科室医院感染年终总结(2篇)

科室医院感染年终总结(2篇)本年度科室严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构内呼吸道传染病预防与控制技术指南》《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》等规范要求，在医院感染管理科的统一指导下，围绕“降低院感发病风险、筑牢感控安全底线”核心目标，结合呼吸与危重症医学科呼吸道疾病集中、侵入性操作多、老年重症患者占比高的特点，细化责任分工、强化过程管控、做实监测干预，全年未发生聚集性医院感染事件，各项感控指标均达到医院考核要求，现将全年工作情况总结如下：一、组织管理与责任体系建设科室开放床位80张，其中RICU床位12张，年出院患者3126人次，年收治危重症患者427例。科室成立由科主任任第一责任人、护士长任副组长、2名感控医生、3名感控护士为成员的感控管理小组，明确感控小组“每周巡查、每月例会、每季度考核”的工作机制，将感控职责分解到各医疗组、护理单元，落实“管床医师管患者感控、责任护士管病区感控”的层级责任制度。全年共召开感控工作例会12次，梳理院感病例监测、手卫生落实、多重耐药菌管理等方面问题37项，制定针对性整改措施42条，整改完成率100%。将感控工作纳入科室绩效考核体系，占绩效权重5%，全年开展感控专项考核12次，覆盖全体医护、规培生、实习生共1268人次，考核合格率97.87%，对考核不合格的27人次予以补考及绩效扣罚，扣罚金额合计1860元；评选年度感控优秀个人6名，予以绩效奖励合计3000元，通过奖惩结合的方式推动感控责任落地。二、核心监测指标完成情况全年持续开展全院感发病率监测、重点部位目标性监测、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测等，各项指标均达标，具体数据如下：1.医院感染总体发病率：全年监测出院患者3126例，发生医院感染72例，发病率2.30%，低于医院下达的3.5%控制指标。感染部位分布为：下呼吸道感染41例（56.94%）、上呼吸道感染12例（16.67%）、泌尿系统感染9例（12.50%）、胃肠道感染7例（9.72%）、血流感染3例（4.17%），符合呼吸科院感发病的结构特点。2.重点部位目标性监测：针对RICU开展“三管”目标性监测，全年RICU患者总住院日3689床日，中心静脉导管置管192例、置管总日数1247日，发生CLABSI2例，千日发生率1.60‰，低于国家三级医院中位数2.1‰；导尿管置管287例、置管总日数1892日，发生CAUTI3例，千日发生率1.59‰，低于国家中位数3.1‰；呼吸机辅助通气156例、上机总日数924日，发生VAP5例，千日发生率5.41‰，低于国家中位数8.3‰。3.多重耐药菌监测：全年共检出病原菌662株，其中多重耐药菌124株，检出率18.73%，低于医院要求的22%控制值。多重耐药菌分布为：鲍曼不动杆菌47株（37.90%）、铜绿假单胞菌32株（25.81%）、肺炎克雷伯菌26株（20.97%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌15株（12.10%）、其他4株（3.23%）。所有多重耐药菌病例均24小时内上报院感科，接触隔离措施落实率100%，全年未发生多重耐药菌聚集传播。4.手卫生与消毒效果监测：全年科室自查手卫生12次，每次抽查50人次，共抽查600人次，手卫生依从率94.33%，手卫生正确性92.67%；院感科季度抽查4次，共抽查200人次，依从率95.50%，正确性94.00%，均达到医院≥90%的考核要求。环境物表监测每月开展1次，全年共采样360份（其中物表240份、空气60份、医护人员手60份），合格355份，合格率98.61%，不合格5份分别为床头柜物表2份、治疗车把手1份、护士手2份，均已第一时间消毒整改并复查合格。消毒灭菌物品监测全年采样144份（含雾化器、氧气湿化瓶、吸痰装置等），合格率100%。5.呼吸道病原体监测：全年对发热、咳嗽等呼吸道症状患者开展呼吸道病原体核酸监测1247例，检出流感病毒阳性87例、呼吸道合胞病毒阳性42例、新型冠状病毒阳性19例、腺病毒阳性11例，所有传染性呼吸道感染患者均落实单间或同病种隔离措施，无交叉传播事件发生。三、重点防控措施落地实施1.呼吸道感染防控：严格落实门诊预检分诊制度，在科室门诊入口设置专人查验，对体温≥37.3℃、有呼吸道症状的患者引导至发热门诊就诊，全年共筛查门诊患者18.7万人次，转发热门诊1274例，无漏诊。病房落实封闭化管理，执行“一人一陪护”制度，陪护人员凭陪护证进出，全年办理陪护证2987张；每日对陪护开展健康监测，测量体温、询问症状，全年发现陪护健康异常37例（发热19例、咳嗽18例），全部暂停陪护并引导至门诊就诊，排除传染性疾病后方可返岗。加强病房通风管理，每日通风3次、每次30分钟，感控护士每日抽查通风落实情况，落实率100%。病区每10米配置1台手消液、每床配备1瓶床旁手消液，全年共配备手消液1247瓶、医用外科口罩16.8万只、N95口罩1.4万只，保障防护物资供应。2.多重耐药菌防控：落实“早筛查、早发现、早隔离”要求，对有近期住院史、长期使用抗菌药物史、老年免疫低下的患者，入院即开展多重耐药菌筛查，全年共筛查高危患者342例，检出阳性28例，占全年多重耐药菌总数的22.58%，实现了关口前移。严格落实接触隔离措施，患者床头、病历夹张贴蓝色隔离标识，床边配备隔离衣、手套、专用体温计、专用血压计等用物，全年配备专用用物124套，配备率100%；诊疗操作安排在最后进行，患者外出检查提前告知相关科室做好防护。患者出院后落实终末消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物表，空气消毒机连续消毒2小时，全年终末消毒率100%。3.侵入性操作防控：严格执行无菌操作规范，全年抽查侵入性操作186次（含中心静脉置管、气管插管、吸痰等），无菌操作合格率98.92%。落实“三管”每日评估制度，每日晨交班时评估导管留置必要性，符合拔管指征的立即拔管，全年中心静脉导管平均留置时间6.49天、导尿管平均留置时间6.59天、呼吸机平均上机时间5.92天，均较上年缩短0.3-0.5天。VAP防控落实床头抬高30-45度、每6小时口腔护理1次、声门下吸引等措施，落实率均为100%。4.抗菌药物合理使用：配合临床药师开展抗菌药物管理，全年住院患者抗菌药物使用率58.72%，低于医院60%的控制指标；抗菌药物使用强度42.38DDDs/百人天，低于医院45的控制指标。限制级抗菌药物标本送检率89.45%，特殊级抗菌药物标本送检率96.23%，均达到国家要求。全年临床药师参与科室抗菌药物会诊87次，其中多重耐药菌感染会诊42次，有效提升了抗菌药物使用的规范性。5.医疗废物管理：严格执行医疗废物分类收集制度，感染性、损伤性、病理性废物分别放置，标识清晰，交接登记完整。全年共产生医疗废物12.7吨，其中感染性废物11.2吨、损伤性废物1.5吨，交接登记率100%，未发生医疗废物流失、泄露、扩散事件。四、培训与应急管理1.感控培训：分层分类开展感控培训，全年组织全员感控培训12次，内容涵盖手卫生、多重耐药菌防控、呼吸道传染病防控、医疗废物管理、职业防护等，累计培训487人次，考核合格率98.77%。针对RICU医护人员每季度开展1次危重症患者感控专项培训，全年4次，内容包括三管防控、VAP预防、重症感染诊疗等，考核合格率100%。针对新入科人员开展岗前专项培训，全年新入科医生8名、护士17名、规培生22名、实习生39名、工勤人员2名，全部经过感控培训考核合格后上岗，培训覆盖率100%。2.应急管理：制定《科室聚集性呼吸道感染处置应急预案》《多重耐药菌暴发处置应急预案》《医务人员职业暴露处置应急预案》，全年组织应急演练2次，分别为聚集性病毒性肺炎处置演练和锐器伤职业暴露处置演练，参与人数76人次，演练后开展评估总结，梳理问题4项，全部完成整改。全年共发生医务人员职业暴露4例，其中锐器伤3例、黏膜暴露1例，全部按照规范进行局部处理、上报、随访，无医务人员发生感染。五、存在的问题与不足1.手卫生依从性存在时段差异，工作高峰时段（上午8:00-10:00）手卫生依从性为87.2%，较平均水平低7.13个百分点，主要为低年资医护人员、工勤人员在忙时忽略手卫生。2.多重耐药菌患者陪护管理存在漏洞，全年抽查发现12人次陪护未按要求佩戴口罩、随意进出隔离病房，陪护感控意识薄弱。3.环境高频接触部位消毒质量有待提升，全年5份不合格监测样本中3份为床栏、呼叫器、床头柜把手等高频接触部位，消毒频次不足。4.部分医师抗菌药物标本送检不及时，全年发现7例使用限制级抗菌药物时先用药后补送标本的情况，送检规范性有待提升。六、下一步工作计划1.强化重点时段、重点人群的手卫生管理，在工作高峰时段增加感控护士巡查频次，将手卫生纳入低年资医护人员、工勤人员的月度专项考核，对连续不达标的人员进行一对一培训，力争高峰时段手卫生依从性提升至92%以上。2.加强陪护感控宣教，患者入院时由责任护士对陪护进行一对一感控知识宣教，每日晨交班后抽查陪护感控知识掌握情况，将陪护管理质量纳入责任护士绩效考核，提高陪护依从性。3.优化环境消毒流程，将高频接触部位的消毒频次从每日2次增加至每日4次，每月环境监测中提高高频接触部位的采样比例（从20%提升至50%），及时发现消毒漏洞。4.联合临床药师加强抗菌药物使用管理，每周通报各医疗组抗菌药物送检率、使用强度等指标，对多次出现先用药后送检的医师进行约谈，与个人绩效挂钩，确保限制级、特殊级抗菌药物送检率稳定在90%、95%以上。5.深化感控监测与质量持续改进，每季度开展感控质量分析会，针对重点问题开展PDCA循环改进，持续降低医院感染发病率，提升科室感控管理水平。本年度科室严格遵循《医院感染管理办法》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》等法规文件要求，在医院感染管理科的统一部署下，结合胃肠外科手术占比高、侵入性操作多、老年肿瘤患者基础情况复杂的特点，聚焦手术部位感染防控、多重耐药菌管理、围术期感控质量提升等核心任务，压实层级责任，细化管控流程，全年未发生重大院感聚集事件，各项感控指标均达到医院考核要求，现将全年院感工作开展情况总结如下：一、组织管理与责任体系建设科室开放床位65张，其中胃肠肿瘤亚专业床位35张、疝与腹壁外科床位15张、肛肠外科床位15张，年出院患者2879人次，年手术量2142台，其中Ⅲ类手术876台、Ⅳ类手术523台、急诊手术317台。科室成立由科主任任第一责任人、护士长任副组长、2名感控医生、3名感控护士为成员的感控管理小组，明确感控医生负责院感病例上报、监测数据统计分析、抗菌药物管理、医师培训等工作，感控护士负责消毒隔离措施落实、手卫生督查、陪护管理、护理人员培训、环境监测等工作。建立“科主任-护士长-感控专员-责任医护”四级感控责任链条，实行“每周小督查、每月大检查、每季度全考核”的工作机制，全年共召开感控工作例会12次，梳理手术部位感染防控、抗菌药物使用、消毒隔离等方面问题42项，制定整改措施47条，整改完成率100%。将感控工作纳入科室绩效考核体系，占绩效权重6%，全年开展感控专项考核12次，覆盖全体医护、规培生、实习生、工勤人员共1276人次，考核合格率97.96%，对考核不合格的26人次进行补考及绩效扣罚，扣罚金额合计2480元；评选年度感控工作先进个人5名，予以绩效奖励合计2500元，通过奖惩机制倒逼感控责任落实。二、核心监测指标完成情况全年持续开展医院感染发病率监测、手术部位感染目标性监测、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等，各项指标均达标，具体数据如下：1.医院感染总体发病率：全年监测出院患者2879例，发生医院感染64例，发病率2.22%，低于医院下达的3.2%控制指标。感染部位分布为：手术部位感染18例（28.13%）、腹腔内感染15例（23.44%）、泌尿系统感染12例（18.75%）、下呼吸道感染10例（15.63%）、血流感染7例（10.94%）、其他部位感染2例（3.13%），符合胃肠外科手术科室的感控发病结构特点。2.手术部位感染（SSI）目标性监测：全年对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术切口开展全流程目标性监测，共监测手术1789台，其中Ⅰ类切口手术321台，发生SSI1例，感染率0.31%，低于国家Ⅰ类切口SSI感染率0.5%的控制标准；Ⅱ类切口手术972台，发生SSI7例，感染率0.72%，低于国家三级医院中位数1.3%；Ⅲ类切口手术496台，发生SSI10例，感染率2.02%，低于国家三级医院中位数3.2%。按手术类型细分：腹腔镜胃癌根治术217台，SSI3例，感染率1.38%；腹腔镜结肠癌根治术189台，SSI2例，感染率1.06%；腹腔镜直肠癌根治术164台，SSI3例，感染率1.83%；腹股沟疝修补术298台，SSI0例；腹腔镜阑尾切除术312台，SSI2例，感染率0.64%。对18例SSI患者进行根因分析，患者自身因素（糖尿病、营养不良、高龄、免疫低下）占61.11%，手术因素（手术时间>3小时、术中出血>500ml、污染程度高）占22.22%，术后护理因素（切口换药不规范、引流管护理不到位）占16.67%，为后续改进提供了依据。SSI病原体共检出21株，其中大肠埃希菌9株（42.86%）、肺炎克雷伯菌5株（23.81%）、金黄色葡萄球菌4株（19.05%）、铜绿假单胞菌2株（9.52%）、其他1株（4.76%）。3.多重耐药菌监测：全年共检出病原菌544株，其中多重耐药菌89株，检出率16.36%，低于医院20%的控制指标。多重耐药菌分布为：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）27株（30.34%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）22株（24.72%）、多重耐药铜绿假单胞菌21株（23.60%）、多重耐药鲍曼不动杆菌15株（16.85%）、其他4株（4.49%）。所有多重耐药菌病例均24小时内上报院感科，接触隔离措施落实率100%，全年未发生多重耐药菌聚集传播事件。4.手卫生与消毒效果监测：全年科室自查手卫生12次，每次抽查45人次，共抽查540人次，手卫生依从率93.89%，手卫生正确性91.48%；院感科季度抽查4次，共抽查180人次，依从率95.00%，正确性93.33%，均达到医院≥90%的考核要求。环境物表监测每月开展1次，全年共采样360份（其中手术间、换药室物表120份，病房物表120份，空气60份，医护人员手60份），合格357份，合格率99.17%，不合格3份分别为病房床栏1份、换药室门把手1份、护士手1份，均已第一时间消毒整改并复查合格。无菌物品监测全年采样120份（含手术器械、换药包、缝合包等），合格率100%；腹腔镜器械灭菌效果监测72批次，合格率100%；植入物灭菌批次监测124次，合格率100%。5.抗菌药物使用监测：全年住院患者抗菌药物使用率47.28%，低于医院55%的控制指标；抗菌药物使用强度38.64DDDs/百人天，低于医院42的控制指标。围术期预防性抗菌药物使用率：Ⅰ类切口12.15%，低于国家30%的控制标准；Ⅱ类切口87.65%，符合规范要求；Ⅲ类切口100%。围术期预防性抗菌药物给药时机：术前0.5-1小时给药率96.72%，达到国家≥90%的要求。术后停药时间：Ⅰ类切口术后24小时内停药率97.44%，Ⅱ类切口术后24小时内停药率72.38%，Ⅲ类切口术后48小时内停药率41.53%。限制级抗菌药物标本送检率87.92%，特殊级抗菌药物标本送检率94.68%，均达到国家要求。三、重点防控工作开展情况1.围术期手术部位感染防控：严格落实术前、术中、术后全流程防控措施。术前：皮肤准备全部采用剪毛代替剃毛，避免皮肤损伤，全年剪毛率100%；对糖尿病患者术前将血糖控制在8-10mmol/L，全年监测糖尿病手术患者327例，术前血糖达标率94.80%；结直肠手术患者采用口服泻药联合灌肠的方式进行肠道准备，肠道准备合格率92.37%；对营养不良患者术前给予3-7天营养支持，全年术前营养支持214例，有效改善患者营养状态。术中：严格执行无菌操作规范，全年抽查手术无菌操作216台次，合格率99.07%；手术间层流净化系统每月监测1次，全年监测12次，合格率100%；对手术时间超过2小时的患者采用加温毯、加温输液等保温措施，避免低体温，全年术中保温落实率96.32%；术中全程监测血糖，每2小时监测1次，血糖达标率93.57%；所有开腹手术均使用切口保护套，全年使用率100%；污染手术采用温生理盐水冲洗腹腔，冲洗液使用符合规范。术后：切口换药严格执行无菌操作，每日观察切口愈合情况，发现红肿、渗液及时处理；鼓励患者术后早期下床活动，术后24小时下床活动率78.45%，促进肠道功能恢复，减少感染风险；对营养不良患者继续给予肠内或肠外营养支持，术后营养支持率89.24%。2.多重耐药菌防控：落实关口前移，对有近期住院史、长期使用抗菌药物史、老年、免疫低下、急诊手术的患者，入院即开展多重耐药菌筛查，全年共筛查高危患者287例，检出阳性23例，占全年多重耐药菌总数的25.84%，实现了早发现、早隔离。严格落实接触隔离措施，患者床头、病历夹张贴蓝色隔离标识，床边配备隔离衣、手套、专用体温计、专用血压计等用物，全年配备专用用物89套，配备率100%；诊疗操作安排在最后进行，患者外出检查提前告知相关科室做好防护。患者出院后落实终末消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物表，空气消毒机连续消毒2小时，全年终末消毒率100%。联合临床药师参与多重耐药菌感染患者诊疗方案制定，全年会诊67次，会诊率75.28%，有效提升了治疗效果，减少了耐药菌传播风险。3.侵入性操作防控：针对中心静脉导管、导尿管、腹腔引流管等侵入性操作，严格执行无菌操作规范，落实每日评估拔管指征制度，尽早拔管。全年中心静脉置管327例，置管总日数2145日，发生CLABSI3例，千日发生率1.40‰，低于国家中位数2.1‰；导尿管置管521例，置管总日数1897日，发生CAUTI4例，千日发生率2.11‰，低于国家中位数3.1‰；腹腔引流管置管789例，置管总日数3214日，发生引流管相关感染9例，千日发生率2.80‰。全年中心静脉导管平均留置时间6.56天，导尿管平均留置时间3.64天，腹腔引流管平均留置时间4.07天，均较上年缩短0.4-0.6天。4.医疗废物与污水管理：严格执行医疗废物分类收集制度，感染性、损伤性、病理性废物分别放置，标识清晰，交接登记完整。全年共产生医疗废物9.8吨，其中感染性废物8.1吨、损伤性废物1.2吨、病理性废物0.5吨，交接登记率100%，未发生医疗废物流失、泄露、扩散事件。病房污水经过消毒后排入医院污水处理系统，每月监测污水余氯1次，全年监测12次，全部达标。5.陪护与探视管理：落实“一人一陪护”制度，特殊情况需增加陪护的需经护士长审批，陪护人员凭陪护证进出病房，全年办理陪护证2543张。每日对陪护开展健康监测，测量体温、询问症状，全年发现陪护健康异常29例（发热11例、咳嗽8例、腹泻10例），全部暂停陪护并引导至门诊就诊，排除传染性疾病后方可返岗。探视时间固定为每日下午16:00-18:00，探视人员需佩戴口罩、手消毒后方可进入病房，全年探视人员管理无异常。四、培训与应急管理1.感控培训：分层分类开展感控培训，全年组织全员感控培训12次，内容涵盖手术部位感染防控、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理、职业防护、无菌操作等，累计培训527人次，考核合格率98.10%。针对手术医师每季度开展1次围术期感控专项培训，全年4次，内容包括术前准备、术中无菌操作、术后切口管理、抗菌药物合理使用等，培训医师37人次，考核合格率100%。针对新入科人员开展岗前专项培训，全年新入科医生7名、护士12名、规培生18名、实习生42名、工勤人员3名，全部经过感控培训考核合格后上岗，培训覆盖率100%。针对工勤人员每2个月开展1次消毒隔离专项培训，全年6次，内容包括环境消毒方法、医疗废物分类、职业防护等，考核合格率97.62%。2.应急管理：制