发热鉴别治疗这样学

发(Fa)热的鉴别诊断思路第一页,共五十六页。

第一部分概(Gai)论第二页,共五十六页。

一(Yi)、发热的定义●人体(Ti)正常体(Ti)温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量:平均体温37.0℃,波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低,午后4～6点最高。●发热的定义

口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2℃第三页,共五十六页。

产(Chan)热器官安静时:骨骼(Ge)肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理第四页,共五十六页。

下丘(Qiu)脑前(Qian)部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经"情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理第五页,共五十六页。

发(Fa)热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene)作

用于体温调节中枢(Shu)有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1.IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等第六页,共五十六页。

发热(Re)的机理发热(Re)的目的:

增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现第七页,共五十六页。

三、常见引起(Qi)发热的疾病总体分类发热性质

病因疾病

各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染

感染性支原体、衣原体、螺旋体、

发热立克次体和寄生虫等)

血液病淋巴(Ba)瘤、恶组、噬血细胞综合征、

白血病等

风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、

变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性

脂膜炎、成人Still病等

实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等

理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等

神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊

乱等

其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见第八页,共五十六页。

四、鉴别发热总体上应(Ying)把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕(Han)见

病常见。注意把握一些常见病的非特征表现

例如：心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛;胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等第九页,共五十六页。

四、鉴别发热总(Zong)体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍(Reng)较罕见

病常见。注意把握一些常见病的非特征表现

例如：心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛;胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等2.注意发现"定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的"定位”表现第十页,共五十六页。

第二部分诊(Zhen)断步骤第十一页,共五十六页。

一、采集病史(Shi)与体格检查两(Liang)个原则有的放矢的原则"重复”原则第十二页,共五十六页。

Ⅰ.有(You)的放矢的原则1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推(Tui)广著名的"Sutton法则”WillieSutton"为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。"我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我

明确诊断？”采集病史与体格检查第十三页,共五十六页。

分析(Xi)举例反复出现一过性畏寒、寒战(Zhan),继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找"定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查第十四页,共五十六页。

病(Bing)例重肝患者,每日午后高热,伴菌血(Xue)症表现,血(Xue)像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查第十五页,共五十六页。

Ⅰ.有的放(Fang)矢的原则Ⅱ."重复”原则采集病史、查体、重要(Yao)检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视,甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显

现出来的第十六页,共五十六页。

采集(Ji)病史与体格检查（一(Yi))起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染

伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢

恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾

病,可以表现为急骤起病,且病情凶险★

不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据第十七页,共五十六页。

二(Er)、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺

结核等;间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;波(Bo)状热：布鲁菌病;消耗热：败血症;马鞍热：登革热;回归热：回归热、何杰金病等;不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝

脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。第十八页,共五十六页。

热(Re)型★

大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊(Zhen)断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意:第十九页,共五十六页。

提示:治疗得(De)当，病情恢复情(Qing)况1第二十页,共五十六页。

情(Qing)况2提示：①

用药剂量不足或出现耐(Nai)药菌株;②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时第二十一页,共五十六页。

情(Qing)况3提示：①

细菌感染的诊断是(Shi)否正确;②感染菌可能对所用抗菌药物耐药;③是否出现药物热第二十二页,共五十六页。

热(Re)型

许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素,此时详细了解用药时间(Jian)与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。第二十三页,共五十六页。

（三(San))热度与热程1.急性发(Fa)热:指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数第二十四页,共五十六页。

2.原因(Yin)不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO)：定义:指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完(Wan)整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>80%5～10%第二十五页,共五十六页。

FUO不同年龄组FUO的病因具有各自(Zi)不同的规律:6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是

原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾

病为最常见的病因;14岁以上的成人——感染性疾病仍占首(Shou)位，但肿瘤

性疾病的发病率明显增高。第二十六页,共五十六页。

FUO美国FUO中最常见(Jian)的疾病分类

感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳(Na)肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤第二十七页,共五十六页。

FUO据统计，美国FUO中:

○最常(Chang)见的肿瘤性疾病为淋巴瘤

○最常见的实体瘤是肾细胞癌

○最常见的全身性细菌感染是结核病第二十八页,共五十六页。

3.长期低热（慢(Man)性微热)定义:体温37.5～38.4℃，持续(Xu)4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等第二十九页,共五十六页。

长期(Qi)低热

长期低热者如伴有血沉明显增快,一般不能用功能性疾病解释,而应考虑结核、肿瘤或(Huo)结缔组织病等可能。第三十页,共五十六页。

（四)伴(Ban)随症状与体征1.寒(Han)战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有

寒战,一般也不见于风湿热。第三十一页,共五十六页。

感染性疾病引起的寒(Han)战与输液反应相鉴别:输液(Ye)反应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈,而无明显的乏力、纳差、萎

靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后,10～15分钟内寒战即可终止。第三十二页,共五十六页。

2.面(Mian)容伤寒面容(Rong)、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口唇疱疹多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行

性脑膜炎等一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺

炎、恶性疟和结核性脑膜炎第三十三页,共五十六页。

3.皮疹(Zhen)、粘膜疹(Zhen)玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱(Tuo)皮等认识几种特征性皮疹:莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑

Gotton征结节性脂膜炎———皮下结节第三十四页,共五十六页。

4.淋巴(Ba)结全身(Shen)性淋巴结肿大可见于:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区第三十五页,共五十六页。

恶(E)性淋巴瘤与淋巴结肿大:16%～30%的(De)患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部

淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，

易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。

第三十六页,共五十六页。

5.其他伴随(Sui)症状和体征对疑诊(Zhen)结缔组织病者,应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。第三十七页,共五十六页。

二(Er)、辅助检查及化验常(Chang)规血、尿、粪常规,胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等;中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等第三十八页,共五十六页。

辅助(Zhu)检查及化验特别(Bie)提示:血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病缺

失:是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强

但伤寒早期血沉一般不加快,有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前,于畏寒、寒战期多次采血②

采血量应在8ml以上,兼顾厌氧菌及L-型细菌③

已接受抗菌素治疗的病人,必要时可停药48～72小时后采

血培养或取血凝块培养④

对疑诊感染性心内膜炎者,采动脉血培养可提高检出率第三十九页,共五十六页。

三(San)、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果(Guo)来肯定或排除所怀疑的疾病,尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。★就诊断价值而言,对特效治疗的反应,一般否定的意义较肯定的意义为大★第四十页,共五十六页。

诊断性(Xing)治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时(Shi),应尽量选用针对所

怀疑的致病菌有特效的药物,注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能

（泰能)等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病)——链霉素、庆大霉素第四十一页,共五十六页。

第三部分常见(Jian)病因分析举例第四十二页,共五十六页。

一、感染(Ran)性疾病（一)细(Xi)菌感染●结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且

结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见

粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常第四十三页,共五十六页。

近年发现,局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。

对于局灶性感染,最常见的线索是菌(Jun)血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点第四十四页,共五十六页。

常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油

腻食物)后易诱发或(Huo)加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用)往往提示胆道有慢性炎

症或结石。1.胆道(Dao)感染第四十五页,共五十六页。

2.肝(Gan)脓肿不典型病例:早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学(Xue)检查而证实3.膈下脓肿以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛,胸廓运动时加剧,

并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。第四十六页,共五十六页。

4.感染性(Xing)心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作(Zuo)厌氧菌及L型细菌培养不典型病例:第四十七页,共五十六页。

（二)病毒感(Gan)染特(Te)点:畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血

热及传染性单核细胞增多症等除外)自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离第四十八页,共五十六页。

二、结缔(Di)组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病(Bing)等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损

害表现,并结合相应的免疫学检查。第四十九页,共五十六页。

1.药(Yao)物热致热药(Yao)物:较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上,任何药物都可以引起发热,包括哪些曾长期

使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常

见的是,在使用β-内酰胺类似物引起药热后,换用其

他β-内酰胺类制剂或其类似物,仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产

生过敏反应如:米饭、林格液第五十页,共五十六页。

药(Yao)物热药(Yao)热的临床特征:一般于用药后7～10天出现,短者仅48～72小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24～72小时热退,