中医内科心悸失眠教学

中医内科教研室中医内科心悸失眠辨证论治心悸·不寐·辨证·方药中医内科教研室2026年10月｜医课程导览01病机溯源从经典理论认识心悸与不寐02辨证分型心悸七型与不寐五型的鉴别要点03方药治法经典方剂与名医验方对应04特色疗法针灸穴位与日常调护05临证要点辨证安全与综合调治病机溯源知邪正二字，则尽不寐之要从经典理论出发，认识心悸与不寐第一章01心悸的内涵与经典沿革心悸含惊悸与怔忡，惊悸日久可发展为怔忡张仲景心悸病因有惊悸、水饮、虚损及汗后受邪《丹溪心法》心悸当责之虚与痰《景岳全书》《医林改错》怔忡由阴虚劳损所致，瘀血内阻致悸现代文献56篇分型文献，分型总数达254型，基本证型约八类心悸有惊悸与怔忡之别，惊悸日久可发展为怔忡义心悸定义核心自觉心中跳动、心慌不安、不能自制，或阵发或持续，常伴气短胸闷、眩晕、失眠对比惊悸因惊恐而发，时作时止；怔忡终日悸动，稍劳尤甚，病情较重不寐的内涵与五脏关系不寐病位在心，与肝脾肺肾密切相关《灵枢》云"阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，阳气盛，则寤矣"内涵与诊断标准2项内涵不寐以经常不能获得正常睡眠为特征，古籍称"不得卧""目不瞑""不得眠"。诊断要点入睡超过30分钟，整夜觉醒次数至少2次，总睡眠时间通常少于6小时；症状每周至少3次、持续至少1个月，并引起明显苦恼或影响社会功能。入睡>30分钟觉醒≥2次睡眠<6小时每周≥3次持续≥1月五脏病机分属5脏心心火亢盛或心血不足，则神不守舍肝肝郁化火或肝血亏虚，则魂不归藏脾胃脾胃虚弱，则气血生化不足肺肺气壅滞，影响卫气运行肾肾阴亏虚，则心肾不交心悸失眠的病机共性两者同归于心神不安、阴阳失调虚证、实证皆归咎于心，心失所养或心神被扰乃病机关键虚证·心失所养阴血亏虚、心脾两虚、心肾不交多梦易醒、心悸健忘、乏力心神失养实证·心神被扰心火亢盛、肝郁化火、痰热扰心心烦急躁、口苦口干心神被扰心悸致病因素主要为体虚、情志、外邪，皆致心神不安；不寐核心为心神失养或心神被扰。两者病机关键均在心失所养或心神被扰，故治疗常可互参。心悸常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣同时并见，临证需合参。辨证分型辨证不明，用药无功心悸七型与不寐五型的鉴别要点第二章02心悸七型总览心悸辨证需结合症状、舌脉综合分析证型主要症状舌脉心气不足心悸气短，活动后加重，自汗舌淡苔薄白，脉细弱心血亏虚心悸头晕，失眠健忘，面色无华舌淡红，脉细或结代心阳不振心悸胸闷，畏寒肢冷舌淡胖苔白滑，脉沉迟阴虚火旺心悸易惊，心烦少寐，手足心热舌红少苔，脉细数痰火扰心心悸时发时止，胸闷烦躁，口苦舌红苔黄腻，脉滑数瘀阻心脉心悸不安，心胸刺痛，唇甲青紫舌紫暗或有瘀斑，脉涩水饮凌心心悸眩晕，胸闷喘促，下肢浮肿舌淡胖苔白滑，脉沉细心悸虚实与脉象辨析虚中夹实、本虚标实之证临床最为多见辨虚实：虚证责之脏腑气血阴阳亏虚，实证由痰火瘀血水饮外邪所致，虚实夹杂则阴虚夹痰热、阳虚兼水饮痰湿。虚实辨析虚证：脏腑功能不足，气血阴阳亏虚，不能营养心神实证：由痰火、瘀血、水饮、外邪所致者虚实夹杂：阴虚火旺易夹痰夹热，阳虚易兼夹水饮痰湿脉象参考脉缓而虚大无力为元气不足，脉沉迟多为阳虚内寒脉细弱而缓多为气血俱虚，脉数弦滑多为痰火内盛久病体虚而脉象弦滑搏指，或病情重笃而脉象散乱模糊，均为危逆之象不寐五型辨析治疗以调和脏腑、平衡阴阳为核心证型主要症状病机舌脉肝火扰心不寐多梦，急躁易怒，口苦肝郁化火上扰心神舌红苔黄，脉弦数痰热扰心心烦不寐，胸闷脘痞，口苦痰热内扰心神不安舌红苔黄腻，脉滑数心脾两虚多梦易醒，心悸健忘，食少气血不足心神失养舌淡苔薄，脉细无力心肾不交心烦不寐，腰膝酸软，潮热肾阴亏虚心火炽盛舌红少苔，脉细数心胆气虚虚烦不寐，触事易惊，气短心胆虚怯神魂不安舌淡，脉弦细心悸与不寐的证型交集证同则方同，病异而治可通病证同源，方随证转证常见交叉证型心脾两虚心悸与不寐均可用归脾汤加减阴虚火旺心肾不交心悸用天王补心丹，不寐用六味地黄丸合交泰丸痰火痰热扰心两者均可选黄连温胆汤加减心胆气虚可见心悸易惊、虚烦不寐，用安神定志丸治治则提示心神不宁无论心悸怔忡，属虚属实，均有心神不宁的特点镇心安神除辨证用药外，都需酌情加入镇心安神之品，以提高疗效方药治法方从法出，法随证立经典方剂与名医验方对应第三章03心悸七型治法方药治则不外

养心安神、滋阴降火、温阳益气、化痰活血证型治法代表方心气不足补益心气养心汤心血亏虚补血养心，益气安神归脾汤心阳不振温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤阴虚火旺滋阴清火，养心安神天王补心丹痰火扰心清热化痰，宁心安神黄连温胆汤瘀阻心脉活血化瘀，通络安神血府逐瘀汤水饮凌心温阳利水，宁心安神苓桂术甘汤上述治法可单用、可合用，亦可多法兼及。不寐五型治法方药方从法出，法随证立证型治法推荐方药肝火扰心疏肝泻火，镇心安神龙胆泻肝汤加减痰热扰心清化痰热，和中安神黄连温胆汤加减心脾两虚补益心脾，养血安神归脾汤加减心肾不交滋阴降火，交通心肾六味地黄丸合交泰丸加减心胆气虚益气镇惊，安神定志安神定志丸加减临证加减可随兼症灵活化裁，如心脾两虚失眠较重者加

夜交藤、合欢皮。归脾汤与天王补心丹鉴别一补脾气生血，一滋心阴降火，辨错方向即走偏归脾汤证：心脾两虚虚·累·胃口差乏力气短、多梦易醒、面色萎黄、大便偏软补气养血党参、黄芪补气，当归、龙眼肉养血，白术、茯苓健脾天王补心丹证：阴虚血少燥·烦·手脚热心烦失眠、手足心热、口干咽燥、大便偏干滋阴安神麦冬、天冬、生地滋阴，远志、酸枣仁、柏子仁安神名医验方举要名医验方示人以法，配伍精要可循肝火扰心·颜德馨10味龙胆草黄芩栀子柴胡当归生地珍珠母磁石合欢皮夜交藤痰热扰心·周仲瑛10味黄连竹茹枳实半夏陈皮茯苓远志石菖蒲生龙骨甘草心脾两虚·邓铁涛11味黄芪党参白术当归茯神酸枣仁龙眼肉远志木香夜交藤炙甘草心肾不交·朱良春10味黄连肉桂熟地山茱萸山药丹皮茯苓百合莲子心阿胶特色疗法针药并用，内外同治针灸穴位与日常调护04针灸取穴与配伍针药并用，可助心神安定针灸取穴重在辨证配伍，择时施治以助心神安定常用主穴3穴内关宁心安神、宽胸理气神门镇静安神、调节心气膻中理气宽胸、通络定悸虚实配伍2法实证配合

太冲、丰隆，疏肝泻火、化痰宁心虚证加灸

关元、足三里，补益心脾、温阳固本择时与辅助2法子午流注法申时（15-17点）针刺

神门，酉时（17-19点）调理肾经

太溪耳穴贴压可配合

耳穴贴压

辅助治疗推拿与情志调摄情志失调是心悸的重要诱因推拿与情志调摄共奏，身心同治以宁心安神推拿手法常用手法为点按、揉捏、推擦，需轻柔持久，避免过度刺激点按内关、劳宫穴可缓解心慌胸闷揉捏心俞、厥阴俞以调节心气，推擦背部膀胱经以疏通气血配合头部按摩百会、四神聪等穴，可增强安神效果情志调摄保持情绪平稳，避免过度思虑，减少熬夜及精神压力可借静坐、冥想、呼吸练习舒缓紧张肝气郁结者宜疏肝解郁，心胆气虚者需避免惊恐刺激五音疗法肝郁者听角调，心火旺者听徵调睡前30分钟播放饮食调护与特色外治饮食以

清淡温补

为原则，忌辛辣刺激睡姿取右侧卧“吉祥卧”，醒后勿急睁眼；日常作息贵在规律安稳。分证食养3项心气虚宜桂圆、红枣、莲子；心血不足宜猪心、枸杞、黑芝麻心阳不振推荐生姜、羊肉、肉桂等温阳食物避免浓茶、咖啡，可适量饮用酸枣仁茶、茯苓粥特色外治3项药枕合欢皮、夜交藤、薰衣草、陈皮打粗粉装袋，清香宁神脐疗吴茱萸粉配肉桂粉，蜂蜜调糊敷神阙穴，温阳潜阳泡脚戌时（19-21点）热水泡脚，搓热掌心按摩膻中穴临证要点分清虚实，是第一要务辨证安全与综合调治第五章05分清虚实与安全用药辨错虚实，越补越重，越清越虚虚实辨证虚实是第一要务：实证不可直接温补安神，虚证不宜过度清火重镇实证•心烦口苦、急躁易怒•不可直接温补安神→虚证•劳累思虑、体虚多梦•不宜过度清火重镇需辨证与辨病结合，排除甲亢、焦虑症等原发病引起的失眠安全用药提示含朱砂制剂（如天王补心丸、柏子养心丸）禁止长年不间断自行服用肝肾功能异常者、孕妇、儿童使用安神中成药，须经医师评估服药期间尽量避免饮酒、浓茶、咖啡连续服药睡眠仍无改善，应及时就诊，勿自行叠加多种安神药综合调治与结语药物只是辅助，整体辨证方为根本整体调治为本，生活调摄为辅，二者结合方能安心神。整体调治失眠不等于只吃安