绝经激素治疗适应症专家共识（2025版）

绝经激素治疗适应症专家共识（2025版）随着全球人口老龄化进程的加速，女性绝经后生命周期的健康管理已成为公共卫生领域的核心议题。绝经的本质是卵巢功能衰竭导致的雌激素水平波动性下降及随之而来的一系列短期症状和长期远期健康风险。绝经激素治疗作为缓解绝经相关症状最有效的医疗手段，同时也是预防绝经后期骨质疏松症、心血管疾病等慢性疾病的重要策略之一，其临床应用的科学性与规范性直接关系到广大中老年女性的生活质量与健康预期寿命。基于循证医学证据的更新与临床实践经验的积累，为进一步明确和规范绝经激素治疗的临床适应症，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医务人员提供具有可操作性的指导建议，强调个体化治疗原则，在最大程度获益的前提下，严格控制风险，保障女性在绝经过渡期及绝经后期的身心健康。一、绝经激素治疗的核心生理基础与医学原则在深入探讨适应症之前，必须深刻理解绝经激素治疗并非简单的“补充激素”，而是针对女性内分泌状态改变的一种生理性补救与治疗措施。卵巢分泌的雌激素对女性全身多个器官系统具有重要的保护作用，包括神经系统、心血管系统、骨骼代谢系统以及泌尿生殖系统等。当卵巢功能衰退，这种内源性的保护伞消失，机体将出现一系列功能失调。1.治疗窗口期理论本共识再次重申并强调“治疗窗口期”概念的重要性。该理论认为，在绝经早期（通常是60岁之前或绝经10年以内），女性血管系统尚未发生严重的动脉粥样硬化病变，此时启动MHT不仅能够有效缓解症状，更可能对心血管系统产生一级预防作用，降低冠心病风险。反之，若错过此窗口期，在老年期才开始应用MHT，可能增加血栓及心血管事件风险。因此，适应症的把握必须紧密结合患者年龄及绝经年限。2.个体化诊疗原则由于不同女性的遗传背景、体质指数（BMI）、基础疾病史、绝经症状严重程度及对生活质量的期望值存在显著差异，MHT方案必须高度个体化。共识明确指出，不存在适用于所有女性的“标准剂量”或“标准药物”。临床医生需综合评估患者的适应症、禁忌症及慎用情况，制定最符合其生理特征的给药途径、药物剂型及剂量方案，并建议使用最低有效剂量。二、绝经激素治疗的首要适应症：缓解血管舒缩症状血管舒缩症状，即俗称的“潮热”、“盗汗”，是绝经期女性最常见、最困扰的主诉，也是绝经激素治疗最明确、最强有力的适应症。1.症状的病理生理机制与临床表现VMS的发生主要源于下丘脑体温调节中枢对内源性雌激素水平下降的敏感性增加。雌激素撤退导致去甲肾上腺素能活性增强，缩小了体温调节的中性带，使得机体对极微小的体温变化（仅为0.01℃-0.1℃的波动）产生过度的散热反应。临床表现为胸部、颈部、面部突然发生的强烈发热感，伴随皮肤红斑及出汗，持续时间通常为数分钟，夜间发作常严重影响睡眠质量。严重者每日发作频率可达数十次，导致患者注意力涣散、焦虑、甚至产生社交恐惧，严重影响生活质量。据流行病学数据显示，约75%-85%的女性在绝经过渡期会经历不同程度的VMS，其中症状持续超过1年的比例极高，部分女性甚至可能持续十余年。2.MHT作为一线治疗地位的循证依据国际权威指南及大量随机对照试验（RCT）已证实，MHT是缓解中重度VMS最有效的方法，有效率可达80%-90%，显著优于非激素类药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs、加巴喷丁等）。对于仅有VMS症状，且无禁忌症的围绝经期及绝经后期女性，MHT应作为首选治疗方案。治疗的目的不仅在于消除症状，更在于恢复睡眠结构，改善情绪状态，阻止因长期睡眠剥夺导致的认知功能下降及代谢紊乱。3.给药方案的选择对于以VMS为主要表现的女性，系统性MHT是必要的。口服给药：适用于大多数患者，尤其是合并血脂代谢异常（需改善血脂谱）的女性。但需注意口服雌激素通过肝脏首过效应，可能增加凝血因子水平，对有血栓高风险者需慎用。经皮给药：贴片、凝胶等经皮途径可避免肝脏首过效应，不增加凝血因子合成，不增加甚至可能降低甘油三酯水平。对于年龄较大、BMI较高、或有静脉血栓栓塞风险（VTE）高危因素的女性，经皮给药是更安全的选择。对于保留子宫的女性，在补充雌激素的同时，必须足量足疗程添加孕激素以保护子宫内膜，防止子宫内膜增生或癌变；对于已切除子宫的女性，则可单用雌激素治疗（ERT）。三、泌尿生殖系统综合征（GSM）的相关适应症随着对绝经后女性健康认识的深入，既往的“萎缩性阴道炎”已不足以涵盖这一复杂的临床综合征，现已被更精准的术语“绝经泌尿生殖综合征（GSM）”所取代。GSM包括外阴阴道萎缩、阴道干涩、性生活疼痛、尿频、尿急、反复泌尿系统感染等一系列由于雌激素低下导致的泌尿生殖器官萎缩性症状。1.GSM的临床特征与危害雌激素受体广泛分布于阴道、尿道、膀胱三角区及盆底结缔组织中。雌激素水平下降导致阴道黏膜变薄、糖原减少、阴道pH值升高（由酸性环境转变为碱性环境），这使得局部防御能力显著下降，乳酸杆菌失去优势，致病菌易定植生长。生殖道症状：阴道干涩、烧灼感、性交困难是主要表现，严重影响女性性健康及夫妻关系。长期萎缩可导致阴道狭窄、弹性减低。泌尿道症状：由于尿道黏膜萎缩及膀胱三角区敏感度改变，患者常出现尿频、尿急、排尿困难及反复发作的下尿路感染。许多患者常因羞于启齿而延误诊治，导致病情迁延不愈。2.MHT在GSM治疗中的核心地位针对GSM，MHT提供了最直接的病因治疗手段。局部低剂量雌激素治疗：共识推荐，对于单纯以GSM症状为主，而无全身VMS症状的女性，首选阴道局部雌激素治疗。包括雌三醇乳膏、结合雌激素软膏、普罗雌烯软膏或阴道雌二醇片/环。疗效与安全性：局部给药能够在阴道黏膜内产生高浓度的雌激素效应，迅速改善黏膜厚度、弹性及湿润度，降低阴道pH值，缓解症状。由于其全身吸收极少，血清雌激素浓度通常维持在绝经后水平范围内，因此不增加子宫内膜增生及乳腺癌风险，长期使用安全性良好。对于保留子宫的女性使用局部雌激素，一般无需常规添加孕激素，但若出现突破性出血，需进行子宫内膜评估。系统性MHT的协同作用：对于同时存在VMS和GSM的女性，系统性MHT（口服或经皮）在缓解潮热的同时，也能在一定程度上改善泌尿生殖道症状，但对于严重的阴道萎缩或性交痛，往往不足以完全解决问题，此时建议联合局部雌激素治疗，以达到最佳疗效。3.治疗期限与管理GSM属于慢性进行性疾病，停止治疗后症状往往复发。共识指出，为维持泌尿生殖道健康及生活质量，GSM的MHT治疗通常无严格的时间限制，需在医生定期随访下长期使用。对于反复发作的泌尿系统感染，MHT可作为重要的辅助预防手段，显著降低感染复发率。四、骨质疏松症的预防与治疗雌激素对骨骼代谢起着至关重要的调节作用，它通过抑制破骨细胞活性、促进成骨细胞生成来维持骨量平衡。绝经后雌激素的急剧下降是导致骨量快速丢失、骨微结构破坏及脆性骨折风险增加的首要原因。1.绝经后骨质疏松症的风险评估女性在绝经后的前5-10年内，骨量丢失速度最快，每年可达1%-3%。髋部、椎体及腕部是绝经后骨质疏松性骨折的常见部位，其中髋部骨折致死率及致残率极高，严重威胁老年女性的生存预期。对于60岁以下、具有骨质疏松风险因素（如低骨量、骨质疏松家族史、早绝经史、长期使用糖皮质激素、低体重、吸烟、过量饮酒等）的女性，或对于已经确诊为骨质疏松症的女性，MHT是一个重要的治疗选择。2.MHT的抗骨质疏松机制与疗效MHT通过补充外源性雌激素，能够有效抑制绝经早期的快速骨丢失，增加骨密度（BMD），改善骨微结构，从而降低椎体、非椎体及髋部骨折的发生风险。一级预防：对于尚未发生骨折但有骨量减少（T值在-1.0至-2.5之间）的女性，尤其是伴有VMS的女性，MHT可作为预防骨质流失的一线药物。二级预防：对于已确诊骨质疏松症的女性，MHT已被证明具有明确的抗骨折疗效。共识强调，MHT预防骨折的保护作用具有年龄依赖性，在60岁以下或绝经10年内的女性中获益最为显著。3.临床决策路径在决定使用MHT防治骨质疏松时，需遵循以下逻辑：若患者年龄<60岁或绝经<10年，且存在骨质疏松风险或已确诊骨质疏松，特别是同时伴有VMS或其他绝经相关症状时，MHT是首选治疗方案，因为它能同时解决症状和骨骼健康问题，具有最高的性价比。若患者年龄>60岁或绝经>10年，且以骨折风险为主而无绝经症状，建议首选双膦酸盐、地舒单抗或其他抗骨吸收药物。MHT在此阶段不作为骨质疏松的一线预防用药，除非患者因严重VMS等其他适应症必须使用，且排除了心血管及血栓风险，在充分知情同意后可作为二线或三线方案考虑。五、绝经过渡期及早发性卵巢功能不全（POI）的特殊适应症1.绝经过滤期的管理绝经过滤期是指从月经周期出现明显改变至最后一次月经后的一段时间。此阶段激素水平波动极大，常表现为月经紊乱、经期延长、经量增多，甚至导致贫血。同时，也是VMS、情绪障碍及睡眠问题的高发期。针对此阶段的月经紊乱，MHT（常采用周期序贯方案）能够有效调节月经周期，控制异常子宫出血，保护子宫内膜，避免长期无排卵导致的内膜病变风险。同时，MHT能够缓解这一时期特有的情绪波动和认知障碍。2.早发性卵巢功能不全（POI）的激素替代治疗POI是指女性在40岁之前出现卵巢功能衰竭，表现为闭经、高促性腺激素水平及低雌激素水平。本共识高度重视POI患者的MHT治疗，这与自然绝经女性的治疗存在显著差异。POI患者由于长期缺乏内源性雌激素保护，其心血管疾病、骨质疏松、认知功能下降及泌尿生殖道萎缩的风险较同龄女性显著升高，且全因死亡率增加。对于POI患者，只要无禁忌症，MHT（或激素替代治疗HRT）不仅是适应症，更是必须长期坚持的健康保护措施。治疗剂量：POI患者的激素治疗剂量通常高于自然绝经女性的标准剂量，以模拟同龄正常女性的生理激素水平，直至至少达到自然绝经的平均年龄（50岁左右）。治疗目标：维持第二性征、改善性生活、促进骨矿化达到峰值、保护心血管功能、降低代谢综合征风险以及改善心理健康。六、绝经激素治疗对其他潜在健康影响的考量虽然上述三类是MHT的主要获批适应症，但临床医生需了解MHT对机体其他系统的潜在影响，以便更全面的评估获益风险比。1.结缔组织与皮肤雌激素参与皮肤胶原合成及水分维持。长期MHT已被证实可以增加皮肤胶原蛋白含量，改善皮肤厚度及弹性，减少皱纹形成。此外，雌激素对关节软骨具有保护作用，MHT可能在一定程度上缓解关节疼痛症状，降低膝骨关节炎的发病风险，但这并非MHT的主要适应症。2.糖代谢与胰岛素敏感性雌激素对糖代谢具有调节作用。研究显示，经皮给予雌激素可能改善胰岛素敏感性，有利于血糖控制。对于绝经后糖尿病前期或早期糖尿病患者，在选择MHT方案时，可优先考虑经皮途径，以减少对代谢的潜在不利影响。3.情绪与认知功能虽然MHT不作为抑郁症的治疗药物，但大量临床观察发现，对于绝经期伴随的焦虑、抑郁情绪及易激惹症状，MHT通过改善睡眠和消除VMS，具有显著的情绪稳定作用。关于MHT对阿尔茨海默病的预防作用，目前证据尚不统一，但“窗口期”理论提示，在绝经早期尽早启动治疗可能对大脑功能具有潜在保护作用，而晚期启动可能无效甚至有害。七、适应症与药物选择的精准匹配为了指导临床实践，本共识特此列出适应症与治疗方案的精准匹配逻辑，以确保治疗的有效性与安全性。表：基于不同适应症的MHT药物选择建议适应症分类患者特征推荐治疗途径推荐药物方案关键注意事项血管舒缩症状(VMS)围绝经期或绝经早期，伴潮热出汗口服或经皮有子宫：雌激素+周期或连续序贯孕激素无子宫：单纯雌激素经皮途径适合血栓高危人群；需定期评价血栓风险泌尿生殖综合征(GSM)单纯阴道干涩、性交痛或反复尿路感染局部阴道给药（首选）雌三醇乳膏、普罗雌烯、雌二醇阴道片/环全身吸收极低；保留子宫者通常无需加用孕激素骨质疏松症预防60岁以下，绝经10年内，伴骨量减少口服或经皮同VMS方案建议配合钙剂与维生素D；定期监测骨密度早发性卵巢功能不全(POI)40岁以下闭经，FSH升高口服或经皮（剂量较高）雌激素+孕激素（模拟人工周期）治疗至少维持至平均自然绝经年龄（50岁）；剂量需个体化调整伴随糖尿病/高血压代谢综合征风险人群首选经皮雌激素+孕激素避免口服雌激素对肝脏代谢及凝血的影响；严密监测血压血糖八、禁忌症与慎用情况的界定（作为适应症的边界）在明确适应症的同时，必须严格划定MHT的边界。禁忌症是指使用MHT可能给患者带来致命性风险或严重不可逆伤害的情况。当患者存在绝对禁忌症时，严禁启动MHT。1.绝对禁忌症已知或怀疑妊娠。原因不明的阴道流血。已知或怀疑患有乳腺癌。已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤（如子宫内膜癌）。患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（如近期深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中等）。严重肝肾功能不全。血卟啉症、耳硬化症等罕见的激素依赖性疾病。2.相对禁忌症（慎用情况）并非绝对不能使用，但在使用前必须咨询专科医生，并对风险进行更为严格的评估，或在病情控制后谨慎使用。子宫肌瘤：需结合肌瘤大小、位置，多数情况下小肌瘤可使用，但需监测肌瘤生长情况。子宫内膜异位症：建议使用连续联合方案或添加长效孕激素，避免刺激病灶复发。内膜增生史：需确认内膜已逆转，并采用足量孕激素保护。有血栓形成倾向：尽量选择经皮给药途径。胆囊疾病、癫痫、哮喘、偏头痛等：需根据病情权衡利弊，个体化决策。九、随访监测与疗效评估绝经激素治疗并非一劳永逸，而是一个动态管理过程。在启动M