2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案

2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）规定，定点零售药店在为参保人员提供医保结算服务时，应当严格执行实名核验要求，对参保人员医保凭证的核验有效期应当覆盖（）A.处方开具环节B.药品销售及费用结算全环节C.费用上传环节D.售药后回访环节答案：B解析：依据国家医保局3号令第二十一条，定点零售药店应当严格实名就医和购药管理，在提供医药服务、进行医保费用结算全流程核验参保人员有效医疗保障凭证，做到人证相符，杜绝冒名购药、套刷医保基金行为。2.2026年职工基本医疗保险个人账户家庭共济使用范围明确，下列不属于共济支付范畴的是（）A.参保人配偶在定点药店购买医保目录内医用耗材的费用B.参保人父母在定点医疗机构发生的住院个人自付费用C.参保人子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分D.参保人朋友在定点药店购买保健食品的费用答案：D解析：根据《关于进一步做好基本医疗保险个人账户家庭共济工作的通知》（医保发〔2024〕23号）要求，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费部分，不得用于支付非医保范畴的保健食品、生活用品等费用，共济对象仅限直系亲属，不包括朋友等非亲属人员。3.定点零售药店应当按规定将医保基金使用情况纳入店内公示范围，公示信息的更新周期不得长于（）A.1个月B.1个季度C.6个月D.12个月答案：A解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条要求，定点医药机构应当按规定定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，定点零售药店医保相关公示信息每月更新1次，主动接受参保人员和社会监督。4.参保人员持定点医疗机构外配处方到定点药店购药时，处方的有效期限最长不得超过（）A.处方开具当日B.处方开具后3日C.处方开具后7日D.处方开具后15日答案：B解析：根据《处方管理办法》及医保结算相关规定，外配处方有效期最长不得超过3天，处方用量严格按照诊疗规范执行，急诊处方不超过3日用量，普通处方不超过7日用量，慢性病、老年病等特殊情况处方用量可适当延长，但最长不超过12周，且医师应当注明理由。5.定点零售药店发生医保目录内药品销售的医保结算费用，经医保经办机构审核后的拨付时限，自收到合规申报材料之日起最长不得超过（）A.15个工作日B.30个工作日C.45个工作日D.60个工作日答案：B解析：依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十八条，医保经办机构应当按照协议约定及时向定点零售药店拨付医保费用，拨付时限自收到合规申报材料之日起不超过30个工作日，不得违规拖欠定点零售药店的结算费用。6.下列医保基金使用行为中，属于定点零售药店合规操作的是（）A.为参保人员串换药品名称将非医保目录药品纳入医保结算B.严格核验参保人员医保电子凭证，确认人证一致后提供售药结算服务C.为完成年度销售指标诱导参保人员超量购买慢性病药品D.将店内售卖的米、面、食用油等生活用品按医保药品名目上传结算答案：B解析：A、C、D选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为，B选项为定点零售药店应当履行的实名核验责任，属于合规操作。7.根据2026年国家医保药品目录调整规则，目录内西药、中成药部分的协议期内谈判药品，定点零售药店应当严格执行的支付标准是（）A.药店自主确定的零售价格B.国家统一公布的医保支付标准C.药品生产企业自主定价D.同品类药品市场平均价格答案：B解析：国家医保目录内谈判药品实行全国统一的医保支付标准，定点零售药店在销售协议期内谈判药品时，医保基金按照统一支付标准结算，超过支付标准的部分医保基金不予支付，低于支付标准的部分按照实际销售价格结算。8.定点零售药店应当建立医保药品进销存管理制度，相关进销存记录的保存期限不得少于（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条，定点医药机构应当建立医药服务记录、财务账目、药品和医用耗材进销存等资料，保存期限自医保费用结算之日起不少于5年，确保医保费用可追溯、可核查。9.参保人员在定点零售药店购买医保目录内甲类药品时，医保基金的支付规则是（）A.全额由参保人员自付，不纳入医保统筹基金支付范围B.按当地医保规定的自付比例扣除自付部分后，纳入统筹基金支付范围C.无需个人承担任何费用，全部由医保统筹基金支付D.仅可使用个人账户支付，不得纳入统筹基金报销答案：B解析：医保目录内甲类药品为临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品，参保人员使用时，按当地医保政策设定的个人先行自付比例（多数地区甲类药品个人自付比例为0）扣除自付部分后，剩余费用纳入医保统筹基金按规定比例支付，个人账户和统筹基金均可按规则支付。10.定点零售药店为参保人员提供门诊统筹购药结算服务时，单次购药的医保结算记录应当对应真实销售行为，严禁（）A.按实际售药明细上传医保结算信息B.核验参保人员门诊统筹待遇资格C.拆分处方、虚构售药记录为参保人员套取统筹基金D.向参保人员提供医保结算费用明细单据答案：C解析：A、B、D选项均为定点零售药店开展门诊统筹结算应当履行的责任，C选项属于虚构医药服务项目套取医保基金的欺诈骗保行为，严格禁止。11.根据医保定点服务协议约定，定点零售药店执业药师不在岗时，应当采取的正确措施是（）A.正常销售处方药并进行医保结算B.摆放“执业药师不在岗，暂停销售处方药和甲类非处方药”提示牌，停止相关药品销售及医保结算C.由药店普通营业员替代执业药师审核处方D.先销售处方药，待执业药师返岗后补审处方答案：B解析：按照药品管理及医保定点协议要求，处方药、甲类非处方药销售必须由执业药师在岗审核处方、提供用药指导，执业药师不在岗时应当显著公示提示，暂停相关药品销售，不得违规售药、医保结算。12.医保电子凭证作为参保人员就医购药的法定身份凭证，其激活和使用的主体是（）A.定点药店工作人员代为激活使用B.参保人员本人实名认证后激活使用C.药品生产企业为参保人员批量激活D.社区工作人员无需参保人授权直接激活答案：B解析：医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，仅限参保人员本人实名认证后激活使用，任何单位和个人不得未经参保人员授权擅自激活、冒用他人医保电子凭证进行医保结算。13.定点零售药店发现参保人员存在冒名使用医保凭证、套取药品倒卖等欺诈骗保行为时，正确的处理方式是（）A.为其提供医保结算服务，不干预其行为B.立即停止医保结算服务，第一时间向属地医保行政部门或经办机构报告C.要求参保人员支付一定比例的“好处费”后为其结算D.将参保人员医保凭证扣留，自行处罚答案：B解析：定点零售药店是医保基金使用的第一责任主体，发现涉嫌欺诈骗保行为的，应当立即制止并停止结算，第一时间上报属地医保部门，不得为欺诈骗保行为提供便利，不得擅自扣留参保人员有效证件。14.下列关于定点零售药店医保区域码管理的要求，说法正确的是（）A.医保结算专用网络终端可以随意挪动至药店外的其他场所使用B.医保结算系统账号、密码可以转借其他药店使用C.医保定点标识、医保结算专区应当设置在药店经营场所内显著位置D.可以在注册地址以外的场所设置医保结算点位答案：C解析：定点零售药店医保结算点位应当与注册经营地址一致，医保专网终端不得挪作他用、不得外接互联网违规设备，结算账号密码专人专用，不得转借，医保定点标识、政策宣传板、结算专区需在经营场所显著位置公示设置。15.2026年城乡居民基本医疗保险参保人员在定点零售药店发生的符合门诊统筹政策的药品费用，统筹基金年度最高支付限额按照国家指导标准为（）A.不低于200元B.不低于400元C.不低于600元D.不低于800元答案：C解析：根据《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹保障机制的指导意见》（医保发〔2025〕18号）要求，2026年城乡居民医保门诊统筹政策范围内年度最高支付限额不低于600元，基层定点医疗机构支付比例不低于60%，定点零售药店结算时严格执行当地待遇标准。16.定点零售药店在销售国家医保谈判药品“双通道”管理药品时，应当遵守的规定是（）A.药品销售价格可以高于国家统一医保支付标准B.与定点医疗机构执行相同的医保支付政策，保障参保人员待遇一致C.可以拒绝为参保人员提供“双通道”药品的医保结算服务D.无需建立单独的“双通道”药品进销存台账答案：B解析：“双通道”药品指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应、满足患者用药需求的谈判药品，定点零售药店纳入“双通道”管理的，应当与定点医疗机构执行相同的支付标准和报销政策，建立单独进销存台账，保障药品供应，不得拒接符合条件的参保人员结算需求。17.定点零售药店因自身原因造成医保基金损失的，医保经办机构按照协议约定追回违规费用后，可根据违约情节处违规金额（）的违约金A.1倍以下B.1倍以上2倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：依据定点零售药店服务协议示范文本，定点零售药店发生一般违约行为造成基金损失的，除追回违规本金外，视情节处1倍以上2倍以下违约金；涉及欺诈骗保的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，解除定点协议。18.参保人员到定点零售药店购药时，药店向参保人员提供的购药结算明细单据上，不需要注明的信息是（）A.药品名称、规格、数量、单价B.医保统筹支付金额、个人账户支付金额、个人自付金额C.药店员工个人的家庭住址D.购药日期、药店名称答案：C解析：定点零售药店应当为参保人员提供清晰的结算明细，明确标注医药服务项目名称、数量、价格、各项医保支付金额、个人负担金额等信息，保障参保人员知情权，无需公示药店工作人员私人信息。19.下列药品中，不纳入2026年医保目录零售结算范围的是（）A.治疗高血压的医保目录内甲类化学药品B.治疗糖尿病的医保目录内乙类中成药C.主要起滋补作用的保健类药品D.“双通道”管理的抗肿瘤谈判药品答案：C解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品、保健药品、预防性疫苗等不纳入基本医疗保险药品目录，不得进行医保结算。20.定点零售药店开展医保政策内部培训的频次要求是（）A.每年至少组织1次全体员工医保政策培训B.每季度至少组织1次，新员工入职必须开展医保政策岗前培训C.每2年组织1次培训即可D.无需组织内部培训，员工自行了解政策即可答案：B解析：依据定点服务协议要求，定点零售药店应当建立医保政策常态化培训机制，每季度至少组织1次全员医保政策、合规售药培训，新入职员工必须完成医保合规培训并考核合格后方可从事医保结算相关岗位工作。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，错选、少选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点零售药店存在下列哪些行为，会被处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，同时解除定点服务协议，3年内不得申请医保定点（）A.虚构医药服务项目，伪造购药凭证套取医保基金B.串换药品、医用耗材，将非医保目录商品纳入医保结算C.为参保人员冒名购药、套刷医保凭证提供便利D.按实际售药明细如实上传医保结算信息答案：ABC解析：A、B、C选项均属于法定的欺诈骗取医保基金行为，按照条例规定予以相应处罚；D选项属于合规操作，不涉及违规。2.2026年职工医保个人账户在定点零售药店可支付的费用范围包括（）A.参保人本人购买医保目录内药品、医用耗材的费用B.参保人配偶、父母、子女在定点零售药店购买医保目录内药品、医疗器械（械字号）、医用耗材的费用C.参保人本人购买“械字号”医用口罩、体温计等疫情防控相关医用物资的费用D.参保人购买“妆字号”化妆品、“食字号”普通食品的费用答案：ABC解析：个人账户共济及使用范围严格限定为医保目录内的医药费用，包括药品、合规医用耗材、医疗器械等，化妆品、普通食品不属于医保支付范畴，不得使用个人账户支付。3.定点零售药店在接收外配处方时，应当严格审核的内容包括（）A.处方是否由定点医疗机构执业医师或执业助理医师开具，是否有医师签字或签章B.处方开具时间、药品名称、规格、剂量、用法用量是否符合规范C.处方是否超过有效期，是否存在涂改、伪造痕迹D.外配处方是否上传至医保处方流转平台实现可追溯答案：ABCD解析：定点零售药店接收外配处方必须履行处方审核责任，核查处方真实性、合规性、有效期，核对购药人身份信息，所有外配处方应当通过医保信息系统留痕，实现全程可追溯。4.定点零售药店医保结算区域应当在显著位置公示的信息包括（）A.医疗保障定点零售药店标识B.医保政策宣传海报、举报投诉电话（12393）C.医保结算药品及耗材的医保支付标准、价格信息D.药店执业药师注册信息、在岗公示牌答案：ABCD解析：依据医保定点管理要求，定点药店需在经营场所显著位置公示定点标识、政策内容、举报渠道、价格信息、从业人员资质信息，主动接受社会监督。5.下列关于定点零售药店药品进销存管理的要求，说法正确的有（）A.医保目录内药品应当建立单独的进销存台账，做到账实相符、账账相符B.药品采购、验收、销售、库存盘点记录应当完整留存，与医保结算数据对应一致C.可以虚构药品进货凭证，虚报药品库存D.定期盘点库存，若医保结算数据与实际销售数量差异超过5%，应当及时自行排查整改并向医保经办机构说明原因答案：ABD解析：进销存数据真实准确是医保基金监管的核心要求，定点药店必须确保所有数据真实可追溯，严禁虚构进药、销药记录，库存差异超过合理范围的应当及时排查上报。6.参保人员在定点零售药店使用门诊统筹待遇购药时，药店应当遵守的规定有（）A.严格执行处方管理要求，无处方不得结算门诊统筹处方药费用B.不得诱导、协助参保人员超量购药、重复购药套取统筹基金C.门诊统筹结算数据应当真实、准确、完整，及时上传至医保信息系统D.可以将门诊统筹额度折算为现金返还给参保人员答案：ABC解析：D选项属于套取医保统筹基金的违规行为，严格禁止；A、B、C均为门诊统筹结算的合规要求。7.“双通道”定点零售药店应当满足的基本条件包括（）A.具备完善的药品储存、冷链运输条件，能够保障特殊药品储存质量安全B.配备与所售“双通道”药品相适应的执业药师，能够为患者提供用药指导服务C.实现与医保信息系统、处方流转平台的全程联网，处方来源可追溯D.药品供应稳定，能够满足参保人员持续用药需求答案：ABCD解析：以上均为“双通道”定点零售药店的准入及运营基本要求，重点保障谈判药品的供应质量、用药安全、结算顺畅，与定点医疗机构形成用药保障合力。8.定点零售药店在医保服务过程中，应当保护参保人员的个人信息安全，严禁下列哪些行为（）A.收集、存储、售卖参保人员的医保凭证信息、个人身份信息、就诊购药记录B.未经参保人员授权，擅自使用参保人员医保凭证进行结算C.采取技术手段窃取其他药店的医保结算数据D.严格按照医保信息系统安全要求管理参保人员数据，定期开展安全排查答案：ABC解析：A、B、C选项均违反个人信息保护及医保数据安全管理要求，D选项为合规的信息安全管理措施。9.医保经办机构对定点零售药店开展年度考核时，考核指标通常包括（）A.医保基础管理情况，包括制度建设、人员培训、标识公示情况B.医保基金使用合规情况，包括结算数据真实性、是否存在违规结算行为C.参保人员服务满意度情况D.药品质量保障、进销存管理情况答案：ABCD解析：定点零售药店年度考核围绕基础管理、合规经营、服务质量、药品安全、群众满意度等维度开展，考核结果与年终清算、协议续签、评优评先直接挂钩。10.当定点零售药店出现下列哪些情形时，医保经办机构可以暂停医保结算服务进行整改（）A.未按要求核验参保人员医保凭证，1个月内出现3次以上人证不符结算情况B.医保结算数据与进销存数据存在明显差异，无法说明合理原因C.未按要求公示医保相关信息，经提醒后仍不整改D.严格执行医保政策，全年无违规行为，群众满意度100%答案：ABC解析：A、B、C选项属于一般违约行为，视情节给予暂停结算1-3个月、限期整改的处理；D选项为合规经营情形，应当予以激励。三、判断题（共10题，每题1分，对的打√，错的打×）1.定点零售药店可以将部分医保结算额度承包给个人，由个人组织参保人员购药返现。（×）答案解析：该行为属于通过虚构售药、返现诱导套取医保基金的严重违规行为，一经查实将解除定点协议并追究法律责任。2.参保人员因急诊在定点零售药店购买医保目录内药品，无外配处方的，不得纳入医保结算。（×）答案解析：急诊急救情况下，符合用药规范的非处方药可在核验参保人身份后按规定纳入医保结算，处方药需严格凭处方销售结算。3.定点零售药店执业药师可以将自己的执业药师证注册到多家定点药店，不实际在岗履职。（×）答案解析：执业药师应当在岗履职，严禁“挂证”行为，发现执业药师挂证的，定点药店将被暂停医保结算，违规执业药师将被纳入行业失信名单。4.医保目录内的乙类药品，参保人员使用时需要先按比例承担个人自付部分，剩余部分再按医保政策规定支付。（√）答案解析：乙类药品为可供临床治疗选择使用、疗效确切、比甲类药品价格略高的药品，使用时需先扣除政策规定的个人先行自付部分，再纳入统筹基金按比例报销。5.定点零售药店可以为未取得定点资质的其他药店提供医保结算通道，代其上传医保费用。（×）答案解析：医保定点资质实行“一店一证”管理，严禁转借、转租定点资质，为非定点机构代刷医保卡属于严重欺诈骗保行为。6.参保人员持本人医保电子凭证到定点药店购药，经核验人证一致的，药店不得拒绝为其提供医保结算服务。（√）答案解析：定点零售药店无正当理由不得拒绝为符合条件的参保人员提供医保结算服务，不得选择性结算、推诿参保人员。7.定点零售药店对医保部门开展的监督检查工作应当予以配合，如实提供进销存记录、结算凭证、财务账目等资料，不得拒绝、阻挠检查。（√）答案解析：配合医保行政部门监督检查是定点医药机构的法定义务，拒绝、阻挠检查、伪造篡改资料的，将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处罚。8.慢性病长期处方最长可以开具180天用量，定点药店可以随意一次性为参保人员结算180天的所有药品费用，无需分阶段售药。（×）答案解析：根据慢性病长期处方管理规范，长期处方用量一般在4周内，最长不超过12周，定点零售药店应当根据患者用药情况按需售药，不得一次性超量售药、引导患者囤积药品。9.定点零售药店销售医保目录内药品时，应当明码标价，不得在医保支付标准之外向参保人员收取违规附加费用。（√）答案解析：定点零售药店应当严格执行价格公示制度，所有药品、耗材明码标价，医保结算严格按照公布的支付标准执行，不得违规加收费用。10.定点零售药店工作人员发现医保政策宣传内容与最新政策不一致的，应当及时更新宣传物料，不得向参保人员传递错误政策信息。（√）答案解析：定点药店承担医保政策宣传的责任，应当根据最新政策要求及时更新宣传内容，准确向参保人员解读医保待遇政策，避免误导参保人员。四、案例分析题（共2题，每题10分）1.2026年3月，某市医保局在日常飞行检查中发现，辖区内某定点零售药店存在以下行为：一是将店内销售的蛋白粉、蜂蜜、洗衣液等非医保目录商品，通过串换为“板蓝根颗粒”“维生素C片”等医保目录药品名义上传结算，涉及违规金额12800元；二是执业药师王某注册在该药店，但长期不在岗，处方药销售时由普通营业员代审处方，累计销售处方药320笔；三是未按要求在店内公示医保举报电话和药品价格信息，经经办机构2次提醒仍未整改。请结合医保定点管理相关规定，回答以下问题：（1）该药店的上述行为分别违反了哪些医保管理规定？（4分）（2）针对该药店的违规行为，医保部门应当作出哪些处理？（6分）参考答案：（1）违规点如下：①串换药品名目将非医保目录商品纳入医保结算的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算”的规定，属于欺诈骗取医保基金行为。（2分）②执业药师挂证、不在岗履职，违规销售处方药的行为，违反了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十条“定点零售药店应当严格执行药品经营管理规范，确保药品质量安全，按规定配备执业药师等药学技术人员，在岗提供药学服务”的规定，以及定点服务协议关于处方药销售管理的约定。（1分）③未按要求公示医保信息、拒不整改的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条关于定点医药机构信息公开的要求，属于违约行为。（1分）（2）处理措施如下：①针对串换商品套取医保基金的行为，追回违规结算的医保基金12800元，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即25600元至64000元区间的罚款，同时将该药店纳入医保失信名单，解除医保定点服务协议，3年内不得受理其定点申请。（3分）②针