疑难病例动静脉内瘘穿刺护理

护理专题汇报疑难病例动静脉内瘘穿刺护理要点与处理策略评估·穿刺·应急·共识汇报人血液净化中心护理团队2026年10月课程导览01生命线之基穿刺前评估与规范操作要点02疑难之辨穿刺失败原因与识别要点03应急之策血肿等并发症处置路径04共识之新最新专家共识与质量改进生命线之基规范穿刺，是延长生命线的第一道防线从评估到操作，筑牢穿刺护理基础01内瘘是透析患者的生命线良好的血管通路，是维持性透析患者赖以生存的生命线规范化内瘘管理，可有效改善并发症发生率、生活质量评分、自我管理能力与患者满意度。3年以内未规范护理的内瘘，使用寿命5至7年给予优质科学护理，寿命可延长至动静脉内瘘通过外科手术将动脉与邻近静脉吻合，是维持性血液透析患者的首选血管通路。穿刺前须完成精准评估穿刺前评估是降低并发症风险的核心环节注意2级及以下提示可能存在狭窄，需先行超声评估再决定穿刺。糖尿病、血管条件差者可延长至12周，禁止提前穿刺未成熟内瘘。成熟度与血管状态是能否穿刺的前提自体动静脉内瘘术后须达到6成熟标准方可穿刺常规成熟期4至8周静脉内径不小于6mm满足血流量通路的基础口径要求距皮深度不大于6mm确保穿刺针可安全准确进入血管自然血流量不小于600ml/min充足流量支撑透析治疗需求血管状态评估震颤分4级视诊观察肿胀、破溃、淤青直观发现皮肤与血管异常触诊判定震颤强度体感评估血管内血流状态听诊辨别杂音性质辅助判断血管通畅情况穿刺用物与消毒规范合理选择穿刺工具，规范消毒是预防并发症的前提场景穿刺针规格首次穿刺成熟AVF17G常规透析16G血流量不小于300ml/min15G儿童或血管内径小于5mm18G消毒首选2%葡萄糖酸氯己定醇溶液，作用3分钟，消毒范围不小于10cm过敏替代对氯己定过敏者可选用0.5%聚维酮碘溶液，消毒2遍作用5分钟禁止禁止用75%乙醇单独作为内瘘穿刺消毒剂穿刺部位选择与操作原则科学布点，是减少反复穿刺损伤的关键科学选择穿刺点并遵循共同操作原则，是减少反复穿刺损伤、保障血管通路持久可用的关键。01穿刺部位动脉端穿刺点距吻合口不小于

3cm，避开吻合口搏动最强处。避开吻合口搏动最强处，降低损伤风险。距离标准操作要求02穿刺部位静脉端穿刺点距动脉穿刺点不小于

8至10cm，保持足够安全间距。优先选择逆行穿刺，确保血流方向最适。距离标准操作要求穿刺资质与扣眼穿刺成效人员资质与规范手法，直接决定穿刺成功率资质分级授权，数据闭环监测穿刺成效从培训准入到成功率监测，逐层收紧资质要求；用穿刺大数据验证规范手法的落地效果。穿刺资质要求专项培训需经

3个月以上

专项培训，考核合格方可独立操作高年资操作首次穿刺新成熟/疑难内瘘须

5年以上

经验、成功率

≥95%成功率监测每月统计，低于

90%

需重新接受培训0.58%穿刺失败率80例患者穿刺

10567次，失败主因：血管选择不当、穿刺手法不正确、去痂不当、扣眼皮肤红肿疑难之辨看清失败原因，才能避开穿刺陷阱识别疑难血管，破解穿刺困局02高位内瘘的穿刺难题高位内瘘解剖特殊，是疑难穿刺的高发类型位置深解剖难点肘窝及以上血管吻合，血管位置较深，进针角度与深度难以精准把握。组织松弛解剖难点周围肌肉松弛、脂肪组织较厚，穿刺时易出现皮下血肿和出血。神经丰富解剖难点穿刺点处末梢神经丰富，患者常因疼痛避让导致血管移位，进一步增加穿刺难度。走行深解剖难点血管走行深不易触及，穿刺定位与进针操作难度显著增加。穿刺失败的患者相关因素患者自身条件，是穿刺失败不可忽视的根源穿刺失败，往往并非技术所致，而是患者自身的血管与状态已埋下伏笔血管条件2项血管形态欠佳血管细、脆弱、弯曲或硬化，导致穿刺困难血管位置深血管位置深，皮下脂肪较厚，不易准确识别患者状态2项情绪与配合度紧张、恐惧或疼痛，导致血管收缩或移动，影响配合度血液状态血液黏稠度高，呈高凝状态，穿刺后血液流出不畅穿刺失败的医护操作因素操作规范缺失，是可控的失败诱因操作规范缺失，是可控的失败诱因技术熟练度经验不足，手法不够稳定角度与深度角度过大或过小、进针过深或过浅压迫止血按压位置不准、时间过短或力度不够消毒规范清洁消毒不彻底，增加感染风险止血带压力压力过大或过小，影响血管充盈异常信号与三不穿刺原则识别异常信号，严守禁忌，避免盲目下针不在血肿处穿刺血肿处穿刺风险高不在感染处穿刺感染处穿刺易扩散不在弯曲处穿刺弯曲处穿刺易损伤异常信号震颤减弱、消失，血管变硬成条索状，提示可能血栓堵塞杂音变高调尖锐或消失，提示不小于50%狭窄或血栓形成触诊震颤仅2级及以下，提示内瘘可能存在狭窄，需超声评估血栓狭窄评估应急之策处置快一步，内瘘多一分安全血肿、渗漏、血栓的应急处理03穿刺失败的紧急处置立即拔针与规范按压，是止损的第一要务规范按压是内瘘穿刺后止损的第一要务1立即拔针穿刺失败或出现血肿，应立即拔针2规范按压无菌纱布覆盖，指腹垂直按压血管穿刺点而非皮肤进针点3力度适宜以不出血且能触及震颤为宜，避免过度加压导致内瘘闭塞4持续按压持续按压10至15分钟，凝血功能差或抗凝者延长至30分钟5保持静止按压期间保持手臂伸直，不可随意移动或中途松手皮下血肿的分期护理冷热敷时机把握，直接影响血肿吸收进程冷热敷时机把握，直接影响血肿吸收进程急性期（48小时内）冰袋包裹毛巾后冷敷，每次15至20分钟，间隔1小时重复减少渗出，缓解疼痛和肿胀，注意避免冻伤皮肤抬高患肢高于心脏水平，借助重力促进血液回流恢复期（48小时后）改用温热毛巾40至45℃外敷，每日2至3次，促进血肿吸收同一区域需待血肿完全吸收后再评估穿刺条件，避免反复损伤穿刺渗漏的分级处理按渗漏范围分级处置，避免内瘘进一步损伤渗漏范围处理措施直径小于2cm不予拔针，适当压迫冰敷至少10分钟，降低泵控流速直径2至5cm拔针，两指技术按压止血，冰敷并更换穿刺部位直径大于5cm重度停止透析，重新评估穿刺部位分级判断依据为渗漏直径，同时动态观察肿胀与皮肤张力变化血栓感染的应急处置分型施策，是挽救内瘘与患者安全的关键出现持续肿胀、疼痛加剧或内瘘功能丧失，需

立即联系医疗团队

处理01血栓震颤、杂音消失，肢体发凉疼痛24小时内可局部注射尿激酶溶栓，取栓术成功率可达

90%以上02感染局部红肿热痛、有脓性分泌物感染部位禁止穿刺、手臂制动，在病原微生物监测基础上遵医嘱使用抗生素03假性动脉瘤小者可用弹力绷带加压保守治疗大者多不能自愈，需手术修补高位内瘘穿刺致血肿案例一次高危内瘘穿刺的处置复盘正确按压手法可有效控制血肿扩大病例背景患者男性，69岁，规律透析5年，因内瘘狭窄接受左上臂高位动静脉内瘘重建术穿刺选择距吻合口11cm处静脉端，进针后未见回血，调整角度重穿后出现约2cm×3cm肿块处置与启示按压5分钟后血肿增大至3cm×4cm，改用纱布卷拇指指腹竖压30分钟，血肿未再扩大间歇冷敷每次15分钟，每半小时观察记录血肿范围与震颤，透析结束后震颤可触及启示：高位内瘘血管深、脂肪厚，更需精准定位与规范按压手法共识之新对标最新共识，让护理有据可依从专家共识到护理质量持续改进042025版专家共识要点对标最新共识，让护理有据可依分级授权管理

与

标准化管理

是2025版专家共识的核心，让护理有据可依共识要点发布血液透析移植物动静脉内瘘护理中国专家共识（2025版）已发布授权移植物内瘘穿刺须由专项培训、具备资质的VA护士执行，建议分级授权管理，未授权者不得独立穿刺现状终末期肾病患者增多，约30%依赖移植物内瘘透析，面临高并发症、护理难、患者自我管理弱等挑战目标标准化护理操作、系统化监测管理、个体化干预策略AVG与AVF的穿刺差异人工血管内瘘护理要求更为严苛人工血管内瘘

AVG风险感染、堵塞风险显著高于AVF原因人工材料为异物、无内皮细胞保护，血小板易黏附形成血栓，与周围组织贴合差穿刺时机术后2至3周、组织水肿完全消退后方可穿刺自体动静脉内瘘

AVF风险自体血管，风险相对更低原因自身血管有内皮细胞保护，不属异物，与周围组织贴合好穿刺时机可更早穿刺，时机更灵活按压规范与双针分别按压细节到位，才能既止血又保护内瘘分针按压与时间把控是止血关键，分别按压才能既止血又保护内瘘按压时间普通患者按压

15至20分钟凝血功能差或使用抗凝剂者延长至

25至30分钟按压手法动脉端与静脉端针眼须分别按压，不可一块纱布同时覆盖按压时保持手臂伸直，勿弯曲肘部，勿揉擦针眼止血后确认无渗血，用透气敷料覆盖，2小时内避免手臂下垂或用力15–20分钟普通患者按压时间25–30分钟抗凝剂/凝血差者延长穿刺点结痂需自然脱落，严禁手撕或抠挖。不良事件上报与质量改进从事件上报到持续改进，形成护理闭环上报上报发