胸膜疾病诊疗中国专家共识（2025版）

胸膜疾病诊疗中国专家共识（2025版）随着呼吸系统疾病谱的变化及诊疗技术的进步，胸膜疾病的诊治策略在近年来迎来了显著更新。为了进一步规范我国胸膜疾病的临床实践，提升诊疗水平，改善患者预后，特制定本共识。本共识基于循证医学证据，结合我国临床实际，旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范且具有可操作性的指导意见。一、流行病学与疾病负担胸膜疾病种类繁多，主要包括气胸、胸腔积液、脓胸、胸膜间皮瘤及其他罕见胸膜病变。其中，胸腔积液是呼吸科最常见的临床问题之一，其病因复杂，涉及恶性肿瘤、感染（结核性及细菌性）、心力衰竭、自身免疫性疾病等多个系统。据统计，在综合性医院呼吸科住院患者中，胸腔积液约占住院病例的15%-20%。我国作为结核病高负担国家，结核性胸腔积液在青壮年胸腔积液病因中仍占据首位。而随着人口老龄化及肿瘤发病率的上升，恶性胸腔积液的发病率亦呈现逐年攀升趋势，此类患者预后较差，生活质量严重受损，给家庭及社会带来了沉重的医疗负担。气胸则是胸膜疾病中另一类常见急症，原发性自发性气胸多见于瘦高体型的年轻男性，而继发性自发性气胸则多发于有基础肺部疾病的老年人群，其复发率和病死率相对较高。近年来，随着介入呼吸病学技术的飞速发展，胸膜疾病的诊疗模式已从传统的经验医学向精准医学、微创医学转变，内科胸腔镜的普及及经皮胸膜活检技术的应用，显著提高了胸膜疾病的诊断阳性率。二、胸膜疾病的影像学评估策略影像学检查是胸膜疾病诊断与评估的基石。合理的影像学检查选择对于明确病因、指导治疗至关重要。（一）胸部X线检查虽然X线检查是初步筛查手段，但其敏感性有限。对于少量的胸腔积液（通常指积液量<200ml），站立位后前位胸片可能仅表现为肋膈角变钝。侧卧位X线片可探测到更少量的液体，但在临床实际操作中，已逐渐被超声检查所替代。对于气胸患者，直立位胸片仍是首选，可见气胸线和无纹理区，但对于局限性气胸或隐蔽性气胸，易发生漏诊。（二）胸部超声检查（POCUS）床旁肺部超声（POCUS）在胸膜疾病评估中的地位日益凸显，已成为临床医师不可或缺的“听诊器”。超声对胸腔积液的敏感性极高，甚至能探测到5-10ml的微量液体。通过超声检查，不仅可以精确测量积液深度、估计算积液量，还能对积液的性质进行初步判断，如区分单纯性积液、复杂性积液（分隔、纤维素沉积）及实变。此外，超声能够实时引导穿刺操作，显著降低脏层胸膜损伤、出血及气胸等并发症的发生率。在气胸诊断中，超声的“肺点”征象具有高度特异性，其诊断速度远优于X线，且无辐射风险，特别适用于重症监护室及急诊科的快速评估。（三）胸部CT检查胸部CT是评估胸膜病变最详细的影像学手段。高分辨率CT（HRCT）能清晰显示胸膜的微小增厚、结节样改变、钙化以及肺实质的伴随病变。对于疑似恶性胸膜间皮瘤的患者，CT扫描有助于评估肿瘤侵袭范围、淋巴结转移情况及是否能手术切除。在鉴别良性或恶性胸腔积液时，CT征象具有一定参考价值。恶性胸膜病变常表现为环状胸膜增厚、结节状不规则增厚、纵隔胸膜受累等；而结核性胸膜炎则多表现为弥漫性增厚，且常伴有钙化或广泛粘连。值得注意的是，CT血管造影（CTA）在排查肺栓塞导致的胸腔积液时具有重要价值。表：主要影像学检查在胸膜疾病中的应用特点对比检查项目适用场景优势局限性胸部X线初步筛查、气胸初步评估操作简便、费用低廉、整体观好敏感性低、辐射量、微量积液难发现胸部超声积液定量定性、引导穿刺、气胸快速排查实时动态、无辐射、床旁可及、便携受气体干扰大、操作者依赖性强、视野受限胸部CT复杂病因诊断、肿瘤分期、肺实质评估分辨率高、解剖结构清晰、显示微小病变费用较高、辐射量大、需转运患者胸部MRI/PET-CT肿瘤良恶性鉴别、分期、疗效评估软组织分辨率佳（MRI）、代谢信息（PET-CT）费用昂贵、检查时间长、普及率低三、胸腔积液的诊断流程胸腔积液的诊断遵循从无创到有创、从常见病到罕见病的逻辑路径。规范的诊断流程是明确病因的关键。（一）临床表现与实验室分析首先通过病史采集（如发热、盗汗、消瘦、呼吸困难、胸痛性质）和体格检查（如气管移位、叩诊浊音、呼吸音减弱）进行初步判断。诊断性胸腔穿刺术是明确积液性质的首要步骤，所有不明原因的胸腔积液均应进行穿刺检查。常规检查包括外观、细胞计数与分类、总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、葡萄糖、pH值等。Light标准是目前区分渗出液与漏出液最常用的标准。若符合以下任一条件即可诊断为渗出液：①胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5；②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔积液LDH大于正常血清值上限的2/3。然而，值得注意的是，部分患者（如心衰患者使用利尿剂后）可能出现“假性渗出液”，此时若积液蛋白介于25-35g/L之间，建议检测血清-胸腔积液白蛋白梯度，若>1.2g/dL则提示漏出液可能性大。（二）生物标志物检测在渗出液的基础上，进一步的生化及免疫学检查有助于缩小诊断范围。1.腺苷脱氨酶（ADA）：是诊断结核性胸腔积液最重要的指标。建议以40-45U/L为临界值，其诊断结核性胸膜炎的敏感性较高（90%以上）。但需注意，ADA在脓胸、类风湿关节炎并发的胸腔积液中也可能升高。2.干扰素-gamma（IFN-γ）：对于结核性胸腔积液的诊断特异性高于ADA，但成本较高，主要作为ADA检测的补充。3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等在恶性胸腔积液中常升高。联合检测多项指标可提高诊断效能，但特异度有限，需结合细胞学或病理学结果。4.C反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）：有助于区分肺炎旁胸腔积液与结核性或恶性积液，PCT显著升高常提示细菌感染。（三）细胞学检查与闭式胸膜活检胸腔积液脱落细胞学检查是确诊恶性胸腔积液的简便方法，但单次检测的阳性率仅为60%左右，连续三次送检可将阳性率提高至80%-90%。对于细胞学检查阴性但临床高度怀疑恶性肿瘤的患者，应进一步进行侵入性检查。盲检（闭式胸膜活检）在既往应用较多，但由于其取样盲目、诊断阳性率较低（尤其是恶性胸膜间皮瘤）且并发症相对较多，目前在医疗条件较好的中心已逐渐被推荐在影像学引导下的活检取代。但对于不具备影像引导条件的单位，仍可作为一种补充手段。四、常见胸膜疾病的规范化治疗（一）恶性胸腔积液（MPE）的管理恶性胸腔积液的治疗目标是缓解呼吸困难、提高生活质量及延长生存期。治疗方案需综合考虑患者的体能状态（PS评分）、原发肿瘤类型、预期寿命及积液复发速度。1.单纯抽液与置管引流：对于预期生存期极短（<1个月）或积液增长缓慢的患者，反复胸腔穿刺抽液可有效缓解症状。但对于生长迅速的复发性积液，建议留置小口径胸腔引流管。2.胸膜固定术：是目前控制MPE复发的最有效方法。在充分引流积液（通常要求引流量<150ml/24h或肺复张良好）后，向胸膜腔内注入硬化剂。滑石粉是公认效果最好的硬化剂，有效率可达80%-90%，推荐使用医用滑石粉浆（通常4-5g），严重不良反应发生率低。其他硬化剂还包括四环素衍生物、博来霉素等，但疗效均不及滑石粉。3.长期留置胸腔导管（IPC）引流：对于肺萎陷（即肺不能复张）或全身状况差、无法耐受胸膜固定术的患者，IPC是首选方案。患者在家可自行间歇引流，能有效缓解呼吸困难，且部分患者在引流后能自发产生胸膜粘连，使积液消失。4.抗肿瘤治疗：针对原发病的全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗）是治本之策。对于化疗敏感的肿瘤（如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌），全身治疗常能有效控制积液。此外，胸腔内局部注射抗肿瘤药物或生物制剂（如IL-2、香菇多糖）也可作为辅助治疗手段。（二）结核性胸腔积液的治疗结核性胸膜炎的治疗原则是正规抗结核治疗及积极引流积液。1.抗结核化疗：遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，标准疗程通常为6-9个月。目前推荐的初治方案多为2HRZE/4HR。2.胸腔积液引流：积极抽液或引流对于防止胸膜粘连肥厚、保护肺功能至关重要。建议在有效抗结核基础上，尽可能将积液引流干净。推荐采用中心静脉导管留置引流，具备操作简便、创伤小、可持续引流的优点。对于大量胸腔积液，首次抽液不宜超过600-800ml，以后每次抽液量不超过1000ml，以防复张性肺水肿。3.糖皮质激素的应用：糖皮质激素能否减轻结核性胸膜炎的胸膜粘连尚存争议。目前多数专家建议，对于积液量多、毒血症状明显者，在有效抗结核治疗前提下，可短期（通常4-6周）酌情使用泼尼松（15-30mg/d），并逐渐减量停药。（三）脓胸与肺炎旁胸腔积液（PPE）的处理根据病情演变，肺炎旁胸腔积液分为单纯性、复杂性和脓胸。治疗核心是抗生素应用与脓液引流。1.抗生素选择：应在细菌培养结果出来前根据流行病学经验性用药，通常需覆盖厌氧菌。待药敏结果回报后进行目标性治疗，疗程通常需延长至2-4周甚至更长。2.引流干预：对于pH<7.20、葡萄糖<60mg/dL或LDH>1000U/L的复杂性胸腔积液或脓胸，必须进行引流。首选超声引导下置管闭式引流。3.纤溶治疗：对于多房分隔、引流不畅的脓胸，胸腔内注射尿激酶或链激酶可溶解纤维分隔，提高引流成功率。近年来，关于组织型纤溶酶原激活剂（tPA）联合脱氧核糖核酸酶（DNase）的治疗方案显示出较好的临床前景。4.外科干预：对于经上述治疗无效、病程迁延进入机化期的慢性脓胸，或伴有支气管胸膜瘘的患者，应及时请胸外科会诊，行电视辅助胸腔镜手术（VATS）或开胸胸膜剥脱术。（四）气胸的治疗决策气胸的治疗需根据气胸类型（原发性/继发性）、积气量、临床症状及复发风险制定个体化方案。1.保守观察：对于无症状或轻微症状的原发性自发性气胸，且积气量少（肺压缩<20%），可采取保守观察，待其自行吸收。吸氧（高浓度）可加速气体的吸收。2.胸腔穿刺抽气：适用于肺压缩>20%且伴有呼吸困难症状的原发性自发性气胸，或作为交通性气胸的临时减压措施。3.胸腔闭式引流：是继发性自发性气胸、张力性气胸、复发性气胸及胸腔穿刺失败者的首选治疗。推荐使用小口径导管，既能有效引流，又能减轻患者疼痛。4.外科手术与介入治疗：对于复发性气胸（通常指同侧复发2次及以上）、持续漏气（引流>7天仍漏气）、双侧气胸或从事高危职业者，建议行外科手术（VATS肺大疱切除+胸膜固定术）。对于不宜或不愿手术的患者，可考虑经支气管镜封堵术或自体血补片治疗。表：不同类型气胸的治疗推荐策略气胸分类肺压缩程度/症状推荐治疗方案备注原发性自发性气胸轻微/小量（<20%）保守观察+吸氧门诊随访，注意气胸扩大中大量（>20%）伴呼吸困难胸腔穿刺抽气抽气后如复张良好可观察复发性/持续漏气/血气胸胸腔闭式引流或外科手术VATS是首选手术方式继发性自发性气胸少量（<20%）无症状考虑保守观察，需密切监测患者基础肺功能差，耐受性低中大量或有症状胸腔闭式引流无论气胸量大小，症状重者首选引流复发/持续漏气外科手术（VATS）早期手术干预可降低死亡率张力性气胸危急重症立即穿刺排气紧急情况不需等待影像学，随后闭式引流五、介入呼吸病学技术在胸膜疾病中的应用随着介入呼吸病学的快速发展，内科胸腔镜已成为诊断疑难胸膜疾病的核心技术。（一）医用内科胸腔镜检查内科胸腔镜可在局麻或镇静下进行，具有视野清晰、创伤小、恢复快的优点。其适应症主要包括：①不明原因胸腔积液，经多次胸穿和闭式活检仍未确诊者；②脓胸的早期引流和清理，尤其是多房分隔的脓胸；③气胸的诊治，寻找肺大疱或破口并进行滑石粉胸膜固定术；④胸膜间皮瘤的病理活检及分期。在胸腔镜下，可直接观察胸膜表面的病变特征，如结节、肿块、充血、粘连等，并可直视下多点活检，显著提高了恶性胸膜疾病和结核性胸膜炎的诊断阳性率（可达90%-95%）。对于顽固性气胸患者，内科胸腔镜下进行肺大疱套扎或喷洒滑石粉固定术，疗效确切。（二）经皮胸膜穿刺活检对于局限性胸膜肿块或增厚，CT引导下经皮切割针活检是获取病理组织的有效手段。特别是针对恶性胸膜间皮瘤，当病变主要位于壁层胸膜且未形成大量积液时，经皮活检往往比盲检更易获得阳性结果。操作时需注意避开大血管，术后需密切监测有无气胸或出血并发症。六、特殊人群与并发症管理（一）老年人及儿童胸膜疾病老年患者常合并多种基础疾病，心肝肾功能储备差，对胸腔穿刺引流操作的耐受性低，且并发症风险（如感染、水电解质紊乱）较高。在治疗上需更加谨慎，强调微创、低频次引流，并加强营养支持及基础病管理。儿童胸膜疾病以感染性（肺炎旁积液、脓胸）和结核性为主，由于胸膜腔较薄，操作需轻柔，且需注意麻醉风险及生长发育的影响。（二）胸膜腔介入操作的并发症防治常见的并发症包括疼痛、出血、感染、复张性肺水肿及脏器损伤。1.复张性肺水肿：是一种虽少见但致命的并发症，常发生于肺长期萎陷后快速大量抽气或引流积液后。预防措施包括控制引流速度和量，一旦患者出现剧烈咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，应立即停止引流，给予吸氧、利尿及强心治疗，必要时进行气管插管机械通气。2.出血：多为壁层胸膜血管损伤所致，少量出血可自行止血，若出现持续性血性引流或血流动力学不稳定，需输血并请外科介入。3.感染：严格无菌操作是预防的关键，对于长期留置导管的患者，应定期换药，并预防性使用抗生素（仅在脓胸等特定指征下）。七、随访与预后管理胸膜疾病的预后与其原发病因密切相关。良性病变如特发性胸膜炎、病毒性胸膜炎预后良好，通常不留后遗症。结核性胸膜炎若治疗不及时不规范，易遗留胸膜肥厚、粘连，甚至限制性通气功能障碍，因此治愈后的肺康复训练尤为重要。恶性胸