围手术期血糖管控中国专家共识（2026版）

围手术期血糖管控中国专家共识（2026版）随着糖尿病患病率的攀升及人口老龄化，合并高血糖的手术患者数量显著增加。围手术期血糖异常（高血糖、低血糖及血糖波动）不仅增加感染、伤口愈合延迟等并发症风险，还显著提升术后死亡率。本共识旨在通过循证医学证据与临床实践结合，为外科、麻醉、内分泌及重症医学科医师提供可落地的血糖管理策略，实现从“经验性调整”向“精细化管控”的转变。1术前评估与准备术前评估的核心在于识别风险、优化基础状态并制定个体化治疗方案，而非单纯追求血糖数值的短期达标。1.1风险分层与筛查机制所有拟行中、大型手术及老年患者，无论既往是否确诊糖尿病，均应在术前预约阶段筛查空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）。HbA1c检测时机：对于既往无糖尿病史但FPG≥6.1mmol/L的患者，必须加查HbA1c以识别应激性高血糖或隐匿性糖尿病。手术决策依据：HbA1c≤8.5%：可按计划安排手术，无需因血糖延期手术（急诊除外）。HbA1c>8.5%：对于择期手术，建议先进行术前血糖优化（通常需2周左右），待HbA1c控制在8.5%以下再手术，以降低伤口感染及酮症酸中毒（DKA）风险。禁忌：严禁为了追求HbA1c完美达标而无限制推迟恶性肿瘤等限期手术，应在围手术期通过胰岛素强化治疗严控血糖。1.2口服降糖药（OAD）的术前调整药物调整的原则是消除可能影响术中安全（如低血糖、乳酸酸中毒）的因素，同时避免术前血糖失控。二甲双胍：动作：术前24小时停用（eGFR>60mL/min者可放宽至术前48小时）。机理：手术禁食、麻醉及造影剂使用可能导致肾灌注不足，增加乳酸堆积风险。恢复：术后肾功能恢复稳定（通常术后48小时）、恢复进食后重新启用。磺脲类与格列奈类：动作：术前停用。机理：此类药物半衰期长且作用机制依赖胰岛素分泌，禁食期间极易诱发不可预知的低血糖。SGLT-2抑制剂（如达格列净）：动作：术前3~4天必须停用。机理：该类药物抑制肾脏重吸收葡萄糖，手术应激、禁食及低液摄入状态下，极易诱发正常血糖性酮症酸中毒，致死率高且症状隐匿。1.3胰岛素治疗方案选择术前长期使用胰岛素的患者，方案转换必须精确计算剂量，避免“大起大落”。方案A（首选）：继续使用基础胰岛素（长效甘精或地特胰岛素）+短效/速效胰岛素校正。操作：手术当日早晨基础胰岛素剂量维持原剂量的80%~100%，停用餐时大剂量。方案B（备选）：停用长效胰岛素，改用短效胰岛素皮下注射（QID或Q6H）。适用场景：术前需极短时间调整血糖或手术时间不确定时。禁忌：严禁在术前未监测血糖的情况下直接注射全量胰岛素，也严禁因禁食而完全停止所有胰岛素（这会导致脂肪分解和酮体生成）。2术中血糖监测与控制术中血糖管理的核心目标是维持机体内环境稳定，避免高血糖抑制免疫和低血糖导致脑缺氧。2.1血糖监测频率与路径术中必须建立基于风险等级的监测频率，严禁仅凭经验或“感觉”调整胰岛素泵速。监测频率：常规监测：每隔1小时测定一次血糖。强化监测：血糖<4.0mmol/L或>12.0mmol/L时，改为每隔15~30分钟测定一次，直至回退至5.6~10.0mmol/L区间。关键节点：麻醉诱导后、手术开始切皮时、重大血管操作时、术毕出室前必须加测一次。标本来源：优先使用动脉血气或静脉血血浆糖（准确度高）。若使用毛细血管血（指尖血），需警惕末梢循环差导致的数值偏差（通常偏低），当数值与临床不符（如患者出冷汗但血糖仪示6.0mmol/L）时，必须立即抽静脉血复核。2.2血糖控制目标目标设定应遵循“个体化、宽松化”原则，避免因过度强化治疗导致低血糖。目标人群分层：普通患者：目标血糖7.8~10.0mmol/L。高危患者（既往有严重低血糖史、心脑血管疾病高危、高龄>75岁）：目标血糖8.4~13.9mmol/L。严格控制人群（如整形移植、精细神经外科手术）：目标血糖6.1~7.8mmol/L，但必须配备实时血糖监测（CGM）设备以防低血糖。禁忌：术中血糖<3.9mmol/L属于医疗急症，必须立即处理；>16.7mmol/L应警惕高渗性高血糖状态（HHS）或酮症倾向。2.3胰岛素输注方案术中应优先采用静脉输注胰岛素，因其起效快（半衰期约5分钟）且可控性强，便于根据手术刺激强度实时调整。输注配置：将50U正规胰岛素（RI）加入50mL0.9%氯化钠注射液（1U/mL）。起始泵速：若血糖>10.0mmol/L，起始泵速0.5~1.0U/h。若血糖在7.8~10.0mmol/L，起始泵速0.1~0.5U/h。调整逻辑：血糖每增加1.0mmol/L，泵速增加0.5U/h。血糖每降低1.0mmol/L，泵速减少0.5U/h。闭环管理：当血糖接近目标下限（如6.0mmol/L）时，暂停胰岛素泵入或减量至0.1U/h维持，并推注20mL50%葡萄糖液（GS）预防进一步下降。3术后血糖管理术后应激反应、肠内外营养支持及疼痛刺激是导致血糖波动的主要因素，管理重点在于平稳过渡及营养匹配。3.1恢复进食阶段的药物衔接从静脉胰岛素向皮下胰岛素或口服药的过渡是术后管理的“事故高发区”，必须设置重叠保护期。过渡时机：患者恢复经口进食，且连续两次餐前血糖<11.1mmol/L。切换方案：步骤1：在停止静脉胰岛素前1~2小时，皮下注射首次基础胰岛素或短效胰岛素。步骤2：皮下注射胰岛素后，继续静脉泵入胰岛素1~2小时，待皮下胰岛素起效后再停静脉泵。禁忌：严禁“先停静脉、后打皮下”，这会造成30~60分钟的“胰岛素真空期”，导致高血糖反弹。3.2肠内营养（EN）期间的血糖管理肠内营养持续滴注会导致血糖持续升高，常规餐时胰岛素方案失效。推荐方案：使用中效胰岛素（NPH）或长效胰岛素（甘精/地特）每日1~2次皮下注射，配合定期速效胰岛素校正。计算逻辑：基础剂量=0.1~0.2U/kg/d。监测频率：每4~6小时监测QID（睡前、三餐后）或每6小时一次（持续喂养时）。中断处理：若肠内营养中断（如需检查、喂养不耐受），必须同时停用或大幅减少覆盖型胰岛素，防止低血糖。3.3糖皮质激素诱导性高血糖处理术后使用大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙≥40mg/d）会导致午后及夜间显著高血糖。特点：高血糖具有明显的时相性（通常在下午至夜间达峰）。对策：优先：使用中效胰岛素（NPH）于上午8:00注射，其作用峰段（6~10小时）恰好覆盖激素导致的血糖高峰。备选：若使用基础胰岛素（甘精），需在午后加测血糖并补充速效胰岛素校正。撤药：激素减量时，胰岛素需同步减量，避免滞后性低血糖。4急性并发症处理流程围手术期必须建立标准化的低血糖与酮症酸中毒应急响应机制，确保“黄金5分钟”内得到处置。4.1低血糖分级与处置低血糖定义：血糖≤3.9mmol/L；严重低血糖：血糖<2.8mmol/L或伴有意识障碍。Ⅰ级（血糖3.0~3.9mmol/L，有症状）：动作：立即口服碳水化合物（如糖果、含糖饮料15~20g）。验证：15分钟后复测血糖，若仍未>3.9mmol/L，重复给药。Ⅱ级（血糖<3.0mmol/L，意识清醒）：动作：静脉推注50%GS20~40g（或20mL50%GS）。后续：随后持续静脉滴注5%~10%GS，直至血糖稳定>5.6mmol/L，并监测24小时。Ⅲ级（严重低血糖，意识障碍）：动作：立即建立静脉通道，推注50%GS40~60mL（或1mg胰高血糖素IM）。机理：脑细胞完全依赖葡萄糖供能，<2.2mmol/L持续>30分钟可能导致不可逆脑损伤。禁忌：严禁给意识障碍患者喂食或喂水（极高误吸风险）。4.2围手术期酮症酸中毒（DKA）预警术后出现不明原因的腹痛、恶心、呼吸深快（Kussmaul呼吸）或意识改变，必须立即查血气分析和尿酮体。启动标准：血糖>13.9mmol/L+伴以下任一情况：动脉血pH<7.3或HCO​3尿酮体强阳性（++以上）或血β-羟丁酸≥3.0mmol/L。处置路径：补液：首选0.9%氯化钠，第1小时输注1000~2000mL（心功能不全者减量），恢复组织灌注。胰岛素：0.1U/(kg·h)持续静脉泵入，血糖下降速度控制在3.9~5.6mmol/(L·h)。补钾：见尿补钾，维持血钾4.0~5.0mmol/L。去诱因：寻找感染源、停用致酮药物（如SGLT-2i）。5特殊场景与多学科协作（MDT）复杂的围手术期血糖管理无法由单一科室完成，必须建立明确的RACI（负责、审批、咨询、知情）矩阵。5.1胰岛素皮下注射（CSII）泵的管理对于长期佩戴胰岛素泵的手术患者，术中是否拆泵取决于手术时长、部位及患者状态。保留指征：短小手术（<2小时）、手术部位不影响泵佩戴、患者意识清醒且能自行操作。拆除指征：大手术、需长时间制动、需使用磁共振（MRI）或电刀等干扰泵设备的手术。交接流程：术前：内分泌科医师记录泵的基础率设置，并计算全日总量。术中：麻醉科医师根据全日总量换算为静脉胰岛素泵入（全日总量×80%÷24h）。术后：待恢复进食后，由内分泌科医师重新评估参数并恢复原泵。5.2围手术期血糖管理团队职责主刀医师：负责识别糖尿病高危患者，发起会诊。麻醉科医师：负责术中实时调控，承担术中血糖安全第一责任。内分泌科医师：负责制定术前优化方案及术后复杂情况（如DKA、脆性糖尿病）的指导。护理团队：负责高频次血糖监测执行、低血糖急救准备及胰岛素泵管路维护。附录A：围手术期血糖监测记录表（样表）日期时间血糖值胰岛素泵速肠内营养速率低血糖症状处理措施签名2026-05-2008:009.22.0U/h50mL/h--张某某2026-05-2009:008.52.0U/h50mL/h--张某某2026-05-2010:007.11