复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南2017年版

指南解读复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017年版）解读中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组汇报日期2026年指南解读导览01诊断标准复发与难治的判定边界02预后评估复发后生存的严峻现实03治疗策略耐药机制与总体原则04治疗选择按年龄与复发时间分层05移植与演进移植地位与指南更新诊断标准判定边界清晰，治疗才有依据复发与难治，两条标准线划定诊疗起点01指南聚焦复发难治AML权威指南，为复发难治AML划定规范诊疗路径由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定，聚焦复发难治性AML的规范化诊疗，为临床提供权威依据制定机构与定位2项中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组权威制定机构针对难治复发性AML的规范化诊疗提供权威依据内容板块与版本迭代2项诊断、治疗策略、治疗选择三大核心板块2021年版、2023年版连续更新复发的判定只看三条线三条线，任何一条成立即可判定复发判定复发，三条线任何一条成立即可除外骨髓恢复期外周血外周血再次出现白血病细胞白细胞分类计数中再现原始细胞，提示白血病细胞重新进入外周血循环。需结合流式细胞术证实克隆性，排除反应性增生的干扰。骨髓骨髓原始细胞≥5%骨髓涂片计数原始细胞比例达标。复查确认，避免一次性波动误差。髓外髓外白血病细胞浸润牙龈、中枢神经系统、皮肤等部位出现浸润，构成髓外复发的直接证据。需活检或影像学证实髓外病灶，明确浸润范围与性质。难治性AML的五项标准符合以下

任一项

即可诊断为难治性AML：01初治无效标准方案治疗

2个疗程无效

的初治病例02早期复发完全缓解后经巩固强化治疗，12个月内复发

者03后期复发耐药12个月后复发

但经常规化疗无效者04多次复发2次或多次

复发者05髓外持续存在髓外白血病持续存在

者内涵辨析：难治性AML的内涵

大于

复发性白血病，复发患者大多归属于难治性范畴复发判定的三个层次01血液学复发骨髓中原始细胞与幼稚细胞比例之和超过

5%02细胞遗传学复发移植后达到细胞遗传学完全缓解，又再次出现原有细胞遗传学异常，或性别染色体出现供受者嵌合03分子生物学复发流式细胞术或聚合酶链反应检测到分子标志异常，但尚未达到血液学复发标准分子层面的异常往往提示近期将发生真正的血液学复发，是

抢先治疗

的重要窗口预后评估复发之后，时间就是生存积分模型让风险分层看得见02ELN积分模型的四个要素缓解至复发时间18个月以上0分7~18个月3分6个月及以内5分初发时细胞遗传学inv(16)或t(16;16)0分t(8;21)3分其他5分是否接受过造血干细胞移植否0分是2分复发时年龄35岁及以下0分36~45岁1分45岁以上2分适用人群为15~60岁复发AML患者，除外急性早幼粒细胞白血病M3；按累加分数分为低危、中危或高危。高危组占比高且生存最差66%高危组占比4%高危组5年总生存率低危组·0~6分低危9%1年总生存率70%5年总生存率46%中危组·7~9分中危25%1年总生存率49%5年总生存率18%高危组·10~14分高危66%1年总生存率16%5年总生存率4%预后不良因素与再评估预后不良因素持续缓解时间较短为

6~12个月持续缓解短诊断时检出预后不良核型

或

不良基因不良核型年龄较大45岁以上高龄既往治疗史有

造血干细胞移植

治疗史移植史体能状态差体能状态差、存在

共病

与预后不良相关体能差治疗前再评估复发难治患者应再次进行

细胞遗传学和分子遗传学评估包括

染色体分析、靶向外显子测序、转录组测序

等明确是否存在或

新出现特殊异常为

再次治疗方案选择

提供帮助治疗策略耐药是核心难题五条治疗原则构成策略骨架03耐药是难治的根本原因治疗无效的背后，是白血病细胞的耐药预后判断总体而言，复发难治性AML使用目前治疗方案的预后仍较差难治性AML形成的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生

耐药原发耐药化疗前即已存在继发耐药反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药五条治疗原则构成骨架1联合化疗方案无交叉耐药新药组成2阿糖胞苷联合方案中、大剂量3造血干细胞移植4耐药逆转剂5靶向治疗与生物治疗新药及生物治疗等考方案选择考量遗传学细胞遗传学改变免疫表型免疫表型改变复发时间复发时间长短个体因素患者个体因素及治疗意愿谱分子表达谱检测建议完善分子表达谱检测基因包括FLT3突变目标帮助患者选择合适的临床试验治疗选择分层越细，选择越准年龄与复发时间决定治疗走向04年轻复发患者的治疗路径适用人群年龄

60岁以下

的复发AML患者共同原则挽救化疗后桥接

异基因HSCT

是核心路径早期复发（缓解后12个月及以内）1临床试验（强烈推荐）2挽救化疗，继之

HLA配型相合同胞或无关供者或单倍体HSCT3临床试验外的挽救治疗晚期复发（缓解后12个月以上）1临床试验（强烈推荐）2挽救化疗，继之

相合同胞或无关供者、单倍体HSCT3重复初始有效的诱导化疗方案，如达到再次缓解考虑进行

异基因HSCT老年复发患者的治疗路径适用人群：年龄

60岁及以上

的复发AML患者早期复发者01临床试验强烈推荐02最佳支持治疗03挽救化疗体能状况佳者继之相合同胞或无关供者

HSCT晚期复发者01临床试验强烈推荐02重复初始有效的诱导化疗方案03挽救化疗继之相合同胞或无关供者

HSCT04最佳支持治疗用于不能耐受或不愿意进一步强烈治疗的患者常用挽救化疗方案一览方案药物组成适用人群FLAG氟达拉滨联合阿糖胞苷、G-CSF年轻、耐受性较好患者CAG阿糖胞苷联合阿克拉霉素、G-CSF预激老年或体能状态较差患者HiDAC大剂量阿糖胞苷，每12小时给药1次，共6至8剂首次复发且既往对阿糖胞苷敏感者低高三类方案按患者耐受性分层，临床可对号入座挽救化疗的疗效与调整30%~45%临床试验缓解率8~9个月中位生存期氟达拉滨克拉屈滨挽救化疗疗效基线30%~45%临床试验缓解率8~9个月中位生存期调整策略一·换药：将柔红霉素换为去甲氧柔红霉素、阿克拉霉素或米托蒽醌，或加用原方案未用过的药物如高三尖杉酯碱、氟达拉滨、足叶乙甙调整策略二·协同：中、大剂量阿糖胞苷联合一线药物或新药，利用不同作用机制协同增效调整策略三·预激：利用G-CSF使处于静止期的细胞进入增殖期，利于化疗药物杀灭移植与演进移植仍是治愈的希望所在指南在更新，方向在精准05移植是再获长期生存的关键CR3及以上明确指征：达到第三次完全缓解（CR3）及以上的任何类型AML患者，具有移植指征早期复发不必等CR2：直接移植与化疗达CR2后再移植，总体生存结果相似移植是复发难治AML再获长期生存的关键手段，把握移植指征与时机至关重要未获完全缓解难治性及复发性AML可在有经验的单位尝试挽救性allo-HSCTCR2后尽早移植首次血液学复发者经诱导或挽救治疗达第二次完全缓解（CR2）后，争取尽早行allo-HSCT供者选择与单倍体顺序无相合同胞供者时，供者选择应结合患者病情是否为复发高危、年龄、身体状况、备选供者情况及移植单位经验综合考虑首选供者：HLA相合的同胞；次选供者：单倍体相合亲属、非血缘志愿供者、脐子女首选顺序第1位男性同胞次选顺序父亲第3顺位非遗传性母亲抗原不合的同胞第4顺位非遗传性父亲抗原不合的同胞第5顺位母亲及其他旁系亲属末位顺位后续版本的三点修订本指南后续于

2021年版、2023年版

连续更新后续版本的三点修订1修订要点一分层依据调整治疗原则不再以年龄作为首要分层因素，改为以能否耐受强化疗作为首要分层依据2