肝癌介入治疗规范化实施中国专家共识（2025版）

肝癌介入治疗规范化实施中国专家共识（2025版）随着精准医学时代的到来，肝癌的治疗模式正在经历深刻的变革。介入治疗作为肝癌治疗的中流砥柱，其技术手段与治疗理念不断更新迭代。为了进一步规范我国肝癌介入治疗的临床实践，提高诊疗水平，改善患者生存获益，基于最新的循证医学证据并结合中国临床实际，特制定本共识。本共识旨在为从事肝癌介入诊疗工作的临床医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖诊断评估、治疗策略选择、操作规范、围手术期管理及疗效评价等全过程。一、诊断与评估规范介入治疗的实施前提是精准的诊断与全面的评估。临床医师需充分利用现代影像学技术与实验室检查，对患者的肝脏肿瘤负荷、肝功能储备及全身状况进行多维度的量化分析。1.影像学诊断标准对于具有典型肝癌影像学特征的病例，即肝脏增强CT或增强MRI显示动脉期明显强化、门静脉期或延迟期强化消退的“快进快出”特征，且符合高危背景（如乙肝、丙肝、肝硬化），可确立临床诊断。在2025版的共识中，特别强调了多模态影像融合技术的应用价值。通过将CT/MRI图像与数字减影血管造影（DSA）图像进行融合，可以更清晰地显示肿瘤供血动脉的解剖变异，尤其是对于微小病灶（直径小于2cm）及乏血供肝癌的检出率显著提高。此外，肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠）MRI在鉴别诊断、评价肝功能以及检测微小肝内转移灶方面具有不可替代的优势，推荐作为介入治疗前评估的首选影像学手段之一。2.肝功能储备与全身状况评估肝功能是决定介入治疗方案选择及预后的关键因素。Child-Pugh分级仍然是评估肝功能的基础标准，但仅靠Child-Pugh分级可能存在不足。共识推荐对于拟行复杂介入治疗的患者，应常规开展吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）检测，以更精准地量化肝脏储备功能。ICG-R15小于10%通常提示肝脏储备功能良好，可耐受常规甚至强化的介入治疗；若ICG-R15大于20%，则需严格控制治疗范围，优先选择损伤较小的消融治疗或药物洗脱微球（DEB）经动脉化疗栓塞（DEB-TACE），避免大范围栓塞导致肝功能衰竭。同时，必须结合美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分对患者全身状况进行评估，对于ECOG评分大于2分、伴有严重心肺功能不全或严重凝血功能障碍的患者，应视为介入治疗的禁忌或相对禁忌，建议先行多学科会诊（MDT）制定支持治疗方案。3.肿瘤分期与MDT诊疗模式准确的肿瘤分期是制定个体化治疗策略的基础。推荐优先采用中国肝癌分期（CNLC）方案，该方案更适合中国患者的流行病学特征。在临床实践中，任何分期决策不应仅由介入科医师单独决定，必须建立常态化的MDT诊疗模式。MDT团队应涵盖肝脏外科、肿瘤内科、介入科、影像科、病理科及肝病科专家。对于CNLCIa期、Ib期患者，需慎重评估介入治疗与外科切除、消融治疗的优劣；对于CNLCIIa期、IIb期患者，介入治疗往往是首选或核心治疗手段；对于CNLCIIIa期（伴有门静脉癌栓）患者，需结合血管内介入治疗与系统治疗；对于CNLCIIIb期及IV期患者，则以系统治疗为主，介入治疗可作为局部控制症状或降低肿瘤负荷的补充手段。二、经动脉化疗栓塞术（TACE）实施规范TACE是目前中晚期肝癌最常用的介入治疗技术，主要包括传统TACE（cTACE）和药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）。随着材料和技术的进步，TACE已进入精细化操作时代。1.适应症与禁忌症的精准把控TACE的主要适应症包括：CNLCIIb期、IIIa期肝癌；不适合手术切除或消融治疗的CNLCIa期、Ib期、IIa期肝癌；控制肿瘤破裂出血、preparationfor二期切除或肝移植；以及联合消融治疗以提高疗效。禁忌症方面，除了上述提到的肝功能严重受损（Child-PughC级）、严重凝血功能障碍外，还明确指出：肿瘤体积占肝脏比例大于70%（若为弥漫型肝癌则占比大于50%）、门静脉主干完全被癌栓阻塞且缺乏丰富侧支循环、以及不可纠正的肝性脑病患者，严禁行TACE治疗。2.血管造影与超选择插管技术规范的血管造影是TACE成功的基础。造影序列应包括腹腔动脉干、肠系膜上动脉及可能的膈下动脉、右肾动脉等变异供血动脉造影，全面评估肿瘤血供来源。共识强烈推荐“精细TACE”理念，即尽可能使用微导管超选择插管至肿瘤的供血动脉分支（亚段或更末梢水平）。实现超选择插管不仅能提高肿瘤局部的药物浓度，还能最大程度地保护正常肝组织，减少术后肝功能损伤。对于位于肝表面的高风险肿瘤，操作时应格外谨慎，避免误栓胆囊动脉或左右肝管血供，防止严重并发症发生。3.栓塞材料与化疗药物的选择在cTACE中，栓塞剂通常选用碘化油乳剂，联合明胶海绵颗粒或聚乙烯醇（PVA）微粒进行加强栓塞。碘化油的使用剂量应根据肿瘤大小和血供情况个体化滴定，以达到“碘化油完全填充肿瘤病灶且可见少量门静脉显影”为理想终点，避免盲目过量栓塞造成肝动脉广泛闭塞。DEB-TACE方面，共识推荐载药微球应选择粒径适宜、载药量稳定且释药性能优良的产品。常用化疗药物为表柔比星或吡柔比星。与cTACE相比，DEB-TACE具有载药持续释放、全身血药浓度低、栓塞效应持久等优势，特别适用于肿瘤体积较大、血供丰富或希望最大限度减轻化疗全身毒副反应的患者。下表对比了两种主要TACE技术的特点及适用场景：比较项目传统TACE(cTACE)药物洗脱微球TACE(DEB-TACE)栓塞机制碘化油沉积+颗粒机械性栓塞微球机械性栓塞+缓释化疗药物化疗药物释放快速释放进入体循环缓慢释放，高浓度局部维持对肝功能影响相对较大，受碘化油用量影响大相对较小，可控性高重复治疗间隔通常较短（4-6周）可适当延长（6-8周）适用场景血供丰富肿瘤、动静脉瘘处理大肝癌、乏血供肝癌、需保护肝功能者并发症栓塞后综合征发生率较高栓塞后综合征相对较轻4.术后即刻疗效评价与辅助治疗TACE术后即刻应行DSA造影，评估肿瘤染色消失情况。若发现仍有残余肿瘤染色，应立即补充栓塞。术后给予保肝、抑酸、止吐及止痛等对症支持治疗是标准流程。对于术后出现的栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐），应进行分级管理，轻度者给予对症处理，重度者需排除感染、胆道损伤等并发症。特别值得注意的是，TACE术后抗病毒治疗对于乙肝相关性肝癌患者至关重要，应常规核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以降低病毒再激活风险。三、消融治疗实施规范消融技术主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）及冷冻消融（Cryoablation）。对于早期肝癌（直径≤3cm），消融治疗可获得与手术切除相媲美的疗效，且具有创伤小、恢复快的优势。1.适应症与禁忌症消融治疗的理想适应症是单个肿瘤直径≤5cm，或肿瘤最大直径≤3cm且结节数量不超过3个。对于位置特殊（如邻近胆囊、膈肌、大血管、胃肠道）的肿瘤，需谨慎评估消融风险。绝对禁忌症包括：不可纠正的凝血功能障碍（血小板<50×10⁹/L，INR>1.5）、严重肝功能衰竭、肝性脑病、以及无法配合体位固定的患者。相对禁忌症包括：肿瘤位于第一肝门区、紧贴主要胆管或胃肠道，需结合人工胸腹水辅助等技术进行。2.影像引导与操作技巧精准的影像引导是确保消融范围覆盖肿瘤的关键。推荐优先采用增强CT或CEUS（超声造影）引导，也可采用MRI引导或CT/MRI-超声融合导航技术。对于MWA和RFA，共识强调“完全消融”的概念，即消融范围应至少覆盖肿瘤边缘0.5-1.0cm的正常肝组织，以消灭microscopic卫星灶。在操作过程中，建议采用“多点、多针”策略，对于直径>3cm的肿瘤，应设计重叠消融区，确保无残留。此外，对于临近危险区域的肿瘤，推荐联合建立“安全隔离带”，如向膈肌下或肝周间隙注入生理盐水（人工胸腹水），以保护周围脏器免受热损伤。3.疗效评估与并发症处理消融后约1个月进行首次影像学复查。疗效评价标准采用改良的实体瘤疗效评价标准。对于不完全消融（有残余强化）的患者，应立即进行补充消融或转为其他治疗方式。消融治疗的主要并发症包括出血、胆瘘、肝脓肿、周围脏器损伤等。术后需密切监测生命体征及腹部体征，一旦出现发热、腹痛加剧或腹膜炎体征，应立即行CT检查并给予抗生素治疗、穿刺引流或手术干预。四、经动脉灌注化疗（HAIC）规范HAIC，尤其是以FOLFOX方案为基础的动脉灌注化疗，在中国晚期肝癌治疗中显示出独特的优势，尤其适用于肿瘤负荷巨大、伴有门静脉癌栓（PVTT）或TACE疗效不佳的患者。1.治疗原理与导管留置HAIC通过导管将高浓度的化疗药物直接输送到肿瘤供血动脉，维持长时间的有效药物浓度，同时减少全身毒副作用。技术核心在于留置导管的稳定性。推荐采用经皮穿刺股动脉或左锁骨下动脉入路，将导管头端置于胃十二指肠动脉以远的肝固有动脉或左右肝动脉分支。建议使用皮下埋植式动脉药盒系统，以减少感染风险并方便长期规律给药。2.化疗方案与疗程共识推荐以奥沙利铂（OXA）联合氟尿嘧啶（5-Fu）/亚叶酸钙（CF）的FOLFOX方案作为HAIC的基础方案。具体给药剂量需根据体表面积计算，并依据患者耐受性进行调整。通常每2-3周为一个周期，连续治疗3-4个周期后进行疗效评估。对于伴有PVTT的患者，HAIC联合靶向治疗（如仑伐替尼）及免疫治疗（如PD-1抑制剂）的三联疗法已成为探索热点，显示出优于单纯HAIC的趋势。五、门静脉癌栓（PVTT）的介入综合治疗PVTT是肝癌预后不良的主要因素之一。针对PVTT的治疗策略需要兼顾原发灶与癌栓。1.支架植入与125I粒子植入对于门静脉主干或主要分支严重狭窄或闭塞，导致门静脉高压和腹水的患者，可考虑行门静脉支架植入术，以恢复门静脉血流，缓解症状。在此基础上，结合125I粒子条或粒子链植入，对癌栓进行持续内照射，可显著延长支架通畅期并抑制癌栓生长。此技术要求术者具备精湛的血管穿刺及导管操作技巧，严格避开门静脉走行区的胆道分支，防止胆道损伤及放射性肝炎。2.联合TACE与系统治疗对于可耐受治疗的患者，共识推荐采用TACE联合HAIC或放射治疗（如三维适形放疗、螺旋断层放疗）来控制PVTT。同时，必须联合系统抗肿瘤治疗。TACE可以阻断肿瘤动脉血供，HAIC或放疗针对癌栓，而靶向药物和免疫药物则发挥全身协同作用。这种多模式联合治疗策略已被多项研究表明能显著改善伴有PVTT晚期肝癌患者的总生存期（OS）。六、围手术期管理与并发症防治规范化管理是介入治疗安全实施的保障。围手术期管理应贯穿术前准备、术中监测及术后护理全过程。1.术前准备除常规实验室检查和影像评估外，术前需对患者进行心理疏导，缓解紧张情绪。术前禁食6小时，禁水4小时。对于高龄或高危患者，术前应进行心肺功能评估。碘过敏试验虽不再强制，但必须备好急救药品。对于预计手术时间较长、创伤较大的介入手术，术前预防性使用抗生素是合理的。2.常见并发症防治介入治疗的并发症可分为轻微并发症和严重并发症。栓塞后综合征（PES）：表现为发热、腹痛、恶心、呕吐及肝功能一过性损伤。应给予解热镇痛药、止吐药及保肝药物治疗。对于高热患者，需警惕感染可能，必要时行血培养及影像学检查。肝脓肿与胆道损伤：多因栓塞过度或误栓胆道供血动脉所致。预防关键在于超选择插管及控制栓塞范围。一旦发生，需在影像引导下穿刺引流，并给予强效抗生素。异位栓塞：常见为胆囊动脉栓塞、脾梗死、胃肠道误栓及肺栓塞。术中需严密观察造影图像，识别危险血管，发现反流应立即停止注射。若发生急性胆囊炎，可能需急诊手术。肾功能损伤：对比剂肾病是老年人及肾功能不全患者的风险。围手术期应充分水化，严格控制对比剂用量，推荐使用等渗或低渗对比剂。下表总结了主要并发症的预防措施及处理原则：并发症类型预防措施处理原则栓塞后综合征超选择插管，控制栓塞范围补液、保肝、解热镇痛、止吐肝脓肿严格无菌操作，预防性抗生素穿刺引流，细菌培养+药敏指导抗生素使用胆道损伤避免误栓胆囊动脉及胆管周围动脉丛保肝治疗，必要时行胆道引流或支架植入异位栓塞数字减影观察血流，使用防返流导管对症治疗，必要时手术干预对比剂肾病充分水化，低剂量，等渗对比剂停用肾毒性药物，水化，必要时透析骨髓抑制监测血常规，控制化疗药量使用升白细胞药物，成分输血七、疗效评价与随访策略科学、客观的疗效评价是指导后续治疗决策的依据。1.影像学评价标准推荐采用mRECIST标准作为肝癌介入治疗后疗效评价的首选标准。该标准仅关注动脉期强化的存活肿瘤病灶，更能准确反映介入治疗后的病理学改变。对于消融治疗后的评价，不仅需观察肿瘤大小变化，更需注意消融灶是否完全覆盖及有无残留强化。对于接受HAIC或靶向联合免疫治疗的患者，可结合iRECIST标准，以评估免疫相关反应及假性进展等情况。2.随访计划与内容术后严格的随访监测有助于早期发现肿瘤进展或复发。术后1个月：行增强CT或MRI检查，评估治疗反应，检测AFP、DCP等肿瘤标志物，肝功能及血常规。术后2年内：建议每3个月复查一次，包括影像学检查及肿瘤标志物。术后2年以上：可适当延长随访间隔至每6个月一次。随访内容还应包括患者生活质量评估、乙肝病毒载量监测以及肝纤维化程度评估。若发现肿瘤复发或进展，应根据复发灶的大小、数量、位置及肝功能情况，再次启动MDT讨论，决定是否进行再次介入治疗、转换治疗方案或联合其他局部治疗手段。八