中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南20251筛查与高危人群识别胰腺癌是我国预后最差的恶性肿瘤之一，据中国国家癌症中心2024年发布的2022年肿瘤登记数据，全国胰腺癌新发病例约13.1万，占全部恶性肿瘤发病的2.3%，位列发病第10位；死亡病例约12.7万，占全部恶性肿瘤死亡的3.1%，位列死亡第6位；5年相对生存率约7.8%，早期诊断率不足20%。规范高危人群筛查是提高早期诊断率、改善预后的核心措施。1.1高危人群分层根据发病风险将筛查对象分为3类，推荐分层筛查：（1）遗传性高危人群（I级推荐筛查，1A类证据）：①一级亲属中有≥2人患胰腺癌，或一级亲属在<50岁时诊断胰腺癌；②遗传性胰腺炎患者（PRSS1、SPINK1等致病性突变）；③Peutz-Jeghers综合征（STK11突变）；④林奇综合征（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等错配修复基因致病性突变）；⑤家族性不典型多痣黑素瘤综合征（CDKN2A突变）；⑥BRCA1/2或PALB2致病性突变携带者；⑦共济失调毛细血管扩张症（ATM致病性突变）。（2）获得性高危人群（II级推荐筛查，2A类证据）：①年龄≥40岁，长期吸烟（≥20包年）、长期饮酒（日均乙醇摄入量≥40g，持续≥10年）、肥胖（BMI≥30kg/㎡）；②新发2型糖尿病（病程<2年），尤其是年龄≥50岁、无肥胖、无糖尿病家族史、HbA1c短期内快速升高者；③慢性胰腺炎患者，尤其是钙化性胰腺炎、I型自身免疫性胰腺炎患者；④胰腺囊性肿瘤患者，包括主胰管型胰管内乳头状黏液性肿瘤（MD-IPMN）、混合型IPMN、壁结节≥5mm或主胰管直径≥10mm的分支胰管型IPMN（BD-IPMN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）伴实性成分或壁结节；⑤胃大部切除术后20年以上者。（3）潜在高危人群（III级推荐筛查，2B类证据）：幽门螺杆菌（CagA阳性）感染、慢性牙周病患者。1.2筛查方法与频率（1）血清学标志物：CA19-9是最常用的血清标志物，敏感度78%~81%，特异度80%~83%，但Lewis抗原阴性个体（约占人群10%）CA19-9合成障碍，需结合临床评估；联合CA125、CEA、CA50可提高诊断准确率（I级推荐，2A类证据）。新型标志物如胰石蛋白（PSP）、REG4、循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化等可作为辅助补充，暂不推荐常规应用（III级推荐，2B类证据）。（2）影像学检查：①腹部超声：基层医疗机构初筛首选，无创、经济，但对直径<2cm的胰腺癌敏感度仅30%~50%（I级推荐，1A类证据）；②超声内镜（EUS）：对直径<2cm的胰腺癌敏感度达90%以上，是高危人群精准筛查的首选方法，可同时行细针抽吸/细针活检（FNA/FNB）获取病理（I级推荐，1A类证据）；③胰腺增强CT（三期扫描：动脉期、胰腺期、门脉期）：临床诊断和分期的首选影像学方法，对肿瘤大小、血管侵犯、远处转移的评估准确率达80%~90%（I级推荐，1A类证据）；④MRI/MRCP：对胰腺囊性肿瘤鉴别、胆管胰管扩张评估优于CT，可作为CT禁忌或诊断不明确时的补充（I级推荐，1A类证据）；⑤PET-CT：不推荐常规筛查，可用于怀疑远处转移或术后复发评估（II级推荐，2A类证据）。（3）筛查频率：①遗传性高危人群：从40岁或比家族中最早发病年龄早10岁开始，每年行EUS+MRI/MRCP检查（I级推荐，2A类证据）；②高危胰腺囊性肿瘤：MD-IPMN/混合型IPMN每3~6个月行EUS+MRI/MRCP，BD-IPMN（壁结节<5mm、主胰管<10mm）每6~12个月检查1次（I级推荐，1A类证据）；③获得性高危人群：每年行腹部超声+CA19-9检查，异常者进一步行EUS/CT/MRI（II级推荐，2A类证据）。1.3临床诊断流程存在不明原因腹痛、黄疸、3个月内体重下降≥5%、新发糖尿病、反复发作胰腺炎等可疑症状的患者，首选胰腺增强CT检查；若CT提示胰腺占位，进一步行EUS-FNA/FNB获取病理诊断；若CT阴性但临床高度怀疑，可行EUS+MRI/MRCP检查，必要时行ERCP（同时可行胆道引流和活检）；怀疑远处转移者加做PET-CT。2病理诊断与分子分型2.1标本处理与取材规范（1）手术标本：离体后30分钟内用4%中性甲醛固定，固定时间12~72小时；胰十二指肠切除术标本需标记胰头切缘、胰体切缘、胆管切缘、十二指肠切缘、腹膜后切缘（肠系膜上静脉/门静脉左侧缘），按规范取材，每块组织厚度≤0.3cm，至少取材15块（包括肿瘤、各切缘、淋巴结）（I级推荐，1A类证据）。（2）穿刺标本：EUS-FNA/FNB标本需及时固定制作石蜡块，组织量不足时可加做细胞学涂片（I级推荐，1A类证据）。（3）淋巴结评估：手术标本需检出至少12枚区域淋巴结才能准确判断N分期，不足12枚需在病理报告中注明（I级推荐，2A类证据）。2.2组织病理分型胰腺癌包括上皮源性和非上皮源性肿瘤，其中上皮源性占95%以上：①胰腺导管腺癌（PDAC）：占85%~90%，是临床最常见类型，包括腺泡型、胶样型、髓样型、鳞状细胞型、肉瘤样型等亚型，胶样型预后较好，肉瘤样型预后最差；②腺泡细胞癌：占1%~2%，多见于老年男性，恶性程度低于PDAC；③胰母细胞瘤：多见于儿童，预后相对较好；④神经内分泌肿瘤（pNEN）：占2%~5%，分为神经内分泌瘤（NETG1/G2/G3）和神经内分泌癌（NEC），治疗原则与PDAC不同；⑤囊性肿瘤恶变：包括IPMN恶变、MCN恶变等。免疫组化辅助鉴别：PDAC通常表达CK7、CK19、MUC1、MUC5AC、CA19-9，不表达CK20、CDX2（用于与结直肠癌转移鉴别）；神经内分泌肿瘤表达Syn、CgA、CD56、SSTR2。2.3分子病理分型所有确诊为PDAC的患者均推荐行分子病理检测，指导治疗方案选择（I级推荐，2A类证据），优先选择二代测序（NGS）同时检测多基因，单基因也可采用PCR、免疫组化等方法。检测内容包括：（1）核心驱动基因：KRAS（突变率约90%，包括G12D、G12V、G12C等亚型）、TP53（突变率约70%）、CDKN2A（突变率约40%）、SMAD4（突变率约30%），用于预后评估。（2）可靶向治疗基因：①BRCA1/2、PALB2致病性突变：发生率5%~8%，指导铂类化疗和PARP抑制剂治疗；②错配修复缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定（MSI-H）：发生率1%~2%，指导免疫检查点抑制剂治疗；③NTRK基因融合：发生率0.5%~1%，指导TRK抑制剂治疗；④BRAFV600E突变：发生率2%~3%，指导BRAF+MEK抑制剂治疗；⑤HER2扩增：发生率2%~5%，指导抗HER2抗体偶联药物治疗；⑥KRASG12C突变：发生率2%~3%，指导KRASG12C抑制剂治疗；⑦高肿瘤突变负荷（TMB-H，≥10mut/Mb）：发生率3%~5%，指导免疫治疗。3分期标准采用美国癌症联合委员会（AJCC）第9版胰腺癌TNM分期系统（2024年发布），适用于胰腺导管腺癌及其他上皮源性恶性肿瘤（I级推荐，1A类证据）：（1）原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌（包括PanIN-3、重度异型增生）；T1：肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm（T1a≤0.5cm；T1b0.5cm<最大径≤1cm；T1c1cm<最大径≤2cm）；T2：肿瘤局限于胰腺，2cm<最大径≤4cm；T3：肿瘤最大径>4cm，或侵犯十二指肠、胆管；T4：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉，或侵犯门静脉/肠系膜上静脉且受累范围>180°或不可重建。（2）区域淋巴结（N）：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。（3）远处转移（M）：M0：无远处转移；M1：有远处转移。（4）临床分期：0期：TisN0M0；IA期：T1N0M0；IB期：T2N0M0；IIA期：T3N0M0；IIB期：T1-T3N1M0；III期：T1-T4N2M0，或T4N0-N1M0；IV期：任何T任何NM1。4治疗4.1可切除胰腺癌的治疗可切除胰腺癌定义：AJCC第9版I-IIB期，肿瘤未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉，门静脉/肠系膜上静脉无受累或受累<180°且管壁光滑，无远处转移，影像学评估区域淋巴结转移≤3枚。4.1.1手术治疗手术是唯一可能治愈胰腺癌的方法，R0切除（肿瘤距所有切缘≥1mm）是改善预后的关键（I级推荐，1A类证据）。（1）术式选择：①胰头癌：首选胰十二指肠切除术（Whipple手术），若肿瘤未侵犯幽门及十二指肠球部，可行保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），疗效与Whipple手术相当（I级推荐，1A类证据）；在年手术量≥50例的高容量中心，腹腔镜/机器人胰十二指肠切除术的安全性、疗效与开腹手术相当，可作为优选（I级推荐，1A类证据，2025版升级推荐）。②胰体尾癌：首选胰体尾+脾切除术，常规清扫脾门、腹腔干旁、肠系膜上动脉左侧淋巴结（I级推荐，1A类证据）；不推荐常规保留脾脏（III级推荐，2B类证据）。（2）淋巴结清扫范围：推荐标准淋巴结清扫（D1），包括胰头周围、肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉右侧、腹腔干旁淋巴结；扩大淋巴结清扫（D2）未改善总生存，不推荐常规应用（III级推荐，2B类证据）。4.1.2围手术期治疗（1）新辅助治疗：存在以下高危因素的患者推荐行新辅助治疗（I级推荐，1A类证据，2025版升级推荐）：①CA19-9≥1000U/ml（排除胆道梗阻）；②肿瘤最大径≥3cm；③影像学提示区域淋巴结转移可疑；④3个月内体重下降≥10%；⑤疼痛评分≥4分（NRS评分）。新辅助方案推荐：①mFOLFIRINOX（奥沙利铂85mg/㎡d1，伊立替康180mg/㎡d1，亚叶酸钙400mg/㎡d1，5-FU400mg/㎡推注d1，后续1200mg/㎡/d持续输注46小时，每2周1次），共4~6周期（I级推荐，1A类证据）；②白蛋白结合型紫杉醇125mg/㎡+吉西他滨1000mg/㎡d1、d8，每3周1次，共4~6周期（I级推荐，1A类证据）；③BRCA1/2/PALB2突变患者：顺铂75mg/㎡d1+吉西他滨1000mg/㎡d1、d8，每3周1次，共4~6周期（I级推荐，2A类证据）。新辅助治疗结束后4~6周行影像学评估，有效或稳定者可行手术，进展者按局部进展期或转移性胰腺癌处理。（2）辅助治疗：所有R0/R1切除的患者，术后均推荐行辅助治疗，总疗程6个月，尽量在术后8周内开始，不超过12周（I级推荐，1A类证据）。方案选择：①mFOLFIRINOX，共12周期（I级推荐，1A类证据），适用于PS0-1分患者；②白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨，共8周期（I级推荐，1A类证据）；③吉西他滨+卡培他滨（吉西他滨1000mg/㎡d1、d8、d15每4周1次；卡培他滨1000mg/㎡bidd1-14每3周1次），共6个月（I级推荐，1A类证据）；④吉西他滨单药（I级推荐，1A类证据），适用于不能耐受联合化疗者；⑤卡培他滨单药（I级推荐，2A类证据），适用于不能耐受吉西他滨者；⑥BRCA1/2致病性突变患者，完成含铂辅助化疗后无复发者，推荐奥拉帕利维持治疗1年（II级推荐，2A类证据，2025版新增）。4.2交界可切除胰腺癌的治疗交界可切除胰腺癌（BRPC）定义：肿瘤侵犯门静脉/肠系膜上静脉，受累范围>180°或有血栓但血管可重建；或侵犯肝总动脉但未累及腹腔干，可切除重建；或侵犯肠系膜上动脉，受累范围<180°且无动脉粥样硬化性狭窄；无远处转移（I级推荐，2A类证据）。治疗原则：首选新辅助治疗，再评估手术可行性（I级推荐，1A类证据）。①新辅助方案：同可切除胰腺癌高危人群新辅助方案，优先推荐mFOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇+吉西他滨，疗程4~6周期；dMMR/MSI-H患者推荐PD-1抑制剂单药新辅助（II级推荐，2A类证据，2025版新增）。②疗效评估：除RECIST1.1标准外，需结合CA19-9下降幅度（≥50%提示有效）、临床症状改善（体重增加、疼痛减轻）、EUS评估肿瘤纤维化程度，必要时行腹腔镜探查排除隐匿转移（I级推荐，2A类证据）。③手术治疗：新辅助后有效或稳定、无远处转移者，可行手术探查争取R0切除；术后辅助治疗总疗程（新辅助+辅助）共6个月（I级推荐，1A类证据）。④新辅助后进展者，按局部进展期或转移性胰腺癌处理。4.3局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌（LAPC）定义：肿瘤侵犯肠系膜上动脉≥180°、腹腔干、肝总动脉分叉以上，或门静脉/肠系膜上静脉广泛受累不可重建，无远处转移（AJCC第9版III期）。治疗原则：以系统性化疗为基础的综合治疗，部分患者可转化为可切除（I级推荐，1A类证据）。4.3.1一线系统治疗PS0-1分患者推荐联合化疗：①mFOLFIRINOX，每2周1次（I级推荐，1A类证据），中位总生存期（OS）约11.1个月；②白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨，每3周1次（I级推荐，1A类证据），中位OS约8.5个月；③吉西他滨+奥沙利铂（GEMOX），每2周1次（II级推荐，2A类证据），适用于不能耐受伊立替康的患者；④dMMR/MSI-H患者：帕博利珠单抗单药（I级推荐，1A类证据），客观缓解率（ORR）约40%~50%；⑤BRCA1/2/PALB2突变患者：顺铂+吉西他滨，每3周1次（I级推荐，2A类证据），ORR约40%~50%；⑥KRASG12C突变患者：索托拉西布联合白蛋白紫杉醇+吉西他滨（III级推荐，2B类证据，2025版新增）。PS2分患者：推荐减剂量联合化疗或单药化疗（吉西他滨、卡培他滨）（I级推荐，2A类证据）。PS≥3分患者：推荐最佳支持治疗（I级推荐，1A类证据）。4.3.2局部治疗①转化手术：一线化疗4~6周期后评估，若肿瘤退缩、血管受累改善、无远处转移，可行手术切除，转化切除率约15%~30%，转化切除患者中位OS约25~30个月（II级推荐，2A类证据）。②放射治疗：化疗后疾病稳定或部分缓解的患者，可行立体定向体部放疗（SBRT），提高局部控制率，中位局部无进展生存期约8~10个月（II级推荐，2A类证据，2025版升级推荐）；疼痛明显者SBRT可有效缓解疼痛（II级推荐，2A类证据）。③不可逆电穿孔（IRE）：无法手术切除、化疗后稳定的患者，IRE可改善局部控制（III级推荐，2B类证据）。4.3.3二线治疗一线化疗后进展者，根据一线方案、体能状态、分子分型选择：①一线用吉西他滨为基础方案：推荐氟尿嘧啶类为基础方案（FOLFIRI、XELOX、mFOLFIRINOX未使用者）（I级推荐，2A类证据）；②一线用氟尿嘧啶类为基础方案：推荐吉西他滨为基础方案（白蛋白紫杉醇+吉西他滨或单药）（I级推荐，2A类证据）；③有可靶向突变的患者，按分子分型选择对应靶向/免疫治疗（同转移性胰腺癌推荐）；④寡进展患者可联合局部治疗（SBRT、消融等）（II级推荐，2A类证据）。4.4转移性胰腺癌的治疗转移性胰腺癌（AJCC第9版IV期）治疗原则：以系统治疗为主，辅以支持治疗，改善生存质量，延长生存期；部分寡转移患者可联合局部治疗（I级推荐，1A类证据）。4.4.1一线治疗PS0-1分患者：（1）联合化疗方案（I级推荐）：①mFOLFIRINOX：中位OS约11.1个月，ORR约31.6%（1A类证据）；②白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨：中位OS约8.5个月，ORR约23%（1A类证据）；③吉西他滨+卡培他滨：中位OS约7.1个月（2A类证据），适用于不能耐受上述方案的患者。（2）精准治疗推荐（2025版重点更新）：①dMMR/MSI-H患者：帕博利珠单抗/纳武利尤单抗单药（I级推荐，1A类证据），ORR约45%，中位OS约17个月；②BRCA1/2/PALB2致病性突变患者：首选含铂联合化疗（顺铂+吉西他滨或mFOLFIRINOX），铂类治疗有效（CR/PR/SD≥4个月）后，推荐奥拉帕利/卢卡帕利维持治疗（I级推荐，1A类证据），中位无进展生存期（PFS）约7.4个月，中位OS约19.0个月；③NTRK基因融合阳性患者：拉罗替尼/恩曲替尼（I级推荐，1A类证据），ORR约35%~40%，中位PFS约8~10个月；④BRAFV600E突变患者：达拉非尼+曲美替尼（II级推荐，2A类证据），ORR约40%，中位OS约15个月；⑤HER2扩增患者：德曲妥珠单抗（II级推荐，2A类证据），ORR约30%，中位PFS约5.5个月；⑥KRASG12C突变患者：阿达格拉西布/索托拉西布联合白蛋白紫杉醇+吉西他滨（III级推荐，2B类证据），ORR约25%~30%。（3）寡转移患者（转移灶≤3个，局限于单个器官如肝、肺）：一线系统治疗有效后，可行原发灶+转移灶手术切除或SBRT/消融治疗，中位OS约18~25个月（II级推荐，2A类证据，2025版新增）。PS2分患者：推荐单药化疗（吉西他滨、卡培他滨、替吉奥）或减剂量联合化疗（II级推荐，2A类证据）。PS≥3分患者：推荐最佳支持治疗（I级推荐，1A类证据）。4.4.2二线治疗一线治疗后进展者，根据个体情况选择：①一线为吉西他滨为基础方案：推荐氟尿嘧啶类+奥沙利铂（XELOX、FOLFOX）或伊立替康脂质体+5-FU+亚叶酸钙（I级推荐，1A类证据），中位OS约6.2~7.7个月；②一线为氟尿嘧啶类为基础方案：推荐吉西他滨为基础的联合或单药方案（I级推荐，2A类证据）；③分子分型匹配的靶向/免疫治疗，同一线推荐级别；④Claudin18.2阳性（CPS≥10）患者：佐妥昔单抗联合化疗（III级推荐，2B类证据，2025版新增）；⑤二线治疗后进展者，推荐参加临床试验或最佳支持治疗（I级推荐，2A类证据）。4.5复发胰腺癌的治疗①局部复发无远处转移：若既往未接受放疗，推荐SBRT+系统化疗（II级推荐，2A类证据）；若复发局限、可手术切除且体能状态良好，可考虑手术探查（III级推荐，2B类证据）。②远处复发：按转移性胰腺癌治疗原则处理，推荐重新行分子病理检测（优先复发灶活检），明确是否有新的可靶向突变（II级推荐，2A类证据）。③术后6个月内复发的患者，考虑辅助治疗耐药，更换化疗方案（I级推荐，2A类证据）。4.6支持治疗支持治疗贯穿胰腺癌治疗全程，旨在改善患者生活质量，提高治疗耐受性（I级推荐，1A类证据）。（1）胆道梗阻与黄疸：梗阻性黄疸患者首选ERCP+金属支架置入引流（I级推荐，1A类证据），支架通畅时间约6~12个月；ERCP失败或无法行ERCP者行PTCD（I级推荐，1A类证据）；术前胆红素≥171μmol/L、合并胆道感染或需等待新辅助治疗者，推荐术前胆道引流（II级推荐，2A类证据）。