介绍信即可B.经患者本人或其法定代理人书面同意C.保险机构工作人员出示工作证件即可D.患者所在单位出具证明即可答案：B解析：除司法机关持法定公函依职权调证外，任何单位和个人调取患者病历资料均需取得患者本人或法定代理人的书面授权，明确调取范围和用途，不得超范围提供患者病历信息。23.病程记录中对上级医师查房记录的要求，病危患者应当根据病情变化随时记录，至少每天记录1次，病重患者至少每几天记录1次（）A.1天B.2天C.3天D.5天答案：B解析：根据病历书写规范，病危患者病程记录每天至少1次，病重患者至少2天1次，病情稳定的慢性病患者至少3天1次，恢复期患者至少5天1次。24.病案首页中主要诊断的选择原则是（）A.本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断B.患者入院时的首发症状C.患者既往的慢性基础疾病D.住院期间最后确诊的疾病答案：A解析：主要诊断选择严格遵循“三最”原则，即对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病，直接影响DRG/DIP分组的准确性和医疗机构绩效评价结果。25.麻醉记录中需记录的核心内容不包括（）A.麻醉方式、麻醉用药剂量、给药时间B.术中患者生命体征变化、输液输血量、出血量C.手术者的手术操作步骤细节D.麻醉期间的特殊情况及处置措施答案：C解析：手术操作步骤细节属于手术记录的内容，麻醉记录需围绕麻醉全流程的患者情况、用药、监护、处置内容书写。26.患者住院期间的体温单记录要求，手术患者需在术后连续记录几天的体温、脉搏、呼吸情况（）A.3天B.5天C.7天D.10天答案：A解析：体温单中术后患者需连续记录3天每日4次的体温、脉搏、呼吸数据，3天后体温正常的改为每日1次记录，发热患者需增加测量频次并如实记录。27.以下关于病历质量评级的说法，正确的是（）A.乙级病历为存在少量一般缺陷，无严重缺陷B.丙级病历为存在1项严重缺陷或多项一般缺陷，经整改后可重新评级C.甲级病历要求无任何缺陷D.病历质量评级结果仅与病案管理部门绩效相关，与临床医师无关答案：A解析：病历质量分为三级：甲级病历为存在不超过3处一般缺陷，无严重缺陷；乙级病历为存在3处以上一般缺陷，无严重缺陷；丙级病历为存在至少1项严重缺陷。丙级病历直接判定为不合格病历，需全院通报，与医师职称晋升、绩效考核直接挂钩。28.转科记录中需明确的核心内容是（）A.患者转入科室后的诊疗方案由转入科室全权负责，转出科室无需承担诊疗责任B.转科原因、转科前病情、诊疗经过、目前情况、转科注意事项C.转科后不再记录原发病的相关情况D.转科记录由转入科室医师书写答案：B解析：转科记录由转出科室医师在患者转科前完成，内容包含转科原因、转科前诊疗情况、目前病情、转科后需注意的观察和处置要点，转出科室对转科前的诊疗行为负责。29.有创诊疗操作记录需在操作完成后多长时间内书写完成（）A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时答案：A解析：有创穿刺、内镜检查、介入治疗等操作记录需在操作结束后即刻完成，记录包含操作指征、操作过程、患者耐受情况、操作结果、术后注意事项等内容，由操作医师签名确认。30.依据2026年全国医保基金监管要求，病案首页填写错误导致DRG/DIP分组偏差、医保基金流失的，对医疗机构的处罚标准是（）A.追回流失基金，处流失金额1倍以上2倍以下罚款B.追回流失基金，处流失金额2倍以上5倍以下罚款C.仅责令整改，不涉及罚款D.对当事医师处5000元以下罚款即可，不处罚医疗机构答案：B解析：2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》修订后，明确通过病历造假、错填主要诊断等方式套取医保基金的，除追回被套取的基金外，处2倍以上5倍以下罚款，情节严重的暂停医保服务协议，追究相关人员责任。二、多项选择题（共20题，每题2分，每题有2-4个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病案管理工作核心职能的是（）A.病历回收、整理、编码、归档、存储B.病历质量控制、数据统计分析C.病历复制、封存、调证服务D.电子病历系统的服务器硬件维修答案：ABC解析：电子病历系统硬件维修属于医院信息部门职责，不属于病案管理部门核心职能。2.电子病历系统需要实现的核心安全功能包括（）A.身份实名认证登录，禁止账号转借共用B.操作全程留痕可追溯C.敏感数据加密存储与传输D.按岗位设置最小必要访问权限答案：ABCD3.病历书写的基本要求包括（）A.内容客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确C.使用规范的医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文D.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹答案：ABCD4.以下人员中，有权申请复制患者病历的主体包括（）A.患者本人B.患者死亡后的法定继承人C.患者授权的委托代理人D.患者所在单位的人力资源部门工作人员，无患者授权答案：ABC5.住院病历中需在24小时内完成书写的记录包括（）A.入院记录B.手术记录C.出院记录D.首次病程记录答案：ABC解析：首次病程记录需在入院8小时内完成，其余三项均为24小时内完成。6.病案编码工作中，关于ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术操作编码的要求，以下说法正确的是（）A.编码员需具备相应资质，严格按照主要诊断选择原则准确编码B.编码需与病历记录的诊断、手术操作内容一致，不得为提升DRG分组权重随意升级编码C.编码完成后需经临床医师审核确认，确保编码与诊疗实际相符D.为保障编码效率，可根据首页诊断名称直接编码，无需翻阅病历内容答案：ABC7.病历封存时需共同在场的主体包括（）A.医疗机构负责医疗纠纷处理的工作人员B.患者或其委托代理人C.医院保安人员D.第三方见证人员（可选）答案：ABD8.以下属于主观病历范畴的资料是（）A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.会诊意见D.死亡病例讨论记录答案：ABCD9.电子病历归档后，以下操作可以在系统中实现的是（）A.检索查看病历内容B.按照规定流程添加补充记录C.直接修改原始病历内容D.导出经审批的合法用途病历复印件答案：ABD10.病程记录的核心内容包括（）A.患者病情变化情况、症状体征变化B.重要辅助检查结果及临床意义分析C.诊疗操作实施情况、疗效与不良反应观察D.上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案调整情况答案：ABCD11.手术安全核查记录需要由以下哪些人员共同签字确认（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC12.关于输血记录的书写要求，以下说法正确的是（）A.记录输血指征、输血成分、输血量B.记录输血开始时间、结束时间、输血过程中患者的反应C.输血后有无不良反应、处置措施及效果D.输血记录需由操作医师和护士共同签字确认答案：ABCD13.医疗机构病历质量控制体系的层级包括（）A.医师自我质控B.科室质控小组一级质控C.病案管理部门二级质控D.医院医疗质量管理委员会三级质控答案：ABCD14.以下关于知情同意书签署的要求，正确的是（）A.需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由法定代理人签署B.因抢救生命垂危患者无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准可立即实施相应医疗措施，记录在病历中C.知情同意书需明确告知诊疗措施的风险、替代方案、相关费用等内容D.知情同意书可由实习医师代替主管医师向患者告知并签署答案：ABC15.病案统计数据的法定报送方向包括（）A.卫生健康行政部门的医疗质量监测数据报送B.医保部门的DRG/DIP付费结算数据报送C.疾病预防控制部门的法定传染病、慢性病发病数据报送D.合作的医药企业的患者疾病信息报送，无需患者同意答案：ABC16.以下哪些情况会被判定为丙级病历（）A.病历中存在伪造、篡改内容B.漏记手术记录、抢救记录等核心医疗文书C.主要诊断选择错误导致医保基金损失金额超过1万元D.病历中存在5处以上错别字但不影响诊疗内容判断答案：ABC17.门（急）诊病历的内容包括（）A.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征B.初步诊断、处理意见C.医师签名D.辅助检查结果答案：ABCD18.电子病历互联互通建设要求中，需要实现数据共享的机构包括（）A.区域内其他医疗机构B.公共卫生机构C.医保经办机构D.经授权的健康管理服务机构答案：ABC19.死亡记录的核心内容包括（）A.患者入院时间、死亡时间、入院诊断、诊疗经过B.死亡原因、死亡诊断C.抢救过程D.家属是否同意尸检的意见记录答案：ABCD20.病历管理过程中需要严格遵守的法律法规包括（）A.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》B.《中华人民共和国个人信息保护法》C.《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》D.《医疗保障基金使用监督管理条例》答案：ABCD三、判断题（共20题，每题0.5分，正确打√，错误打×）1.医疗机构可以以患者未结清医疗费用为由，拒绝为患者提供病历复制服务。（×）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医务人员审核、修改并签名后方可生效。（√）3.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（√）4.病历保存期限届满后，医疗机构可以直接自行销毁所有病历，无需履行审批手续。（×）5.会诊记录需由会诊医师在会诊结束后24小时内完成书写，急会诊需在会诊结束后即刻完成书写。（√）6.患者复制病历时，医疗机构可以在规定工本费之外额外收取病历审核服务费。（×）7.医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，注明下达时间，具体到分钟。（√）8.经患者本人同意，医疗机构可以向第三方提供患者的全部病历信息用于商业推广活动。（×）9.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师接班后24小时内完成。（√）10.电子病历系统可以设置通用账号，供科室所有医师共同使用以提升工作效率。（×）11.出院记录一式两份，一份归入患者住院病历，一份交患者或其近亲属留存。（√）12.病历中的疾病诊断名称可以使用医师个人习惯的简称或英文缩写，无需使用规范诊断名称。（×）13.发生医疗纠纷时，医疗机构未按规定封存病历或病历存在缺失的，需承担相应的举证不利责任。（√）14.病案编码员可以根据医院绩效考核需求，自行调整主要诊断编码提升分组权重。（×）15.对急诊留观患者的病历管理，参照住院病历管理要求执行。（√）16.患者有权要求医疗机构对病历中存在的错误信息进行核实并更正，医疗机构需在收到申请后10个工作日内完成核实处理。（√）17.上级医师可以直接修改下级医师书写的病历，无需保留修改痕迹。（×）18.手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段分别开展。（√）19.医疗机构可以将病历管理工作整体外包给第三方商业公司负责，无需对第三方的信息安全行为承担责任。（×）20.病历质量是医疗质量安全的核心组成部分，直接反映医疗机构的诊疗水平和管理能力。（√）四、案例分析题（共2题，每题10分）1.患者张某，男，68岁，因“急性心肌梗死”于2026年3月12日至某三甲医院急诊就诊，急诊行PCI治疗后转入心内科病房住院，住院7天后出院。出院1个月后患者家属到病案室申请复制全部病历，病案室工作人员以“主管医师未完成病历归档”为由，告知家属1个月后再来申请；家属提出要复制全部病历包括疑难病例讨论记录，工作人员仅提供了入院记录、手术记录、检验报告等客观病历，未提供疑难病例讨论记录；家属复制病历时工作人员收取了200元“病历调档服务费”，未提供正规收费票据。请结合2025版《医疗机构病历管理规定》，指出该案例中医务机构存在的违规行为，并说