脑卒中的急诊处理

脑卒中的急诊处理脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，据全球疾病负担（GBD）2019年数据，我国脑卒中现患人数约2876万，年新发病例约394万，每5位死亡者中至少有1位死于脑卒中，其中缺血性卒中占比约70%，自发性脑出血占比约25%，蛛网膜下腔出血占比约5%。脑卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，急性缺血性卒中每延误1分钟救治，就会有约190万个神经元发生不可逆坏死，急诊处理的规范性、时效性直接决定患者的死亡率、远期致残率，是卒中中心建设的核心环节。院前识别与安全转运是脑卒中急诊救治的第一道关口，是缩短总缺血时间的前提。首先要依托标准化识别工具实现快速筛查，目前国内推广的“中风120”识别法（1看一张脸是否不对称、口角歪斜；2查两只胳膊是否存在单侧无力、抬举不能；0聆听患者说话是否口齿不清、表达困难）对急性卒中的识别灵敏度达90%以上，与国际通用的FAST量表（Face面部不对称、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time立即呼救）一致性良好。现场人员一旦发现符合上述表现的患者，需第一时间记录发病时间，即患者最后一次处于正常状态的时间——若患者为睡眠中起病，发病时间以最后被目击无神经功能缺损的时间为准，而非发现症状的时间，这一节点是后续评估再灌注治疗适应症的核心依据，严禁因反复询问病史浪费时间。现场处置需遵循安全优先原则：立即将患者置于平卧位，头偏向一侧，清除口腔呕吐物、假牙等异物，保持气道通畅，严禁经口喂药、喂水，避免掐人中、摇晃患者、随意搬动等不当操作；急救人员到达现场后，需在5分钟内完成生命体征监测（血压、心率、血氧饱和度）和指尖血糖检测，若指尖血糖<3.9mmol/L立即给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注纠正低血糖（低血糖是最常见的类卒中病因，约占急诊卒中样发作的2.3%，未及时纠正可能导致不可逆脑损伤），血氧饱和度低于94%的患者给予鼻导管吸氧，维持氧供。转运环节需遵循“就近、就急、就能力”原则，优先将患者转运至具备24小时静脉溶栓、血管内取栓能力的卒中中心，严禁将时间窗内的患者转运至无再灌注治疗能力的机构造成二次延误；转运途中急救人员需提前与接诊卒中中心取得联系，启动卒中绿色通道预警，告知患者发病时间、症状表现、生命体征、指尖血糖结果，让接诊团队提前做好CT检查、溶栓药物准备、导管室待命等工作，实现“上车即入院”。患者到院后需启动标准化绿色通道流程，严格落实时间节点质控，最大限度压缩院内延误。分诊台护士对所有以“肢体无力、口角歪斜、言语不清、突发头痛呕吐、意识障碍”为主诉的就诊患者，需在5分钟内完成卒中初筛和指尖血糖检测，疑似卒中患者立即标注“卒中优先”标识，实行“先诊疗、后付费”，第一时间呼叫卒中团队接诊，无需等待挂号、缴费流程。神经科接诊医师需在患者到院10分钟内完成病史核验、神经系统体格检查，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度（评分范围0-42分，分数越高缺损越重，NIHSS<6分提示轻型卒中，NIHSS≥6分需高度警惕大血管闭塞），同步排查癫痫后Todd麻痹、偏头痛、代谢性脑病、功能性神经障碍、颅内肿瘤等类卒中情况。影像学与实验室检查需同步推进：患者需在到院25分钟内完成头颅CT平扫（CT平扫对急性脑出血的诊断灵敏度达100%，可快速区分缺血性与出血性卒中，是急诊首选影像检查），对于NIHSS≥6分、高度怀疑大血管闭塞的患者，在CT平扫排除颅内出血后，无需等待平扫报告，直接衔接头颈部CTA检查，明确是否存在颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉等大血管闭塞，避免重复开单、等待结果造成的时间延误；实验室检查需同步开具血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析，同步完成12导联心电图检查，所有检验结果需在患者到院45分钟内回报。所有检查完成后，医师需再次核对患者发病时间、禁忌症，快速判断是否符合静脉溶栓、血管内治疗指征，向患者及家属充分告知获益与风险，签署知情同意书，为后续特异性治疗争取时间。缺血性脑卒中的急诊处理需以尽早开通闭塞血管、挽救缺血半暗带为核心，在严格管控生命体征的前提下落实再灌注治疗。首先要规范开展一般支持治疗，为再灌注创造条件：一是气道与呼吸管理，对于格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分、存在呕吐误吸风险、呼吸节律不规则、血氧饱和度持续低于94%的患者，立即行气管插管接机械通气，维持气道通畅，避免低氧加重脑损伤；二是血压管理，拟接受静脉溶栓、血管内取栓的患者，需将血压平稳控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg，避免血压过高增加出血转化风险，若血压超标可给予乌拉地尔、尼卡地平等静脉降压药物小剂量泵入调整，避免降压过快；对于不接受再灌注治疗的患者，急性期24小时内除非收缩压≥220mmHg、舒张压≥120mmHg，或合并急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性左心衰、高血压脑病，否则不急于紧急降压，可在发病24-48小时内逐步将血压降至140/90mmHg左右，避免快速降压导致脑灌注不足、梗死体积扩大；对于收缩压<90mmHg的低灌注患者，给予晶体液扩容，必要时给予去甲肾上腺素等升压药物，维持脑灌注压在60-80mmHg之间；三是血糖管理，将血糖严格维持在7.8-10.0mmol/L区间，血糖低于3.9mmol/L时立即给予高糖纠正，血糖高于10mmol/L时给予短效胰岛素静脉泵入调整，严禁无低血糖指征的患者使用葡萄糖溶液补液，避免高糖加重缺血半暗带乳酸酸中毒，加剧神经元坏死；四是体温管理，体温≥38℃时立即查找感染源，给予物理降温联合退热药物将体温控制在37.5℃以下，避免高热增加脑代谢耗氧，不推荐对无高热的患者常规使用亚低温治疗。再灌注治疗是急性缺血性卒中急性期最有效的治疗手段，需严格把握适应症与时间窗。第一是静脉溶栓治疗，目前首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），适应症包括：年龄≥18岁，符合急性缺血性卒中诊断，存在持续存在的神经功能缺损，发病至给药时间在4.5小时以内，患者或家属签署知情同意书；对于醒后卒中患者，若经头颅MRI评估存在DWI-FLAIR错配（DWI序列显示急性梗死高信号，FLAIR序列对应区域无明显高信号，提示发病时间在4.5小时以内），也可给予rt-PA溶栓，WAKE-UP研究显示该类患者溶栓后90天功能独立率较安慰剂组提高16%，症状性颅内出血风险无显著升高。rt-PA的使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，其中总剂量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉泵入。对于不具备rt-PA使用条件的基层医疗机构，发病6小时内的患者可使用尿激酶溶栓，剂量为100万-150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，我国九五攻关研究数据显示该方案可显著改善患者预后，症状性颅内出血发生率约4.5%。静脉溶栓的绝对禁忌症包括：既往颅内出血史，近3个月内重大头颅外伤、缺血性卒中或颅内手术史，活动性内脏出血，已知存在颅内巨大动脉瘤、动静脉畸形、恶性肿瘤，近3周内消化道或泌尿系出血，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史，凝血功能异常（血小板计数<100×10^9/L，INR>1.7，APTT超过正常上限2倍），血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L，CT平扫提示颅内出血或梗死范围超过大脑中动脉供血区1/3的大面积梗死。溶栓过程中每15分钟监测一次生命体征和神经功能变化，溶栓后24小时内持续严密监测，避免过早启动抗栓、抗凝治疗，24小时后常规复查头颅CT排除出血转化后，再启动后续药物治疗。全球SITS-MOST注册研究纳入超过2万例溶栓患者的数据显示，时间窗内规范使用rt-PA溶栓的患者，3个月功能独立率较未溶栓患者提高30%以上，症状性颅内出血发生率约2.2%，治疗获益远大于风险，且DNT（到院至溶栓给药时间）每缩短15分钟，患者90天良好预后率提高4%，死亡率降低4%，DNT每缩短1分钟，患者平均无残疾生存期增加1.8天。第二是血管内机械取栓治疗，是大血管闭塞性卒中的首选开通方式。对于前循环（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）大血管闭塞患者，发病6小时内行机械取栓为I类推荐，术后血管再通率（mTICI2b/3级）需达到80%以上；对于发病6-24小时的前循环大血管闭塞患者，经CT灌注或MR灌注评估存在明确缺血半暗带（核心梗死体积<70ml，半暗带与核心体积比值≥1.2，绝对半暗带体积≥10ml，或符合DAWN研究临床-影像错配标准：年龄≥80岁、NIHSS≥10分、核心梗死体积<21ml，或年龄<80岁、NIHSS≥10分、核心梗死体积<31ml，或NIHSS≥20分、核心梗死体积<51ml），仍可从取栓治疗中获益，DAWN研究数据显示，符合上述标准的患者取栓组90天功能独立率达49%，而对照组仅为13%，死亡率较对照组降低23%。对于后循环（椎动脉颅内段、基底动脉）大血管闭塞患者，由于基底动脉闭塞的自然死亡率高达80%以上，取栓时间窗可根据影像学评估适当延长至发病24小时甚至更久，不受前循环时间窗的严格限制。取栓流程需严格落实DPT（到院至股动脉穿刺时间）≤90分钟的质控要求，对于符合取栓指征的患者，直接转运至导管室，减少中间环节等待时间；我国长海医院牵头开展的DIRECT-MT研究证实，前循环大血管闭塞患者直接机械取栓的90天功能预后不劣于静脉溶栓桥接取栓，在取栓经验丰富的高级卒中中心，可根据患者情况选择直接取栓策略，减少等待静脉溶栓的时间延迟，降低溶栓相关出血风险。除再灌注治疗外，需规范开展其他药物治疗：一是抗血小板治疗，不符合溶栓、取栓指征的非心源性卒中患者，发病后尽早给予阿司匹林100-300mg负荷剂量口服，后续以100mg/天长期维持；对于轻型缺血性卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA，ABCD2评分≥4分）患者，在发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗（首剂氯吡格雷300mg负荷量，后续75mg/天联合阿司匹林100mg/天，持续21天后改为单药抗血小板），我国开展的CHANCE研究证实，该方案较单用阿司匹林可降低32%的90天卒中复发风险，且不增加严重出血事件发生率；溶栓、取栓后的患者需在术后24小时复查CT无出血转化后再启动抗血小板治疗，避免过早用药增加出血风险。二是抗凝治疗，对于合并非瓣膜性房颤、心脏瓣膜病等心源性栓塞高危因素的患者，不推荐发病48小时内早期启动抗凝，需根据梗死面积选择启动时机：直径<1.5cm的腔隙性梗死可在发病3天后启动，累及单个脑叶的中等面积梗死在发病6天后启动，大面积梗死伴明显占位效应的患者需在发病12-14天、复查CT无出血转化后再启动口服抗凝治疗，早期抗凝不仅无法降低复发风险，还会显著增加出血转化概率。三是他汀治疗，发病后尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40mg/天、瑞舒伐他汀20mg/天），稳定动脉粥样硬化斑块，改善血管内皮功能，降低早期复发风险。需特别注意的是，TIA是缺血性卒中的最强预警信号，患者发病7天内卒中风险约10%，其中ABCD2评分≥4分的高危患者7天卒中风险高达18%，严禁因患者症状自行缓解就安排离院，需将高危TIA患者按急症收入院，完成头颈部血管、心脏节律及结构的全面评估，尽早启动二级预防措施。出血性脑卒中的急诊处理需以控制出血、降低颅内压、预防致死性并发症为核心，根据出血类型制定差异化方案。对于自发性脑出血患者，首先要保持环境安静，绝对卧床，避免情绪激动、用力排便等诱发血压升高、血肿扩大的因素，保持气道通畅，将床头抬高30度，颈部保持中立位避免颈静脉受压，GCS≤8分、存在误吸风险、脑干受压导致呼吸节律异常的患者立即行气管插管机械通气。血压管理是防止血肿扩大的核心，INTERACT2研究纳入2839例收缩压在150-220mmHg之间的急性脑出血患者，结果显示发病1小时内将收缩压平稳降至130-140mmHg是安全的，较标准降压（收缩压<180mmHg）可使患者90天功能良好率提高12%，且不增加肾脏、心肌缺血等不良事件，降压过程中需避免收缩压降至120mmHg以下，防止脑灌注不足。颅内压管理方面，需将颅内压控制在20cmH2O以下，常用脱水药物包括20%甘露醇（0.25-1g/kg，每4-6小时快速静脉滴注，用药期间监测肾功能、电解质、血浆渗透压）、3%高渗盐水、甘油果糖，不推荐常规使用糖皮质激素降颅压，因激素无明确神经功能获益，还会显著增加高血糖、感染风险；对于出现瞳孔不等大、对光反射消失、意识进行性下降等脑疝迹象的患者，立即快速输注甘露醇，同时紧急请神经外科会诊。对于存在凝血功能异常的患者，如口服华法林导致的脑出血，立即给予维生素K110mg静脉推注，同步输注凝血酶原复合物将INR快速纠正至1.0以下；口服达比加群的患者给予特异性逆转剂依达赛珠单抗，口服Xa因子抑制剂的患者给予安德沙奈特纠正凝血功能；不推荐对无凝血功能异常的自发性脑出血患者常规使用氨甲环酸等止血药物，相关研究未证实常规止血可改善患者预后。外科干预需严格把握指征：基底节区血肿量≥30ml、丘脑出血量≥15ml、小脑出血量≥10ml伴脑干受压或第四脑室梗阻、脑叶出血距皮层<1cm的患者，在发病6-24小时内行微创血肿穿刺引流术可显著降低死亡率，STICH系列研究证实常规开颅清除幕上深部血肿不改善患者远期预后，仅对血肿量极大、已出现脑疝的患者作为急救措施选择。对于自发性蛛网膜下腔出血患者，首先要明确85%的病因为颅内动脉瘤破裂，该病致死、致残率极高，首次出血死亡率约30%，发病24小时内再出血率达4%-13.6%，再出血患者死亡率高达50%以上。急诊处理需首先让患者绝对卧床4-6周，给予充分镇痛、镇静，保持大便通畅，避免一切可能诱发血压波动的因素；血压控制目标为收缩压140-160mmHg，平衡再出血风险与脑灌注需求，避免血压大幅波动。并发症预防方面，需尽早给予尼莫地平治疗，60mg每4小时口服，或1mg/h起始静脉泵入（根据血压调整剂量），持续21天，尼莫地平是目前唯一被证实可降低蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血发生率的药物，用药期间需避免血压过低。病因处理是核心，患者到院后需尽快完成头颈部CTA或全脑血管造影（DSA）检查，明确动脉瘤位置、大小、形态，在发病72小时内尽早行动脉瘤介入栓塞或开颅夹闭术，从根源上消除再出血风险；对于出血破入脑室导致急性梗阻性脑积水的患者，立即行脑室外引流术降低颅内压，防止脑疝发生。急诊处理过程中需重视并发症防治，规避常见诊疗误区，减少医源性损伤。除前述出血转化、脑疝等急危重症外，需重点防控三类常见并发症：一是卒中相关性肺炎，发生率约30%，是卒中早期死亡的首位感染性原因，核心预防措施是发病24小时内常规开展洼田饮水试验筛查吞咽功能，存在吞咽障碍