胆道结石诊疗中国专家共识（2026版）

胆道结石诊疗中国专家共识（2026版）胆道结石作为胆道系统最常见的疾病之一，其诊疗技术在近年来取得了显著进步。随着影像学诊断设备的更新、内镜与微创手术技术的成熟以及药物研究的深入，传统的诊疗模式正面临着优化与重构的挑战。为了进一步规范我国胆道结石的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，减少医疗资源浪费，由中华医学会外科学分会胆道外科学组牵头，联合中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会等多家学术机构，组织国内众多相关领域的权威专家，在循证医学原则的指导下，结合国内外最新的研究进展和我国的临床实践经验，经过反复讨论与修订，共同制定了本共识。本共识旨在为各级医疗机构医务工作者在胆道结石的诊断、治疗及预防复发等方面提供科学、规范、可操作的指导性建议。流行病学与危险因素方面，胆道结石的发病率受地域、种族、饮食习惯、遗传背景及生活方式等多种因素影响。我国是胆道结石的高发区，近年来随着人口老龄化及饮食结构的西方化，胆囊结石的发病率呈上升趋势，而肝内胆管结石的发病率虽有所下降，但在部分地区及农村人口中仍占有较高比例。胆道结石的形成是一个多因素参与的复杂病理过程，胆汁胆固醇过饱和、胆汁酸池减小、磷脂代谢异常、胆囊排空功能障碍以及胆道感染等是其主要致病机制。此外，代谢综合征（如肥胖、糖尿病、高脂血症）、快速减肥、长期肠外营养、肝硬化、溶血性疾病及某些遗传因素也是胆道结石形成的重要危险因素。对于具有上述危险因素的人群，建议定期进行胆道系统的影像学筛查，以便早期发现和干预。胆道结石的分类主要根据结石所在的解剖部位进行划分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石多为胆固醇性结石或混合性结石；肝外胆管结石可分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，前者多在胆管内形成，成分以胆色素为主，后者多由胆囊结石排入胆管所致；肝内胆管结石多为胆色素性结石，病因复杂，常与胆道感染、胆汁淤积及胆道解剖变异有关。明确结石的分类对于制定合理的诊疗方案至关重要。临床表现方面，胆道结石的临床表现差异较大，从无症状到剧烈腹痛、发热、黄疸甚至休克均可出现。胆囊结石患者常无明显症状，多在体检时偶然发现，称为无症状胆囊结石。当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，可引起典型的胆绞痛，即右上腹阵发性绞痛，常向右肩胛部或背部放射，可伴有恶心、呕吐。若合并感染，可发展为急性胆囊炎，出现持续性右上腹痛、发热、Murphy征阳性。肝外胆管结石患者可因胆道梗阻和感染导致腹痛、寒战高热和黄疸，即Charcot三联征，严重时可出现Reynolds五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克和神经中枢系统受抑表现），提示急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），病情凶险，需紧急处理。肝内胆管结石的临床表现多不典型，可表现为长期反复发作的右上腹隐痛、胀痛，伴有畏寒发热，晚期可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症甚至肝胆管癌。诊断技术方面，超声检查因其无创、便捷、经济且对胆囊结石诊断敏感性高，仍是胆道结石首选的影像学检查方法。对于胆囊结石，超声诊断准确率可达95%以上，可清晰显示结石的大小、数量、位置及胆囊壁的情况。然而，超声检查易受肠道气体干扰，对肝外胆管下段结石的诊断准确性相对较低。对于怀疑肝外胆管结石的患者，磁共振胰胆管成像（MRCP）是目前最佳的无创检查方法，它能清晰显示胆道树的全貌，准确判断结石的位置、大小、数量以及胆道梗阻的程度和部位，诊断准确率与ERCP相当。计算机断层扫描（CT）对于钙化结石显示敏感，尤其在评估肝内胆管结石的分布范围、肝实质的病变情况以及有无并发肝萎缩、癌变等方面具有重要价值，但对胆固醇结石等透光结石的显示能力较差。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）兼具诊断与治疗功能，曾是诊断胆管结石的金标准，但由于其具有侵入性且有一定并发症风险，目前主要用于疑似胆管结石且计划进行内镜治疗的患者。术中胆道造影和术中胆道镜检查可在手术中明确结石是否取净，对于减少术后残余结石具有重要意义。实验室检查方面，肝功能检查（如血清胆红素、碱性磷酸酶ALP、γ-谷氨酰转肽酶GGT等）异常常提示胆道梗阻，血常规白细胞计数升高及中性粒细胞比例升高提示感染，这些对于病情评估和治疗方案的选择均具有参考价值。治疗原则方面，胆道结石的治疗应遵循个体化原则，综合考虑结石的类型、大小、数量、位置、症状的严重程度、有无并发症、患者的全身状况及医院的设备技术条件等因素。治疗目标是取净结石、解除梗阻、通畅引流、消除病灶、预防复发和改善生活质量。对于无症状胆囊结石，一般建议随访观察，无需立即手术，但对于结石直径≥3cm、合并瓷化胆囊、合并糖尿病、合并胆囊息肉≥1cm、有胆囊癌家族史或胆囊萎缩等高危患者，建议行预防性胆囊切除术。对于有症状的胆囊结石，腹腔镜胆囊切除术（LC）是首选的治疗方式，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已成为治疗胆囊结石的金标准。对于不能耐受手术的高危患者，可考虑药物溶石或体外冲击波碎石等替代疗法，但疗效有限且复发率高。肝外胆管结石的治疗策略已从传统的开腹手术转向微创治疗。ERCP下的乳头括约肌切开取石术（EST）或乳头球囊扩张取石术（EPBD）是处理肝外胆管结石的首选微创方法，尤其适用于老年、体弱或伴有严重基础疾病无法耐受手术的患者。对于十二指肠乳头旁憩室、乳头狭窄或既往有胃大部切除毕Ⅱ式吻合术等ERCP操作困难的患者，可考虑腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）。LCBDE包括腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术和腹腔镜下胆总管切开取石术。经胆囊管探查适用于胆总管扩张不明显、结石数量较少且直径较小的患者，具有不放置T管、术后恢复快的优势。胆总管切开取石适用于结石较大、数量较多或伴有胆总管下端狭窄的患者，术后通常需放置T管引流，以保证胆道愈合和便于术后处理残余结石。对于复杂的肝外胆管结石，如结石嵌顿紧密、合并胆管狭窄或需行胆道重建者，开腹胆总管切开取石+T管引流术仍是可靠的选择。在进行胆道探查取石时，常规使用胆道镜检查，可显著降低术后残余结石的发生率。肝内胆管结石的治疗较为复杂，其基本原则是“解除狭窄、取尽结石、切除病灶、通畅引流”。由于肝内胆管结石常伴有胆管狭窄和肝实质的病理改变（如肝纤维化、萎缩、脓肿甚至癌变），单纯取石往往难以达到治愈目的，且术后复发率高。因此，肝切除术是治疗肝内胆管结石最有效的方法，它不仅能清除结石，还能切除病变的胆管和肝实质，消除结石复发和癌变的病理基础。对于局限于肝叶或肝段的结石，应行规则性肝叶或肝段切除术。对于双侧弥漫性肝内胆管结石，可根据结石分布范围、胆管狭窄情况及肝功能状况，选择联合多肝段切除、胆管切开取石+胆管空肠Roux-en-Y吻合术、经皮肝胆道镜取石术（PTCS）或上述方法的联合应用。胆管空肠吻合术旨在重建胆道引流，适用于肝内胆管狭窄无法解除或需行胆道引流的患者，但必须确保吻合口宽敞且无狭窄，同时应取尽上游胆管的结石。术后残余结石是肝内胆管结石治疗中的常见难题，对于术后残留的结石，可通过T管窦道胆道镜取石、PTCS或ERCP等途径进行处理。特殊人群的胆道结石诊疗需格外注意。妊娠期胆道结石的处理较为棘手，对于无症状胆囊结石，建议保守治疗，多数可顺利渡过孕期。对于急性胆囊炎或胆管炎发作的患者，首选抗生素保守治疗，若保守治疗无效或病情危重，则需考虑手术治疗，手术时机宜选择在妊娠中期（孕4-6个月），此时胎儿相对稳定，流产早产风险较低。手术方式首选腹腔镜胆囊切除术，术中操作需轻柔，避免对子宫的刺激。儿童胆道结石相对少见，多与溶血性疾病、胆道畸形及长期肠外营养有关，治疗原则与成人相似，但需充分考虑儿童的生长发育特点，尽可能保留胆囊功能。老年人胆道结石患者常伴有心脑血管疾病、糖尿病等慢性基础疾病，手术耐受性差，并发症发生率和死亡率较高，因此在制定治疗方案时，需全面评估患者的手术风险，尽量选择微创、创伤小、恢复快的治疗方法，如ERCP或LC，并加强围手术期管理。胆道结石的并发症处理是临床工作中的重要环节。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆道结石最严重的并发症，起病急骤，病情进展迅速，死亡率高。治疗的关键在于尽早解除胆道梗阻，通畅引流。在积极抗休克、抗感染治疗的同时，应立即行胆道减压引流，首选ERCP下的鼻胆管引流（ENBD）或内置支架引流（ERBD），对于ERCP失败或不具备ERCP条件的患者，可行PTCD或开腹胆道引流术。急性胆源性胰腺炎通常由胆管结石嵌顿于Vater壶腹部引起，对于轻症胰腺炎，可先行保守治疗，待病情稳定后择期行ERCP或LC治疗；对于重症胆源性胰腺炎或伴有胆道梗阻、胆管炎的患者，应在发病72小时内行急诊ERCP解除胆道梗阻。胆道出血多由结石侵蚀胆管壁血管所致，表现为上消化道出血，诊断主要依靠选择性血管造影，治疗包括血管介入栓塞（如肝动脉栓塞）和手术止血。胆汁性肝硬化是长期胆道梗阻和反复感染的结果，晚期可出现门静脉高压症，治疗难度大，肝移植可能是唯一有效的治疗手段。术后并发症的预防与处理同样不容忽视。腹腔镜胆囊切除术的常见并发症包括胆管损伤、血管损伤、胆漏、出血及切口感染等。胆管损伤是LC最严重的并发症，一旦发生，应根据损伤的类型、程度及发现的时间选择合适的修复方式，包括胆管修补、胆管对端吻合或胆管空肠Roux-en-Y吻合术。ERCP的并发症主要包括胰腺炎、出血、穿孔及感染等。术后胰腺炎多为轻症，经保守治疗可缓解，重症胰腺炎需积极综合治疗。出血和穿孔多与操作技术有关，轻者可保守治疗或内镜下处理，重者需外科手术干预。胆总管探查取石术后的常见并发症包括T管脱落或堵塞、胆漏、残余结石及胆道狭窄等。T管应妥善固定，防止脱落，拔管前需常规行T管造影，确信无结石残留且胆道通畅后方可拔除。对于术后胆漏，若引流通畅，多可自愈，若伴有腹膜炎，需再次手术或行穿刺引流。预防胆道结石复发是一个长期的课题。对于胆囊结石患者，胆囊切除术是预防结石复发的最有效方法。对于接受保胆取石手术或胆管取石手术的患者，术后应采取综合措施预防复发。饮食调节是基础，建议规律饮食，按时进餐，尤其是早餐，避免长时间空腹，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加膳食纤维和维生素C的摄入。控制体重和适度运动有助于改善胆汁成分和胆囊功能。对于高危人群，如患有胆汁淤积性疾病、肝硬化或有胆结石家族史者，可考虑使用熊去氧胆酸（UDCA）进行药物预防，UDCA可增加胆汁酸池，降低胆汁中胆固醇的饱和度，从而抑制结石形成。此外，积极治疗胆道感染、解除胆道梗阻对于预防胆色素结石的复发尤为重要。术后定期随访是必要的，通过超声、肝功能等检查监测结石复发情况，做到早发现、早处理。以下是不同影像学检查在胆道结石诊断中的效能比较：检查方法适用范围优势劣势诊断准确率超声检查(US)胆囊结石筛查，初步诊断无创、便捷、经济、可重复性好易受肠道气体干扰，对肝外胆管下段结石显示差，操作者依赖性强胆囊结石：>95%；肝外胆管结石：50%-80%磁共振胰胆管成像(MRCP)胆管结石的定位与定性诊断无创、无需造影剂、胆道树显示清晰价格较高，对微小结石显示可能不如CT，体内有金属植入物者禁忌肝外胆管结石：90%-98%；肝内胆管结石：85%-95%计算机断层扫描(CT)怀疑胆管结石合并胆管扩张、肝内胆管结石、评估并发症对钙化结石敏感，显示肝实质病变好，扫描速度快辐射剂量，对胆固醇等透光结石不敏感，多平面重组图像质量不及MRCP胆管结石：约80%-90%（钙化结石高）内镜逆行胰胆管造影(ERCP)疑似胆管结石且需内镜治疗者诊断与治疗同步进行，可直接观察乳头侵入性检查，有诱发胰腺炎、出血、穿孔等风险，技术要求高胆管结石：>95%以下是不同手术方式在肝外胆管结石治疗中的对比：手术方式适应症优势劣势残余结石率ERCP/EST胆总管结石，尤其适用于老年、高危患者，胆囊切除术后胆总管结石微创、无需麻醉（清醒镇静）、恢复快、住院时间短有诱发胰腺炎、出血、穿孔风险，可能破坏Oddi括约肌功能<10%腹腔镜胆总管探查（经胆囊管）胆总管结石直径较小、数量较少、胆总管扩张不明显保留Oddi括约肌功能，无需放置T管，术后恢复快操作难度大，受胆囊管解剖条件限制，取石范围有限<5%腹腔镜胆总管探查（胆总管切开）胆总管结石较大、数量较多、或合并胆管狭窄取石范围广，可联合胆道镜，适应症相对较宽需放置T管，带管时间长，有T管相关并发症5%-10%开腹胆总管切开取石+T管引流复杂胆管结石、合并其他需开腹手术的疾病、微创手术失败手术视野清晰，操作直接，适应症最广创伤大、恢复慢、切口疼痛明显、住院时间长5%-10%肝内胆管结石不同手术方式的疗效评估：手术方式适用范围结石清除率优点缺点复发率规则性肝叶/段切除术结石局限于某一肝叶或肝段，伴肝萎缩、纤维化或怀疑癌变高（80%-90%以上）去除病灶和结石，疗效确切，复发率低创伤较大，剩余肝功能需足够评估10%-20%胆管切开取石+胆管空肠Roux-en-Y吻合术弥漫性肝内胆管结石，伴胆管狭窄，无法行肝切除中等（60%-70%）解除胆管狭窄，建立通畅胆汁引流手术复杂，改变了胆道生理，反流性胆管炎风险30%-50%胆管切开取石+T管引流术结石相对简单，胆管无狭窄，作为姑息性或过渡性治疗中等（50%-60%）操作相对简单术后残余结石率高，常需二期处理高经皮肝胆道镜取石术(PTCS)术后残余结