普安县人民医院开展院内急性卒中急救演练

普安县人民医院开展院内急性卒中急救演练2024年5月22日8时15分，普安县人民医院急诊医学科分诊台接诊电话骤然响起，县120急救中心前置预警：10分钟后将转送一名62岁突发右侧肢体偏瘫、言语不清的男性患者，初步预判为急性缺血性脑卒中，目前距发病已32分钟，急救车上已完成指尖血糖、首次生命体征采集，心电图提示无明显房颤征象，请求院内启动卒中急救绿色通道准备——这标志着普安县人民医院2024年度第二季度院内急性卒中急救全流程实景演练正式拉开帷幕。本次演练由普安县人民医院卒中中心管理委员会牵头组织，院长担任演练总指挥，分管医疗的副院长担任现场执行指挥，医务部、护理部、急诊医学科、神经内科、神经外科、医学影像科、检验科、介入导管室、药剂科、信息科、后勤保障部共11个科室42名医护技人员全程参与，演练严格对标《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》《国家卒中中心建设管理规范（2024版）》中关于院内卒中急救的时间节点要求，坚持“无脚本、无预演、无特殊准备”的“三无”原则，完全模拟真实接诊场景，重点检验DNT（患者入院到启动静脉溶栓时间）、DPT（患者入院到动脉穿刺取栓时间）两项核心质控指标的达标率，以及跨科室衔接、突发情况处置的协同能力。为确保演练质控数据真实客观，医院专门邀请黔西南州卒中质量控制中心2名具备省级卒中质控资质的专家全程驻点跟踪，对每个环节的操作规范性、时间节点合规性进行现场记录、实时计时，所有计时数据精确到秒；演练共设置12个突发应急场景，其中7个场景复刻了2021年以来该院卒中急救中出现过的真实堵点事件，5个场景为国内卒中急救常见的高风险突发状况，避免演练“走形式、走过场”，真正达到以练促改、以练提能的目的。8时17分，也就是接到120预警后2分钟，急诊分诊岗护士严格按照卒中绿色通道响应流程，第一时间通过卒中中心专属即时沟通群发布患者核心信息：“拟诊急性卒中患者，男，62岁，发病32分钟，右侧肢体肌力1级，运动性失语，既往10年高血压病史，平素血压控制不佳，无抗凝药物服用史，预计8:25到达急诊大门”，同时一键激活信息系统内的卒中绿色通道权限。按照该院《卒中绿色通道管理细则》，院前预警触发后，分诊护士可直接跳过挂号、缴费等前置流程，为患者预置标注“卒中优先”标识的专属绿色腕带，所有涉及卒中急救的检查、检验、用药、处置全部执行“先诊疗后付费”，信息系统自动为该类患者生成最高优先级的检查调度指令，无需人工排队预约。8时19分，急诊神经内科值班医师、经省级卒中专项培训考核合格的卒中专科护士已携带标准化卒中急救箱在急诊大门入口处指定位置等候，急救箱内严格按照定置管理标准配备便携式溶栓配药包、18G留置针具、快速血糖检测仪、NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分表、瞳孔笔、压舌板、便携式吸引器、口咽通气管等急救物品，每周固定核查耗材效价与设备状态，确保随时可用；同一时间，医学影像科CT室当班技师收到系统弹出的最高优先级预警后，立即将1号64排CT机调整为待检状态，清空检查通道，预留平车停靠位，提前去除检查床周边可能阻碍转运的物品；检验科值班人员收到预警后，立即开通卒中检验快速通道，提前准备好血常规、凝血功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血糖、同型半胱氨酸等卒中必查项目的检测试剂，明确标本送达后血常规报告出具时间不超过10分钟、凝血功能报告不超过20分钟；介入导管室值班团队同步收到预警信息，确认两台DSA（数字减影血管造影）设备均处于正常运行状态，其中一台作为手术主用设备、一台作为热备设备，护士提前准备好取栓支架、抽吸导管、微导丝、微导管、造影剂等手术耗材，确保接到取栓指令后30分钟内完成铺台、设备调试、人员到位；药剂科急诊药房值班药师立即核对溶栓药品库存，将阿替普酶、尿激酶原等溶栓药物放置在取药窗口最便捷位置，确保接到用药指令后3分钟内完成药品调配；信息科安排2名工程师分别值守急诊、CT室、导管室区域，随时准备处置信息系统卡顿、宕机等突发状况；后勤安保部门安排3名安保人员分别在急诊入口、急诊到CT室通道、CT室到导管室通道值守，提前打开所有通道门禁，锁定专用电梯，确保转运路线全程无阻碍。8时25分，120急救车准时停靠急诊大门专用泊车位，院前急救医师与院内接诊医师在平车转运途中严格按照SBAR沟通模式完成无缝交接，全程未做停留：一是患者当前状态（S），神志清楚，运动性失语，右侧肢体偏瘫，现场指尖血糖6.8mmol/L，血压172/98mmHg，心率82次/分，血氧饱和度97%；二是发病背景（B），患者当日7时43分在家中抬重物时突发右侧肢体无力跌倒，伴言语不能，家属发现后立即拨打120，既往高血压病史10年，最高血压185/110mmHg，规律口服硝苯地平控释片，无糖尿病、冠心病史，无手术外伤史，无药物过敏史，发病前无剧烈头痛、呕吐、外伤史；三是初步评估结论（A），FAST评估（面瘫、肢体无力、言语障碍、快速送医）阳性，高度怀疑急性前循环缺血性卒中；四是处置建议（R），立即完善头颅CT排除颅内出血，完成标准化神经功能评分，评估静脉溶栓、血管内治疗指征。交接完成时平车已到达急诊卒中抢救室门口，从患者踏入急诊大门到进入抢救室耗时1分钟，远低于该院设定的≤3分钟的内控标准。8时26分，患者被转移至提前备好的抢救床位，值班医护按照卒中急救标准化流程同步开展处置，无环节等待：护士第一时间连接心电监护、吸氧装置，8时27分监护数据稳定显示：血压170/96mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度97%，体温36.5℃；随后护士在患者左上肢建立2条18G留置针静脉通路，严格按照检验标本采集规范留取8管静脉血，所有标本粘贴“卒中优先”红色标识，安排专职转运护工于8时29分携带标本通过专用快速通道送往检验科，明确要求转运途中不得承担非急救类事务、不得停留；医师同步开展神经功能评估，严格按照NIHSS评分规范逐一测评：意识水平、意识水平提问、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上下肢肌力、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症，整个测评过程于8时30分完成，最终NIHSS评分为14分，提示中重度神经功能缺损，高度怀疑颅内大血管闭塞。测评过程中，医师严格执行评分操作标准，测评上肢肌力时将患者上肢抬至与床面成45度角观察10秒，测评下肢肌力时抬至30度角观察5秒，避免因操作不规范导致评分偏差，影响后续治疗决策。8时30分，神经功能评估完成后，医护人员携带便携式监护仪、急救箱陪同患者沿专用绿色通道前往CT室，全程转运距离72米，所有通道门禁已提前打开，沿途无人员、物品阻碍，8时32分患者到达CT室，立即平卧检查床，技师提前去除患者头上的发卡、眼镜等可能产生金属伪影的物品，首先开展头颅CT平扫，扫描范围从颅底至颅顶，层厚5mm，8时35分CT平扫完成，影像科诊断医师立即在工作站阅片，排除颅内出血、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤等溶栓绝对禁忌症，ASPECTS（阿尔伯塔卒中项目早期CT评分）为9分，提示核心梗死区体积小，符合溶栓及取栓指征；随即按照大血管闭塞筛查流程完成头颈部CTA（CT血管造影）扫描，8时40分CTA扫描完成，诊断医师同步阅片确认左侧大脑中动脉M1段闭塞，闭塞端可见血栓征象，远端血管显影不良，明确大血管闭塞诊断。经质控人员计时确认，从患者进入急诊大门到获得头颅CT平扫排除出血的诊断结论耗时10分钟，远低于国家卒中中心要求的≤25分钟的质控标准。8时35分，也就是CT平扫排除出血的第一时间，具备溶栓、取栓独立决策资质的神经内科副主任医师（卒中二线值班医师）已到达CT室，结合患者发病时间（距评估时仅52分钟）、NIHSS评分、CT结果，确认患者无静脉溶栓绝对禁忌症，当场作出静脉溶栓治疗决策，按照患者实际体重65kg精准计算阿替普酶使用剂量：总剂量0.9mg/kg，合计58.5mg，其中10%剂量（5.85mg）于1分钟内静脉推注，剩余90%剂量（52.65mg）使用输液泵持续静脉泵入1小时。8时36分，医师在CT室家属等候区与患者授权委托人（患者长子）开展知情告知，告知过程严格遵循医疗知情同意规范，避免使用模糊化、诱导性表述，首先用通俗易懂的语言讲解急性缺血性卒中的发病机制，明确告知“每早1分钟溶栓可挽救190万个神经元，发病1小时内接受静脉溶栓的患者良好预后率可达70%以上”，同时客观说明静脉溶栓可能存在的风险：症状性颅内出血发生率约3%-6%，及可能出现的药物过敏、消化道出血等不良反应；结合患者CTA提示的大血管闭塞结果，医师同步告知静脉溶栓对大血管闭塞的血管再通率约30%，若溶栓后血管未再通需立即开展动脉取栓治疗，一并说明取栓治疗的获益、风险及相关费用情况。整个告知过程由专职沟通护士在场见证，使用符合医疗规范的录音设备全程记录，初期因家属对医学术语理解存在偏差，医师立即拿出该院制作的方言版卒中宣教短视频，结合本县既往成功溶栓康复的真实案例进行讲解，打消家属顾虑，8时42分家属正式签署静脉溶栓知情同意书、动脉取栓知情同意书，从启动告知到签署文书耗时6分钟。8时42分，急诊药房药师将配置好溶媒的阿替普酶送达CT室，从接到用药指令到药品送达耗时4分钟，符合≤5分钟的内控标准。两名护士严格执行三查七对制度，共同核对患者姓名、体重、药物剂量、配制浓度，配药过程中避免剧烈震荡产生泡沫导致剂量不准，8时43分药物配制完成，首先给予10%剂量静脉推注，推注过程精确计时，从8时43分20秒开始推注，8时44分15秒完成推注，随即启动剩余剂量的静脉泵入——经质控人员确认，此时距患者到达急诊大门时间为19分钟，即本次演练的DNT时间为19分钟，远低于国家要求的≤60分钟的质控标准，也低于该院设定的≤30分钟的内部创优目标。溶栓启动后，医护人员陪同患者返回急诊卒中抢救室，严格按照溶栓监护规范开展监测：溶栓后2小时内每15分钟测量1次血压、评估1次NIHSS评分，2-6小时每30分钟评估1次，6-24小时每1小时评估1次，明确若出现血压骤升、剧烈头痛、呕吐、神经功能缺损加重等情况，立即停止溶栓、复查头颅CT排查出血。9时03分，也就是溶栓启动20分钟后，医师评估患者NIHSS评分为13分，仅较溶栓前下降1分，提示静脉溶栓血管再通不佳，结合此前CTA明确的左侧大脑中动脉M1段闭塞诊断，符合动脉取栓指征，立即启动动脉取栓流程。接到取栓指令后，介入导管室团队再次确认设备、耗材、人员到位情况，麻醉医师携带气管插管包、麻醉药品提前在手术间等候；卒中单元护士提前备好术后监护床位，准备好颅内压监测装置、术后护理用物；专用电梯由后勤人员锁定在急诊楼层等候。9时05分患者从急诊抢救室出发，9时08分到达导管室手术间，从决定启动取栓到患者进入导管室耗时5分钟。9时12分麻醉医师完成气管插管全麻，完成桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉血压；9时18分手术医师完成右侧股动脉穿刺置管，经质控人员确认，此时距患者到达急诊大门时间为53分钟，即本次演练的DPT时间为53分钟，远低于国家要求的≤90分钟的质控标准。手术过程严格按照急性大血管闭塞取栓操作规范开展：首先完成全脑血管造影，再次确认左侧大脑中动脉M1段分叉前闭塞，血栓长度约8mm；随后将微导丝小心穿过血栓段，送入取栓支架，释放支架后等待5分钟使支架与血栓充分嵌合，结合抽吸导管持续负压抽吸缓慢回撤支架，9时42分完成第一次取栓，造影显示血管完全再通，mTICI（脑梗死溶栓分级）3级，远端血管充盈良好，无血管夹层、造影剂外渗等并发症；观察10分钟后再次造影确认血管保持通畅，遂结束手术，使用血管缝合器闭合股动脉穿刺点并加压包扎，整个取栓操作耗时34分钟，从动脉穿刺到血管再通时间为24分钟，符合国际先进水平的质控要求。10时05分，患者在麻醉医师、手术医师、导管室护士的共同护送下，携带气管插管、便携式监护仪、有创动脉血压监测装置转运至神经内科重症监护病房（卒中单元），转运过程中持续监测生命体征，将收缩压稳定控制在130-140mmHg之间，符合取栓术后成功再通患者的血压管控要求。卒中单元管床医师、责任护士提前在病房等候，与手术团队开展床边标准化交接，详细说明患者发病时间、到院时间、溶栓启动时间、取栓穿刺时间、血管再通情况、术中生命体征变化、术后注意事项（穿刺点观察要求、血压管控目标、神经功能评估频率、并发症观察要点、后续复查头颅CT时间等），交接完成后双方在专项交接记录单上签字确认，责任护士立即连接床旁监护、吸氧装置，评估患者瞳孔、肢体活动情况，记录首次术后生命体征，按照术后医嘱执行脱水、脑保护、抑酸等治疗措施，整个交接过程耗时8分钟，无信息遗漏、衔接脱节情况，至此，本次急性卒中急救全流程演练的救治环节全部完成。演练过程中，质控组随机触发的12个突发应急场景均被参演人员按照应急预案规范处置，未对核心时间节点达标造成影响：一是模拟患者转运至CT室途中突发呕吐、血氧饱和度下降至88%，陪同护士立即将患者头偏向一侧，使用便携式吸引器清理口腔呕吐物，医师确认气道通畅后给予高流量吸氧，40秒后患者血氧饱和度回升至96%，未延误CT检查时间；二是模拟检验科发现首次送检的凝血标本溶血，立即通过专线电话告知急诊护士，护士在抢救室重新采集标本并安排护工加急送检，从接到报告到标本重新送达检验科耗时3分钟，因按照指南要求无抗凝史、无出血倾向的患者可在CT排除出血后直接启动溶栓、无需等待凝血结果，该情况未造成溶栓时间延误；三是模拟导管室主用DSA设备球管冷却系统报警，技师立即切换至热备DSA设备，整个切换过程耗时2分钟，未延误患者手术时间；四是模拟家属初期因担心出血风险犹豫，医师立即采用方言宣教材料结合真实案例开展沟通，较常规沟通多耗时2分钟但顺利完成知情同意；五是模拟溶栓过程中患者血压升高至190/110mmHg，护士立即遵医嘱给予乌拉地尔静脉泵入调控血压，5分钟后血压回落至160/90mmHg，符合溶栓血压管控标准；六是模拟手术过程中出现血管痉挛，术者立即给予罂粟碱局部动脉推注，2分钟后痉挛缓解，未影响手术操作；其余6个场景分别为电梯临时故障、信息系统短暂卡顿、通道临时堆放杂物、转运途中遇到家属情绪激动阻拦、药物配制时出现泡沫、术后转运时监护仪电池电量不足，所有场景均得到快速有效处置，充分检验了各岗位人员的应急处置能力。当日15时，医院组织所有参演科室负责人、业务骨干召开演练复盘反馈会，会上质控组首先通报了本次演练的全流程量化数据：院前预警响应时间2分钟，符合≤3分钟内控标准；入门到抢救室时间1分钟，符合≤3分钟内控标准；入门到静脉通路建立时间3分钟，符合≤5分钟内控标准；入门到完成NIHSS评分时间5分钟，符合≤10分钟内控标准；入门到CT平扫排除出血时间10分钟，优于国家≤25分钟的标准；DNT时间19分钟，较2023年全年平均DNT32分钟缩短13分钟；入门到启动取栓流程时间38分钟，符合≤60分钟内控标准；DPT时间53分钟，较2023年全年平均DPT82分钟缩短29分钟；穿刺到血管再通时间24分钟，符合≤30分钟的先进标准；术后到卒中单元交接时间8分钟，符合≤10分钟内控标准。所有核心时间节点均达到甚至优于国家卒中中心质控要求，较既往演练及真实接诊数据有明显提升。在肯定成效的同时，质控组也通报了演练中发现的4项具体问题：一是1名入职不满1年的年轻护士在配制溶栓药物时，因对剂量换算流程不熟练，配药耗时1分15秒，较≤1分钟的内控标准慢15秒；二是负责标本转运的护工在前往检验科途中，因回应门诊患者咨询短暂停留15秒，暴露出“卒中优先”的岗位意识有待强化；三是CT室门口平车停靠区临时堆放了1箱一次性检查耗材，导致患者下平车时需挪动位置，延误时间约10秒，反映出重点区域定置管理存在漏洞；四是首次病情告知时使用医学术语过多，导致家属初期理解困难，一定程度上延长了知情告知时间。针对上述问题，复盘会上当场明确整改责任与时限：由护理部牵头1周内完成所有卒中岗位护士的溶栓配药专项培训考核，要求所有护士必须在1分钟内完成剂量换算与药液配制，考核合格后方可上岗；由后勤保障部牵头3日内完成转运护工专项培训，明确转运卒中患者、标本时佩戴专用标识，全程优先通行，不得因非急救事务停留；由医学影像科牵头3日内完成CT室通道及周边环境清理，划定卒中患者平车专用停靠区并设置明显标识，严禁在通道内堆放任何物品；由医务部牵头10日内完成所有卒中接诊医师的沟通技巧培训，统一制作方言版、通俗化的卒中宣教材料，减少专业术语使用，缩短知情告知时间。受邀参与质控的黔西南州卒中中心专家在点评中指出，普安县作为山区县域，农村人口占比高、群众卒中知识知晓率低，卒中急救的时间压力更大，本次演练坚持问题导向、不走过场，核心时间节点达到全省先进水平，特别是无脚本实景演练、主动复刻既往问题开展检验的做法值得在全州推广。专家同时提出三点改进建议：一是进一步优化信息系统功能，实现患者生命体征、检查检验结果在各科室间的自动同步推送，减少人工传递信息可能出现的遗漏；二是进一步强化与120急救中心的协同，在救护车上完成初步NIHSS评分、血标本采集，提前将数据上传至院内系统，进一步压缩院内准备时间；三是完善卒中“防-治-管-康”全流程闭环管理，加强术后康复指导与出院随访，提升患者长期预后质量。作为全县唯一的三级综合医院与国家防治卒中