2026年妇产科质量考核评价标准

2026年妇产科质量考核评价标准为全面提升妇产科医疗服务质量，保障孕产妇及新生儿安全，规范诊疗行为，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行）》等法规文件，结合国家卫生健康委《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》及近年妇产科质控工作重点，制定本考核评价标准。本标准适用于全国二级及以上综合医院、妇产专科医院、妇幼保健院（所）的妇产科（含产科、妇科、计划生育科、新生儿科相关业务），民营医疗机构参照执行。一、医疗质量安全（40分）（一）核心制度执行（10分）1.首诊负责制度（2分）：落实首诊医师负责制，对急危重症孕产妇实行“先救治、后付费”，无推诿患者现象。考核要点：抽查近3个月门诊/急诊病历，核查首诊医师对患者主诉、检查、处置的连续性记录；调取急救电话记录，核查急危重症转运交接单。评价标准：发现1例推诿扣0.5分，记录不完整扣0.3分，扣完为止。2.三级查房制度（2分）：主任医师（或副主任医师）每周查房≥2次，主治医师每日查房≥1次，住院医师早晚各查房1次；查房记录包含病情分析、诊疗计划调整、患者及家属沟通内容。考核要点：抽查5份住院病历（含1份危重症），核查查房频次及记录质量。评价标准：频次不达标每例扣0.2分，记录缺病情分析或沟通内容每例扣0.1分，扣完为止。3.疑难病例讨论制度（1.5分）：对诊断不明、治疗效果不佳或涉及多学科的病例，48小时内组织讨论；讨论记录包含病例汇报、专家意见、结论及后续方案。考核要点：抽查3份疑难病例讨论记录（近半年），核查讨论时机、参与人员（至少3名中级以上医师）及记录完整性。评价标准：未在48小时内讨论扣0.5分，记录缺专家具体意见扣0.3分/例，扣完为止。4.手术安全管理制度（2.5分）：落实手术分级管理，Ⅰ-Ⅳ级手术审批规范；执行“三步核查”（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容包括患者身份、手术部位、器械清点等；术前讨论覆盖所有手术病例（急诊手术术后24小时内补记）。考核要点：调取手术安全核查表（近3个月，抽查10份），核查是否100%执行；抽查5份手术病历，核查术前讨论记录（含风险评估、替代方案）。评价标准：核查表缺项或未签字每例扣0.2分，术前讨论缺风险评估扣0.3分/例，非计划再次手术（无明确原因）每例扣0.5分，扣完为止。5.病历书写规范（2分）：住院病历24小时内完成，首次病程记录8小时内完成；危重症抢救记录即时完成（抢救结束后6小时内补记）；电子病历符合《电子病历应用管理规范》，无拷贝粘贴导致的逻辑错误。考核要点：抽查10份住院病历（含2份危重症）、5份门诊病历，核查书写及时性、完整性及电子病历规范性。评价标准：住院病历超24小时完成每例扣0.2分，抢救记录未即时完成每例扣0.5分，电子病历逻辑错误（如体温与病情矛盾）每例扣0.3分，扣完为止。（二）围产期管理（12分）1.妊娠风险评估（3分）：对首次就诊孕妇100%进行妊娠风险筛查（使用《孕产妇妊娠风险评估表》），风险分级为“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五色标识；对黄/橙/红/紫风险孕妇纳入高危管理，建立专项档案，定期随访。考核要点：调取近3个月孕妇首诊记录，核查风险评估率；抽查20份高危孕妇档案（黄级≥10份，橙级≥5份，红级≥3份），核查随访记录（至少包含孕周、检查结果、干预措施）。评价标准：风险评估率＜100%扣1分（每低5%扣0.5分），高危档案缺随访记录每例扣0.2分，扣完为止。2.产前检查规范（3分）：严格执行《孕前和孕期保健指南（2018）》，早孕建册率≥95%，产检项目覆盖率100%（含NT检查、唐氏筛查/无创DNA、系统B超、糖耐量试验等）；对高龄（≥35岁）、瘢痕子宫、多胎妊娠等重点人群增加产检频次（至少每2周1次）。考核要点：调取孕妇保健手册（近3个月分娩的产妇，抽查30份），核查建册时间（≤12+6周）及产检项目完成情况。评价标准：建册率＜95%扣1分（每低2%扣0.5分），缺项产检项目每例扣0.3分（如漏做糖耐量试验），扣完为止。3.分娩期管理（4分）：严格掌握剖宫产医学指征，非医学指征剖宫产率≤15%（参考国家卫健委2025年控制目标）；阴道分娩产妇第一产程潜伏期≤20小时（初产妇）/14小时（经产妇），活跃期停滞率≤4%；新生儿Apgar评分1分钟≥8分率≥95%。考核要点：调取近1年分娩记录（≥200例），统计剖宫产指征（医学指征需附超声/化验等依据）；抽查50份阴道分娩病历，核查产程进展记录；调取新生儿出生记录，统计Apgar评分。评价标准：非医学指征剖宫产率＞15%扣2分（每高2%加扣0.5分），活跃期停滞率＞4%扣1分（每高1%加扣0.2分），Apgar评分1分钟＜8分率＞5%扣1分（每高1%加扣0.2分），扣完为止。4.产后管理（2分）：产妇产后2小时留产房观察，记录生命体征、子宫收缩、阴道出血量；产后42天访视率≥90%，访视内容包括产妇恢复情况（血压、血红蛋白、盆底功能）及新生儿发育评估；产妇出院指导覆盖率100%（含哺乳、避孕、复诊时间）。考核要点：抽查30份分娩记录，核查产后2小时观察记录；调取产后访视登记本（近3个月分娩产妇），核查访视率；抽查10份出院记录，核查指导内容。评价标准：产后观察记录缺项（如未记录出血量）每例扣0.1分，访视率＜90%扣1分（每低5%扣0.5分），出院指导缺避孕措施每例扣0.2分，扣完为止。（三）危急重症救治（8分）1.救治体系建设（2分）：设立产科危急重症救治中心（或小组），成员包括产科、麻醉科、新生儿科、ICU医师及助产士；制定《产科出血救治流程》《羊水栓塞抢救预案》《子痫处理规范》等专项预案，每季度开展1次多学科联合演练（有记录、照片、总结）。考核要点：核查救治小组人员名单及资质（至少2名副主任医师）；调取近1年演练资料（≥4次）。评价标准：无专项预案扣1分，演练频次不足（＜4次/年）扣1分，扣完为止。2.设备与药品储备（2分）：产房/手术室配备急救设备（除颤仪、新生儿复苏气囊、加压输血装置）、急救药品（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、去甲肾上腺素）及血液制品（红细胞、血浆、血小板）；急救设备每周检测1次（有记录），药品无过期（效期＞3个月）。考核要点：现场检查急救车（含设备、药品清单）；调取设备检测记录（近1个月）。评价标准：缺1项设备扣0.5分，药品过期每例扣0.3分，设备未定期检测扣1分，扣完为止。3.救治效果（4分）：严重产科出血（出血量≥1000ml）救治成功率≥98%；羊水栓塞早期识别率≥80%（从发病到识别≤30分钟）；子痫控制率≥95%（抽搐≤2次/例）。考核要点：调取近1年危急重症病例登记本（≥10例），统计救治成功率；抽查5份羊水栓塞病历，核查识别时间；抽查5份子痫病历，核查抽搐次数。评价标准：严重出血救治成功率＜98%扣2分（每低1%加扣0.5分），羊水栓塞识别时间＞30分钟每例扣0.5分，子痫抽搐＞2次每例扣0.3分，扣完为止。（四）医院感染防控（10分）1.环境与消毒（3分）：产房、新生儿室、手术室空气菌落数≤4CFU/皿（5分钟），物体表面菌落数≤5CFU/cm²；使用中的消毒液每日更换，浓度监测符合要求（如含氯消毒液有效氯浓度500-1000mg/L）；医疗废物分类存放（感染性废物黄色袋，病理性废物专用容器），交接登记完整。考核要点：调取近3个月环境监测报告（每科室≥2次/月）；现场检查消毒液配置记录及医疗废物暂存处。评价标准：空气/物体表面菌落数超标每例扣0.5分，消毒液未每日更换扣1分，医疗废物混放每例扣0.3分，扣完为止。2.手卫生与无菌操作（3分）：医务人员手卫生依从性≥95%（重点部门如产房≥98%），洗手方法正确率≥90%；手术部位皮肤消毒范围符合规范（如剖宫产消毒范围上至剑突、下至大腿上1/3），无菌包开启后标注开启时间（≤24小时）。考核要点：现场观察医务人员操作（抽查10次接触患者前后），统计手卫生执行情况；抽查5台手术记录，核查消毒范围；检查无菌包开启记录。评价标准：手卫生依从性＜95%扣1分（每低2%加扣0.5分），消毒范围不达标每例扣0.3分，无菌包未标注时间每例扣0.2分，扣完为止。3.感染监测与报告（4分）：落实医院感染病例报告制度，产妇产褥感染率≤0.5%，新生儿医院感染率≤3‰；对多重耐药菌感染患者实施接触隔离（标识明确、单独安置），抗菌药物使用强度（DDDs）≤40。考核要点：调取近1年医院感染病例报告表，统计感染率；抽查5份多重耐药菌病历，核查隔离措施；调取抗菌药物使用数据（住院患者）。评价标准：产褥感染率＞0.5%扣1分（每高0.1%加扣0.5分），新生儿感染率＞3‰扣1分（每高1‰加扣0.5分），未落实隔离措施每例扣0.5分，抗菌药物DDDs＞40扣1分，扣完为止。二、服务流程规范（20分）（一）门诊与急诊服务（8分）1.预约诊疗（2分）：开通电话、网络、微信公众号等多渠道预约，产科门诊预约号源占比≥70%，分时段就诊精准度（实际就诊时间与预约时间偏差≤15分钟）≥90%。考核要点：调取预约系统数据（近1个月），统计预约率及分时段准确率。评价标准：预约号源占比＜70%扣1分（每低5%扣0.5分），分时段偏差＞15分钟率＞10%扣1分（每高5%加扣0.5分），扣完为止。2.急诊绿色通道（3分）：设立孕产妇急诊专用通道，标识清晰；急诊患者从就诊到接诊医师到位时间≤10分钟，急危重症患者30分钟内完成初步评估（生命体征、孕周、出血/腹痛情况）并启动救治。考核要点：现场查看急诊区域标识；调取急诊登记本（近3个月，抽查10例），核查接诊时间及评估记录。评价标准：无专用通道扣1分，接诊时间＞10分钟每例扣0.3分，评估记录缺生命体征每例扣0.2分，扣完为止。3.检查检验服务（3分）：超声（产科）报告出具时间≤30分钟（急诊≤15分钟），血/尿检验报告≤60分钟（急诊≤30分钟）；落实检查检验结果互认（需符合《医疗机构检查检验结果互认管理办法》），避免重复检查。考核要点：调取检查检验登记本（近1个月，抽查20例），统计报告时间；抽查5份病历，核查是否存在无指征重复检查。评价标准：报告超时每例扣0.2分（急诊超时加倍扣分），重复检查每例扣0.5分，扣完为止。（二）住院与分娩服务（7分）1.病房管理（2分）：病房环境整洁，床单元间距≥1米；陪住人员管理规范（夜间陪住≤1人/床），无大声喧哗、私接电器现象；提供母婴用品（如消毒温奶器、婴儿床），使用率≥80%。考核要点：现场检查病房环境；调取陪住登记本（夜间）；统计母婴用品使用记录（近1周）。评价标准：床单元间距不足扣1分，陪住超员每例扣0.2分，母婴用品使用率＜80%扣1分，扣完为止。2.分娩镇痛（3分）：阴道分娩产妇分娩镇痛率≥50%（参考国家卫健委2025年目标）；镇痛开始时间（规律宫缩宫口开至2-3cm）符合规范，镇痛期间胎心监护、生命体征监测每15分钟记录1次。考核要点：调取分娩记录（近1年，≥200例），统计镇痛率；抽查10份镇痛病历，核查开始时间及监测记录。评价标准：镇痛率＜50%扣2分（每低5%加扣0.5分），监测记录缺项每例扣0.3分，扣完为止。3.出院服务（2分）：出院结算时间≤30分钟；提供出院后联系方式（如科室电话、线上咨询平台），指导产后康复锻炼（如凯格尔运动）及新生儿护理（如脐部消毒）；新生儿出生医学证明发放及时（出院前完成）。考核要点：调取出院结算记录（近1个月，抽查10例），统计结算时间；抽查10份出院指导单，核查内容完整性；调取出生证明发放登记本（近1个月）。评价标准：结算时间＞30分钟每例扣0.2分，指导单缺康复内容每例扣0.3分，出生证明未及时发放每例扣0.5分，扣完为止。（三）特殊人群服务（5分）1.高危孕产妇服务（2分）：为橙/红/紫风险孕妇提供“一对一”产检导诊，优先安排检查；设立高危妊娠门诊（每日至少1名副主任医师坐诊），就诊等待时间≤20分钟。考核要点：现场查看高危门诊设置；调取高危孕妇就诊记录（近1个月，抽查10例），核查等待时间。评价标准：无“一对一”导诊扣1分，高危门诊无副主任医师坐诊扣1分，等待时间＞20分钟每例扣0.3分，扣完为止。2.新生儿服务（2分）：新生儿科与产科建立“床边交接”制度（出生后30分钟内完成评估）；为早产儿（＜37周）、低体重儿（＜2500g）提供袋鼠式护理，覆盖率≥60%；新生儿听力筛查率≥98%，未通过者42天内复筛率100%。考核要点：调取新生儿交接记录（近1个月，抽查20例）；统计袋鼠式护理执行情况；调取听力筛查登记本（近3个月）。评价标准：未落实床边交接每例扣0.3分，袋鼠式护理覆盖率＜60%扣1分，听力复筛率＜100%扣1分（每低5%加扣0.5分），扣完为止。3.计划生育服务（1分）：开展人工流产后即时避孕（PAC）服务，放置宫内节育器（IUD）或口服避孕药率≥80%；提供免费避孕药具（如避孕套），发放记录完整。考核要点：调取人工流产术后记录（近1个月，抽查10例），统计避孕措施落实率；检查避孕药具发放登记本。评价标准：避孕率＜80%扣0.5分，无发放记录扣0.5分，扣完为止。三、学科建设与能力（20分）（一）人员配置与培训（8分）1.人员资质（3分）：医师均具备执业医师资格，其中中级以上职称占比≥40%；护士/助产士均具备执业资格，床护比≥1:2.5（产科病房），助产士与年分娩量比例≥1:100（如年分娩量2000例需≥20名助产士）；新生儿科医师与床位比≥0.6:1。考核要点：核查医师/护士执业证书；统计中级以上医师占比；计算床护比、助产士配置比。评价标准：中级以上医师占比＜40%扣1分（每低5%加扣0.5分），床护比不达标扣1分，助产士配置不足扣1分，扣完为止。2.继续教育（3分）：医师每年参加省级以上学术会议≥1次，人均继续教育学分≥25分；护士/助产士每年参加院级以上培训≥4次（含新生儿复苏、产后出血处理），培训考核合格率≥95%；近3年无因技术不熟练导致的医疗事故（如子宫破裂、新生儿窒息）。考核要点：调取医师学分证书；核查护士培训记录及考核成绩；调取医疗事故鉴定报告（近3年）。评价标准：医师学分不足扣1分，护士培训合格率＜95%扣1分，发生技术事故扣2分（直接不合格），扣完为止。3.人才梯队（2分）：科室有学科带头人（副主任医师以上，从事妇产科≥10年），制定人才培养计划（含青年医师导师制、外出进修安排）；近3年引进/培养硕士以上学历医师≥2名，或选派骨干到国家级重点专科进修≥1人/年。考核要点：核查学科带头人资质；调取人才培养计划及进修记录（近3年）。评价标准：无学科带头人扣1分，无培养计划扣0.5分，进修人数不足扣0.5分，扣完为止。（二）设备与技术能力（7分）1.基本设备（2分）：配备电子胎心监护仪（≥5台）、宫腔镜（≥1台）、产后康复治疗仪（≥2台）、新生儿暖箱（≥5台）、蓝光治疗仪（≥3台）；设备完好率100%（每周维护记录）。考核要点：现场检查设备清单及维护记录。评价标准：缺1项设备扣0.5分，完好率＜100%扣1分（每台故障扣0.2分），扣完为止。2.核心技术（3分）：常规开展剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜检查、新生儿窒息复苏；年开展腹腔镜手术（如异位妊娠、卵巢囊肿剥除）≥50例，或阴式手术（如子宫脱垂修补）≥30例；能独立完成Ⅲ级以上产科手术（如凶险性前置胎盘剖宫产+子宫修补）≥10例/年。考核要点：调取手术记录（近1年），统计各类手术数量。评价标准：未常规开展核心技术扣1分，腹腔镜/阴式手术数量不足扣1分，Ⅲ级以上手术＜10例扣1分，扣完为止。3.新技术应用（2分）：近2年开展≥1项新技术（如腹主动脉球囊阻断术、无痛分娩联合导乐、新生儿脐静脉置管）；新技术开展前完成伦理审查（有批件），术后随访率≥90%（随访≥3个月）。考核要点：调取新技术项目资料（含伦理批件）；核查随访记录。评价标准：无新技术扣1分，无伦理审查扣0.5分，随访率＜90%扣0.5分，扣完为止。（三）科研与教学（5分）1.科研能力（2分）：近3年承担市厅级以上科研课题≥1项（有立项批文），或发表核心期刊论文≥3篇（第一作者为本科室人员）；参与多中心临床研究（如国家产科质控中心项目）≥1项/年。考核要点：调取课题批文、论文发表证明、多中心研究协议。评价标准：无市厅级课题扣1分，核心论文＜3篇扣0.5分，未参与多中心研究扣0.5分，扣完为止。2.教学能力（2分）：作为医学院校教学医院（或实习基地），承担本科及以上医学生实习带教≥10人/年；开展住院医师规范化培训（妇产科专业），带教老师具备主治医师以上资格；每季度组织教学查房≥1次（有记录、学生评价）。考核要点：核查教学医院资质文件；调取实习/规培学员名单及带教老师资质；调取教学查房记录。评价标准：未承担实习带教扣1分，带教老师资质不达标扣0.5分，教学查房＜4次/年扣0.5分，扣完为止。3.学术影响（1分）：科室人员在省级以上医学会/医师协会任职（如委员、常委）≥1人；主办/承办市级以上学术会议≥1次/年（有通知、议程、合影）。考核要点：核查任职证明；调取会议资料。评价标准：无省级任职扣0.5分，未主办学术会议扣0.5分，扣完为止。四、患者安全与满意度（15分）（一）患者安全管理（7分）1.身份识别与风险预警（2分）：使用“姓名+出生日期”双标识核对患者身份（产房、手术室、新生儿室）；对跌倒/坠床高风险产妇（如妊娠期高血压、产后虚弱）实施评估（使用Morse评分），并采取防护措施（如加床栏、防滑鞋）。考核要点：现场观察患者身份核对流程；抽查10份高危产妇病历，核查Morse评分及防护记录。评价标准：未双标识核对每例扣0.3分，缺Morse评分或防护措施每例扣0.2分，扣完为止。2.不良事件报告（3分）：建立医疗安全（不良）事件报告制度，通过信息系统或书面形式上报；对Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）事件24小时内上报，Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）每周汇总上报；近1年无瞒报、漏报事件（以卫生行政部门记录为准）。考核要点：调取不良事件报告记录（近1年）；核查上报及时性。评价标准：未建立报告制度扣1分，Ⅰ/Ⅱ级事件未24小时上报每例扣0.5分，瞒报漏报扣2分（直接不合格），扣完为止。3.用药安全（2分）：执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）；高警示药品（如缩宫素、硫酸镁）单独存放，标识明显；孕产妇用药前进行过敏史询问（记录在病历），皮试阳性者标注醒目。考核要点：抽查10份用药记录，核查“三查七对”执行情况；现场检查高警示药品存放；抽查5份病历，核查过敏史记录。评价标准：“三查七对”缺项每例扣0.2分，高警示药品混放扣1分，未询问过敏史每例扣0.3分，扣完为止。（二）患者满意度（8分）1.满意度调查（3分）：每季度开展门诊、住院、分娩产妇满意度调查（样本量≥科室月服务量的10%），使用国家卫健委《患者满意度调查表（2023版）》；调查结果及时反馈科室（7个工作日内），问题整改率≥90%。考核要点：调取满意度调查原始数据（近1年，≥4次）；核查整改记录。评价标准：未按季度调查扣1分，样本量不足扣0.5分，整改率＜90%扣1分，扣完为止。2.重点人群满意度（3分）：门诊患者满意度≥90%，住院患者满意度≥92%，分娩产妇满意度≥95%，新生儿家长满意度≥85%。考核要点：统计近1年满意度调查结果（取平均分）。评价标准：门诊满意度＜90%扣1分（每低2%加扣0.5分），住院＜92%扣1分（每低2%加扣0.5分），分娩产妇＜95%扣1分（每低1%加扣0.5分），新生儿家长＜85%扣1分（每低2%加扣0.5分），扣完为止。3.投诉处理（2分）：设立投诉受理窗口（或线上平台），公示投诉流程及反馈时限（≤5个工作日）；投诉响应时间（接到投诉至首次联系患者）≤30分钟，处理结果患者签字确认率100%；近1年无因投诉处理不当导致的纠纷升级（如媒体曝光、行政诉讼）。考核要点：现场查看投诉窗口标识；调取投诉登记本（近1年），核查响应时间及处理记录；核查纠纷升级记录（卫生行政部门或法院）。评价标准：无投诉窗口扣0.5分，响应时间＞30分钟每例扣0.3分，处理结果未签字每例扣0.2分，纠纷升